陸林飛+遠方

摘要：腎性水腫是腎內(nèi)科的常見病，多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作，屬于中醫(yī)“水腫”病范疇。其病機關(guān)鍵為肺失通調(diào)、脾失轉(zhuǎn)輸、腎失開闔、三焦氣化不利，肺脾腎分屬上中下三焦。從三焦辨證的角度探析遠方教授對于腎性水腫的治療經(jīng)驗，為腎性水腫的中醫(yī)辨證治療提供新的思路。

關(guān)鍵詞：腎性水腫；三焦辨證；中醫(yī)藥治療

中圖分類號：R256.51文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0003-03

腎性水腫是由于各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病導(dǎo)致體內(nèi)水鈉潴留，引起頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫的病證[1]，常分為腎炎性水腫和腎病性水腫，歸屬于“腎風(fēng)”“水氣病”“腎水”等范疇。臨床西藥治療有一定療效，但副作用較大，而中醫(yī)藥治療凸顯優(yōu)勢，因此利用中醫(yī)理論辨證施治顯得尤為重要。目前對于腎性水腫病機的認(rèn)識主要有肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開闔，三焦氣化不利，肺脾腎分屬上中下三焦，又“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。故從三焦辨證治療腎性水腫可取得滿意療效。

三焦辨證體系是清代吳塘依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于三焦所屬部位的概念，將外感病的證候歸納為上、中、下三焦病證，用以闡述三焦所屬臟腑在溫?zé)岵∵^程中的病理變化、證候表現(xiàn)及其傳變規(guī)律。不少醫(yī)家認(rèn)為，三焦辨證不但適用于外感熱病，亦可廣泛應(yīng)用于內(nèi)傷雜病的辨證施治[2]。對于腎性水腫，遠師認(rèn)為風(fēng)寒濕熱是致病之標(biāo)，肺脾腎失調(diào)是致病之本，瘀血是致病之關(guān)鍵[3]，風(fēng)寒之邪常侵襲上焦肺衛(wèi)，濕熱易蘊結(jié)中焦脾胃，肝腎屬下焦，肝藏血，腎藏精，精血互生，血不利則為水、孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血，二者互為加重。本文從三焦辨證角度探析遠方教授對于腎性水腫的治療經(jīng)驗，以期對臨床辨證治療腎性水腫有所裨益。

1上焦辨證

上焦者……在胃上口，主納而不出。包括肺、心包等。上焦如霧，治上焦如羽，非輕不舉，多采取輕輕上浮之品解表驅(qū)邪。腎性水腫初期，多為外感引發(fā)，如急性腎小球腎炎或慢性腎小球腎炎、腎病平穩(wěn)期患者，免疫功能紊亂，突然感受外邪，病位多在肺衛(wèi)，風(fēng)寒襲表，侵襲肺衛(wèi)，肺失通調(diào)，水道不通，以致風(fēng)遏水阻，風(fēng)水相搏，泛溢肌膚，發(fā)為水腫，常以越婢加術(shù)湯加減。若風(fēng)邪偏勝，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，見顏面浮腫、惡風(fēng)、自汗等，治以玉屏風(fēng)散合桂枝湯益氣固衛(wèi)；若表寒偏勝，寒為陰邪，易傷陽氣，氣不化水，見下肢浮腫、無汗、發(fā)熱等，治以荊防敗毒散加蘇葉、桔梗等解表散寒；或宿有飲邪，復(fù)感寒邪，外寒引動內(nèi)飲見肢體浮腫且沉重，惡寒、無汗、咳喘等，治以小青龍湯溫肺化飲；若表邪日久不解，入里化熱，邪熱壅肺，見發(fā)熱、口渴、咳嗽、小便短黃，大便秘結(jié)等，治以麻杏石甘湯清熱宣肺；若肺熱日久，化火灼傷肺陰，見咽啞、咽痛，尿少黃赤等，治以麻黃連翹赤小豆湯宣肺解毒加金銀花、連翹、蘆根清熱利咽?！秱摗吩唬骸吧辖沟猛?，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！鄙辖狗螢樗显?，與大腸為表里，若上焦不宣則下焦大腸濟泌失職，膀胱氣化不行[4]，二便不利，水液排泄不暢，泛溢肌膚，而成浮腫，可見上焦氣機得以宣通，是體內(nèi)水液正常輸布代謝的先決條件，故治療腎性水腫，有表解表，無表也應(yīng)注重宣肅肺氣，上竅得通，下竅必利。“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保涡l(wèi)之病逆?zhèn)鲃t為心包受邪，正如腎性水腫出現(xiàn)水飲犯肺凌心，見心悸氣短、喘咳不能平臥，合并胸腹水、心包積液等嚴(yán)重情況時，治以四逆加人參湯溫陽化氣治其本，合葶藶大棗瀉肺湯加桑白皮瀉肺利水治其標(biāo)，平穩(wěn)時可用苓桂術(shù)甘湯扶心陽，助水行。

