黃強(qiáng) 王文銳 談健飛 陳康 葉淑菁 錢婷嫻 李先東 徐文浩 張宇嵐

2型糖尿病高危腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者中醫(yī)體質(zhì)學(xué)特征分析

黃強(qiáng)1王文銳2談健飛1陳康1葉淑菁1錢婷嫻1李先東1徐文浩1張宇嵐1

2型糖尿病；高危卒中；中醫(yī)體質(zhì)

腦卒中是2型糖尿?。═2DM）患者主要腦血管病并發(fā)癥，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復(fù)發(fā)率特征[1]。筆者在前期探討本地區(qū)T2DM不同腦卒中風(fēng)險(xiǎn)患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布規(guī)律的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)糖尿病高危腦卒中患者臨床生理病理及多重危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步分析了該類群體不同體質(zhì)類型間臨床生理病理及多重危險(xiǎn)因素的差異性，茲將調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)本課題采取整群抽樣的方法從嘉善縣9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再從中隨機(jī)抽取3所行政村，收集被抽取行政村登記在浙江省慢性病監(jiān)測信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的嘉善籍T2DM患者為調(diào)查對(duì)象，且要求年齡≥54歲。我們以調(diào)查結(jié)果達(dá)到95.45%的概率保證程度（即t=2），允許誤差范圍為Δ=10，總體標(biāo)準(zhǔn)差為100，依據(jù)樣本含量估算公式N=（t×σ/Δ）2抽取400個(gè)以上樣本進(jìn)行觀察。本課題獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)年齡＜54歲；1型糖尿??；糖尿病急性并發(fā)癥；既往有腦卒中史；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；惡性腫瘤；資料不完整者；未獲得知情同意者。

1.3 方法

1.3.1 調(diào)查內(nèi)容記錄性別、年齡、民族、職業(yè)、文化程度、飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、糖尿病史（病程、服藥情況）、高血壓史（病程、服藥史）、心房顫動(dòng)史、心臟病史、腦卒中史、外周血管疾病史、最近3周有無急性感染史、心肝腎等主要臟器疾病史、過敏史、腫瘤和遺傳性病史。吸煙：既往每日吸煙＞1支特征且時(shí)間持續(xù)1年者；飲酒：每天平均飲酒3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯（1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)杯相當(dāng)于12g酒精，約合360g啤酒，或250g黃酒，或100g葡萄酒，或30g白酒）；體育鍛煉：每周鍛煉至少3次，每次持續(xù)30min及以上，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度達(dá)到中等及以上且持續(xù)半年以上[2]。

1.3.2 臨床檢測項(xiàng)目（1）體格檢查資料，如身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、收縮壓（SBP）、舒張壓(DBP)、計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和腰臀比（WHR）；（2）采用貝克曼DXC800生化儀檢測空腹葡萄糖（FPG）、血尿酸（SUA）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）以及肝腎功能等；（3）超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）采用乳膠凝集比濁法測定；同型半胱氨酸（Hcy）采用酶法測定；糖化血紅蛋白（HbA1c）采用高壓液相色譜法測定；（4）心電圖檢查：美國GE MAC800心電圖機(jī)檢查常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；（5）頸動(dòng)脈超聲檢查：采用阿洛卡便攜式SSC-290彩色超聲儀測定左三個(gè)部位（頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始部）共3處的平均值，頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度（CIMT）≥1.0mm為內(nèi)膜增厚，≥1.2mm為斑塊形成。

1.3.3 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法采用改良的弗明漢卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（framingham stroke risk profile，F(xiàn)SRP）[3]，風(fēng)險(xiǎn)概率＜10%為非高危，≥10%為高危。

1.3.4 中醫(yī)體質(zhì)類型判定采用體質(zhì)調(diào)查問卷表，參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[4]。問卷填寫是在經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的中醫(yī)師協(xié)助下，由調(diào)查員逐條詢問填寫。