2中焦辨證

中焦者……不上不下主腐熟水谷。含脾胃大腸等。中焦如漚，治中焦如衡，非平不安，多采取調(diào)整氣機升降平衡的藥物。脾胃為后天之本，氣血生化之源，氣機升降之樞紐，氣血水谷之化生輸布均離不開脾之運化、升清，胃之降濁等。腎性水腫中期，水濕之邪常侵襲中焦，宜健脾為主。清代李用粹《證治匯補·水腫》提到“宜調(diào)中健脾，脾氣實，自能升降運行，則水濕自除，此治其本也。”[5]若脾氣虛衰，見倦怠乏力氣短、不思飲食、脘腹脹滿等，治以香砂六君子湯加佛手、枳殼等健脾益氣，理氣化濕。使氣行水行，如張景岳說：“凡治腫者必先治水，治水者必先治氣。”若脾陽不振，見乏力、納呆、脘腹脹悶、大便溏或無力、舌淡苔膩，治以實脾飲健脾溫陽，利水除濕；若水濕日久化熱呈寒熱錯雜之象，見惡心（呃逆、嘔吐）、痞滿、舌苔膩微黃等，治以半夏瀉心湯補虛瀉實，辛開苦降；若脾不升清，胃不降濁，腸道燥熱內(nèi)結(jié)呈陽明腑實證，見小便色黃量少、大便干結(jié)、舌苔黃燥等治以大承氣湯導(dǎo)水濕之邪從腸道而出，瀉后多數(shù)能使尿量增多；若服激素后出現(xiàn)滿月臉、水牛背、皮膚痤瘡、精神亢奮者，多為濕熱彌漫三焦者，治以三仁湯清利濕熱，宣暢氣機。

3下焦辨證

下焦者……主分別清濁，主出而不主納，以傳導(dǎo)也。含肝腎膀胱等。下焦如瀆，治下焦如權(quán)，非重不沉，多采取氣味均厚的沉降之品或補或瀉。腎性水腫后期，病程日久，虛實夾雜，見小便短少、口渴、心煩、舌紅、脈細數(shù)等陰虛水熱互結(jié)證時，治以豬苓湯滋陰清熱利水；《素問·湯液醪醴論》云：“其有不從毫毛而生，五藏陽以竭也，津液充郭，其魄獨居?！比裟I陽虛衰，開闔失司，見尿中泡沫多、畏寒肢冷、腰痛腳軟、舌淡胖脈細弱，治以濟生腎氣丸酌加狗脊、續(xù)斷、杜仲等溫腎陽補腎強腰；見小便不利（尿少或夜尿頻多）、渴欲飲水、舌苔白等膀胱氣化不利證時予五苓散溫陽化氣；兼有脾陽不足時，配以理中湯溫運脾陽；肝主疏泄，喜調(diào)達、惡抑郁，若腎性水腫反復(fù)發(fā)作、加之生活節(jié)奏快、工作壓力大等表現(xiàn)為郁悶、善太息、脅肋不適等肝氣郁結(jié)證時治以逍遙散或柴胡疏肝散理氣疏肝解郁；見情緒不暢，急躁、易怒、頭暈、耳鳴、耳聾、血壓偏高等肝陽上亢證時治以天麻鉤藤飲加龍膽草、梔子、夏枯草等清肝膽之實火。