1.3.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)分析在SPSS17.0軟件包中進(jìn)行。計(jì)數(shù)資料以具體數(shù)值或百分比表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換表示。計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料間比較采用單因素方差分析，以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本課題共獲得有效資料630份。按照FSRP評(píng)分得到高危組444例，非高危組186例。

2.1 T2DM患者不同卒中風(fēng)險(xiǎn)患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布情況T2DM高危卒中組前五位體質(zhì)類型依次是氣虛質(zhì)＞陰虛質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞陽虛質(zhì)＞血瘀質(zhì)；非高危卒中組前五位體質(zhì)類型依次是氣虛質(zhì)＞陰虛質(zhì)＞陽虛質(zhì)＞痰濕質(zhì)＞平和質(zhì)。T2DM高危卒中組的氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)出現(xiàn)頻率高于非高危組（P＜0.05），非高危組的平和質(zhì)出現(xiàn)頻率高于卒中高危組（P＜0.05），見表1。

2.2 T2DM高危卒中組體質(zhì)類型分布情況444例高危T2DM中男性234例，平均年齡（68.27±7.09）歲；女性210例，平均年齡（71.04±6.70）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.21）；平均HbA1c（7.38±1.65）%，服降糖藥400例（90.10%）；其中伴高血壓病372例（83.78%）。主要高頻體質(zhì)依次是：氣虛質(zhì)，陰虛質(zhì)，氣陰兩虛質(zhì)，氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)，氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)。

2.3 T2DM高危卒中組主要高頻體質(zhì)類型一般資料比較氣陰兩虛質(zhì)、氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)和氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)三組的女性比高于氣虛質(zhì)組（P＜0.05）；氣虛質(zhì)、氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)和氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)三組的年齡高于陰虛質(zhì)組（P＜0.01）；氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)的卒中概率高于其余四組，見表2。

2.4 T2DM高危卒中組主要高頻體質(zhì)類型生活習(xí)慣比較氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)的吸煙率高于氣虛質(zhì)組、氣陰兩虛質(zhì)組（P＜0.05）；飲酒率、體力鍛煉各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 主要高頻體質(zhì)各類型生活習(xí)慣比較[例（%）]

2.5 T2DM高危卒中組主要高頻體質(zhì)BMI和TC、TG比較氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)、氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)的TC、TG高于其他三組（P均＜0.05）；BMI、WHR各組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表1 630例T2DM患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布

表2 主要高頻體質(zhì)各類型一般資料比較（）

表2 主要高頻體質(zhì)各類型一般資料比較（）

注：與陰虛質(zhì)比較，*P＜0.01；與氣虛質(zhì)比較，△P＜0.05；與氣陰兩虛質(zhì)比較，▲▲P＜0.01；與氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)比較，#P＜0.01

體質(zhì)類型陰虛質(zhì)氣虛質(zhì)氣陰兩虛質(zhì)氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)例數(shù)26 50 74 38 40男/女14/12 24/36 34/40△24/14△24/16△年齡（歲）66.69±8.41 70.12±6.98* 69.16±7.27 72.37±6.90*▲▲73.60±5.15*△▲▲病程（年）6.62±5.94 6.20±4.63 6.03±4.81 5.97±3.67 6.26±4.40卒中概率（%）18.23±8.62 18.44±7.34 18.94±11.56 23.05±15.76 29.25±16.72*△▲▲#

表4 主要高頻體質(zhì)各類型體質(zhì)指數(shù)和血脂比較（）

表4 主要高頻體質(zhì)各類型體質(zhì)指數(shù)和血脂比較（）

注：與陰虛質(zhì)比較，*P＜0.05；與氣虛質(zhì)比較，△P＜0.05；與氣陰兩虛質(zhì)比較，▲P＜0.05

TG（mmol/L）1.62±0.85 1.81±0.78 2.00±0.90 2.44±0.98*△▲2.51±0.87*△▲體質(zhì)類型陰虛質(zhì)氣虛質(zhì)氣陰兩虛質(zhì)氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)例數(shù)26 50 74 38 40 BMI（kg/m2）24.80±2.66 24.55±2.91 24.42±3.45 25.30±2.48 24.70±2.46 WHR（%）0.90±0.05 0.90±0.07 0.90±0.05 0.91±0.07 0.89±0.05 TC（mmol/L）5.27±1.07 5.30±1.03 5.62±1.10 6.32±1.14*△▲6.29±1.17*△▲

表5 主要高頻體質(zhì)各類型SBP、DBP、SUA、HbA1c比較（）

表5 主要高頻體質(zhì)各類型SBP、DBP、SUA、HbA1c比較（）

注：與陰虛質(zhì)比較，*P＜0.05；與氣虛質(zhì)比較，△P＜0.05；與氣陰兩虛質(zhì)比較，▲P＜0.05；SUA：血尿酸；HbA1c：糖化血紅蛋白。

HbA1c（%）7.14±1.35 7.31±1.47 7.16±1.44 7.90±2.03▲7.50±1.91體質(zhì)類型陰虛質(zhì)氣虛質(zhì)氣陰兩虛質(zhì)氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)例數(shù)26 50 74 38 40 SBP（mmHg）146.23±15.69 145.92±17.85 143.40±15.59 141.74±13.30 145.45±20.87 DBP（mmHg）84.54±13.29 86.36±11.05 88.95±9.54 84.95±7.81 84.20±11.80▲SUA（umol/L）281.15±94.5 266.72±78.81 307.0±71.05△331.84±88.90*△345.40±81.84*△▲

表6 主要高頻體質(zhì)類型hs-CRP、Hcy、CIMT、頸動(dòng)脈斑塊比較（）

表6 主要高頻體質(zhì)類型hs-CRP、Hcy、CIMT、頸動(dòng)脈斑塊比較（）

注：與陰虛質(zhì)比較，*P＜0.01；與氣虛質(zhì)比較，△△P＜0.01；與氣陰兩虛質(zhì)比較，▲▲P＜0.01；與氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)組比較，#P＜0.01；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；Hcy：同型半胱氨酸；CIMT：頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度

頸動(dòng)脈斑塊[例（%）] 10（38.46）22（44.0）26（35.14）34（89.47）*△▲40（100.0）*△▲體質(zhì)類型陰虛質(zhì)氣虛質(zhì)氣陰兩虛質(zhì)氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)例數(shù)26 50 74 38 40 hs-CRP（mg/L）1.24±0.87 0.91±0.82 1.05±0.88 1.66±0.71*△▲1.10±0.79#Hcy（μmol/L）14.45±3.99 14.33±5.91 14.78±6.96 20.48±9.34*△▲17.07±8.18#CIMT（mm）1.08±0.15 1.10±0.16 1.10±0.14 1.27±0.10*△▲1.40±0.16*△▲#

2.6 T2DM高危卒中組主要高頻體質(zhì)類型SBP、DBP、SUA、HbA1c的比較氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)，氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)兩組的SUA高于陰虛質(zhì)組（P＜0.05）；氣陰兩虛質(zhì)、氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)、氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)三組的SUA高于氣虛質(zhì)組（P＜0.05）；氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)的SUA高于氣陰兩虛質(zhì)（P＜0.05）；氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)的HbA1c高于其他四組（P＜0.05），見表5。

2.7 T2DM高危卒中組主要高頻體質(zhì)類型hs-CRP、Hcy、CIMT、頸動(dòng)脈斑塊比較氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)的hs-CRP、Hcy均高于其他四組（P＜0.01）；氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)、氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)兩組的CIMT、頸動(dòng)脈斑塊均高于其他三組（P＜0.01）；氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)組的CIMT高于氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)組（P＜0.01），見表6。