4瘀血證

氣血水是構(gòu)成人體生命和維持人體生命活動的最基本的物質(zhì)，三者氣化相因，且互相滲灌，因此，病理聯(lián)系也極為密切。血可病水，水亦可病血，瘀血是水腫發(fā)生的關(guān)鍵因素，水腫亦可加重血瘀的程度。瘀血證的誘發(fā)因素多為氣虛、血虛、陰虛、陽虛寒凝、痰凝、濕熱、氣滯等，而這些因素均可以因上中下三焦氣化疏泄功能的異常而引發(fā)，故腎性水腫出現(xiàn)瘀血證需調(diào)暢三焦。在一般腎炎性水腫中，瘀血現(xiàn)象表現(xiàn)比較隱匿，若腎性水腫兼腰部刺痛、血尿、皮膚瘀斑或肌膚甲錯、唇舌紫暗、舌體有瘀斑或舌下靜脈曲張時均應(yīng)考慮瘀血證的形成，在腎病性水腫、膜性腎病伴靜脈血栓以及紫癜性腎炎時瘀血證的表現(xiàn)比較典型[6]。治腎性水腫瘀血證，除辨證治療寒、熱、虛、滯等致瘀因素外，針對瘀血本身用藥，應(yīng)分活血、逐瘀、消瘀3個層次，并按不同層次選用不同的活血化瘀藥[7]。遠師針對血瘀之象較輕時，常以血府逐瘀湯加三七、丹參、雞血藤、澤蘭等活血利水。對于瘀象較重時，常用地龍、水蛭、僵蠶等蟲類藥祛風(fēng)通絡(luò)，活血化瘀。瘀象更重時，酌情予莪術(shù)、穿山甲、王不留行等逐瘀消癥散結(jié)?，F(xiàn)代研究證明，活血化瘀藥可以改善局部微循環(huán)，起到抑制血小板聚集的作用，同時可以促進纖維蛋白的溶解，增強吞噬細胞功能，具有免疫調(diào)節(jié)，最終能夠減輕腎間質(zhì)纖維化。[8]endprint

5驗案舉隅

王某，男53歲，2015年4月24日初診，雙下肢浮腫反復(fù)發(fā)作3年，曾在西醫(yī)院確診“腎病綜合征”，建議腎活檢及激素治療，患者拒絕。既往高血壓病史10余年。3天前因著涼后雙下肢浮腫加重，按之凹陷不起，神疲惡寒，發(fā)熱無汗，咳嗽無痰，納呆口渴，心煩，易怒，小便短少、色黃，大便干，舌質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈弦細。辨證：證屬病久不愈，肝氣內(nèi)郁，驟感寒邪，閉郁肺氣，氣滯水停，寒熱錯雜之陰水。病在上焦肺衛(wèi)，治以解表宣肺利水。處方：麻黃6 g，桂枝10 g，石膏20 g，白術(shù)15 g，甘草6 g，荊芥15 g，防風(fēng)15 g，杏仁10 g，蟬蛻10 g。5劑水煎服日一劑。5天后復(fù)診患者熱退汗出，咳嗽有黃痰，余癥略有減輕。證屬余寒入里化熱，病在上中二焦，治以辛開苦降，調(diào)暢氣機。處方：清半夏10 g，干姜10 g，柴胡10 g，黃芩5 g，桔梗10 g，枳殼15 g，桑白皮15 g。7劑。三診患者藥后咳止腫輕，仍有心煩、口干、小便少、大便干。證屬陰虛水熱互結(jié)，病在中下二焦，治以滋陰利水，疏肝解郁。處方：豬苓10 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，阿膠10 g（單包烊化），女貞子15 g，旱蓮草15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡10 g，川芎15 g，酒大黃5 g。15劑后患者二便通暢，浮腫緩解。后隨證加減，隨訪至今，病情未復(fù)發(fā)。

6斡旋三焦

正如吳氏所說：“上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也。中焦病不治，則傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！痹谀I臟病發(fā)生、發(fā)展過程中，常有上焦證未解而又見中焦證者，中焦證未罷而又見下焦證者，故上焦、中焦、下焦病變不能截然劃分[9]。陽水易消，陰水難治，遠師認(rèn)為素體勞累過度或脾腎不足而由外感引起的腎性水腫，急性期當(dāng)先解表宣肺利水治其上焦，緩解期健脾補腎調(diào)中下二焦益其元氣，減少發(fā)作次數(shù)；腎性水腫中后期，常涉及上中下三焦的病變，且多兼瘀血，當(dāng)補泄兼施，理氣活血，三焦兼顧。三焦辨證繼承了六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證的主要方法，又有其特點，靈活掌握其要點對于腎性水腫的治療可執(zhí)簡馭繁，取得良好的療效。其次要注重飲食，腎性水腫治療必須限制鈉鹽的攝入。因鹽入腎，其性濡潤，可致水濕內(nèi)生而影響中下焦運化輸布，所以凡治水腫，不論宣肅肺氣、實脾溫腎或攻逐祛瘀，均宜配合限鹽，效果始能顯著和鞏固。

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