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌和/或作用缺陷引起的以血糖升高為特征的代謝病。其患者早期即存在微血管病變，進(jìn)而引起大血管病如心腦血管疾病[5]。宋瑩瑩等[6]研究認(rèn)為氣血不足及其引發(fā)的絡(luò)脈病變是糖尿病血管并發(fā)癥的基本病機(jī)，血瘀絡(luò)阻又是其病機(jī)的核心環(huán)節(jié)。本調(diào)查通過以中醫(yī)體質(zhì)分類為基礎(chǔ)，借助成熟的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行分組觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同卒中風(fēng)險(xiǎn)患者中平和質(zhì)46例（7.30%），偏頗體質(zhì)584例（92.70%），單一偏頗體質(zhì)頻率前6位依次為氣虛質(zhì)80例（12.70%）、陰虛質(zhì)52例（8.25%）、陽虛質(zhì)32例（5.08%）、痰濕質(zhì)32例（5.08%）、濕熱質(zhì)10例（1.59%）、血瘀質(zhì)8例（1.27%）；更多偏頗體質(zhì)以兼夾形式存在。T2DM高危腦卒中患者體質(zhì)類型：氣陰兩虛質(zhì)（74例）＞氣虛質(zhì)（50例）＞氣陰兩虛兼血瘀（40例）＞氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)（38例）＞陰虛質(zhì)（26例）與非高危組患者體質(zhì)類型相比高危卒中組的氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、血瘀質(zhì)頻率高于非高危組（P＜0.05），非高危組的平和質(zhì)出現(xiàn)頻率高于卒中高危組（P＜0.05）。符合臨床消渴病早期陰虛為本，由于臨床失治誤治，體質(zhì)漸虧，陰損及陽，導(dǎo)致氣陰兩虛及濕痰瘀血夾雜的發(fā)展規(guī)律。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)組吸煙率較其余四組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。清代顧松園認(rèn)為“煙為辛熱之魁”，“肺為嬌臟”，香煙乃熱毒燥邪，煙毒辛香走竄，苦溫燥烈，耗氣傷陰。毒濁之氣由口鼻而入，吸而犯肺，煙毒之氣直接入血，肺燥津傷，長期吸煙，熱灼津液，陰液內(nèi)耗，致肺陰不足，氣隨陰虧，加之煙毒之氣內(nèi)蘊(yùn)，羈留肺竅，阻塞氣道，而致瘀血凝結(jié)。研究表明，吸煙促發(fā)心腦血管疾病的發(fā)病機(jī)理為吸煙使血管內(nèi)皮功能紊亂，血栓生成增加。本調(diào)查結(jié)果提示吸煙可能是T2DM高危腦卒中患者的一個(gè)高危因素。

氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)組血Hcy明顯高于其他組（P＜0.01）。研究[7]表明Hcy為心腦血管疾病新的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其誘導(dǎo)的血管病變與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓和冠心病密切相關(guān)。其誘導(dǎo)機(jī)制主要包括：首先，Hcy過度增強(qiáng)了內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)的氧化應(yīng)激，抑制血管內(nèi)主要抗氧化酶谷胱甘肽過氧化酶-1的轉(zhuǎn)錄、增強(qiáng)一氧化氮合酶的表達(dá)等使內(nèi)皮細(xì)胞的氧化還原平衡被破壞。其次，Hcy使血小板存活時(shí)間縮短.黏附性和聚集性增加，改變凝血與抗凝之間平衡，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展，使血管傾向于形成血栓前狀態(tài)。最新研究[8]發(fā)現(xiàn)，Hcy能與Annexia-2的半胱氨酸殘基端結(jié)合，使Annexia-2活性下降，而Annexia-2是催化組織型血漿原活化物的內(nèi)皮受體，結(jié)果導(dǎo)致纖維沉積和血漿原活化物活性下降。此外，尚有研究[9]表明高水平Hcy能誘導(dǎo)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和非折疊蛋白反應(yīng)，而后兩者會(huì)誘導(dǎo)脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥及細(xì)胞凋亡等，進(jìn)而推動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化過程。中醫(yī)認(rèn)為，高Hcy的病機(jī)主要為臟腑功能失調(diào)、氣血循行不暢、津液運(yùn)化障礙,導(dǎo)致痰濁內(nèi)停，并進(jìn)而可致瘀血阻滯?！端貑枴ねㄔu(píng)虛實(shí)論》謂：“……仆擊，偏枯……肥貴人則高粱之疾也”。正如章楠在《醫(yī)門棒喝》所述“如體豐色白……每生痰涎，或未到中年，而得中風(fēng)之病”。大魚大肉和肥甘厚味可導(dǎo)致對(duì)葉酸、維生素B6、維生素B12的相對(duì)攝入不足。如飲食偏嗜過多攝入高動(dòng)物蛋白飲食,由于其甲硫氨酸含量較高故而可引起Hcy水平升高，而經(jīng)常攝入低蛋白飲食以及富含膳食纖維的水果蔬菜,則可顯著降低高血清Hcy水平[10]。綜上所述，痰濕體質(zhì)易發(fā)腦卒中其西醫(yī)發(fā)病機(jī)理與該組患者同型半胱氨酸高有主要關(guān)系。

氣陰兩虛兼痰濕質(zhì)組和氣陰兩虛兼血瘀質(zhì)組的TC、TG、CIMT、頸動(dòng)脈斑塊均高于其他各組。CIMT增厚常被認(rèn)為是動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志，而頸動(dòng)脈斑塊對(duì)心腦血管疾病有獨(dú)立預(yù)測價(jià)值[11]。目前認(rèn)為脂代謝紊亂是動(dòng)脈粥樣硬化主要危險(xiǎn)因素[12]。2型糖尿病患者存在不同程度的血糖升高和脂代謝紊亂，主要表現(xiàn)為TG、LDL水平增高，而HDL水平降低，進(jìn)而引起高脂血癥，發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化等腦血管疾病[13]。本組患者均年過半百，陰氣自半，肝腎陰虛，灼津?yàn)樘?，或氣滯不行、氣不化津、清從濁化，變生痰濁，痰濁壅塞脈道而生膏脂，膏脂輸布轉(zhuǎn)化失常聚而化濁，形成高脂血癥，久之成動(dòng)脈粥樣硬化，頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是導(dǎo)致卒中發(fā)生的主要原因。從中醫(yī)理論來看，此為體內(nèi)有瘀滯的表現(xiàn)，而痰濕質(zhì)及血瘀質(zhì)患者其體內(nèi)有血液運(yùn)行不暢的潛在傾向或瘀血內(nèi)阻、痰濕內(nèi)阻的病理基礎(chǔ)。故此而以上兩組患者更易出現(xiàn)CIMT改變及頸動(dòng)脈斑塊的形成。

隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說的不斷發(fā)展，以及對(duì)T2DM高危腦卒中患者體質(zhì)的深入研究，了解T2DM高危腦卒中患者主要病理體質(zhì)類型為多虛、多痰、多瘀后，就可以對(duì)這類高?；颊哌M(jìn)行干預(yù)，調(diào)整其體質(zhì)，改善體質(zhì)狀況，從而降低發(fā)病率，提高人們的健康水平，達(dá)到“治未病”的最高境界。

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（收稿：2017-02-05 修回：2017-03-20）

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浙江中醫(yī)藥科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2015ZB117）；浙江省嘉善縣科技項(xiàng)目（No.2015A35）

1浙江省嘉善縣中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科（嘉善314100）；2浙江省平湖市中醫(yī)院內(nèi)分泌科（平湖314200）

王文銳，Tel：13750767081；E-mail：13750767081@163.com