張翔+顧芳紅+張建林+徐秀君+周建偉

摘要：目的觀察耳穴貼壓預(yù)防阿片性便秘的臨床療效。方法按照隨機對照設(shè)計原則，將66例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中重度癌痛患者隨機分為治療組和對照組各33例。在開始服用奧施康定止痛治療時，治療組開始給予耳穴貼壓聯(lián)合杜秘克預(yù)防便秘，對照組開始給予杜秘克預(yù)防便秘。以第1次便秘出現(xiàn)時間作為主要觀察指標(biāo)，比較2組預(yù)防阿片性便秘的療效。結(jié)果（1）治療組第1次出現(xiàn)便秘的平均時間長于對照組，差異有極顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）；（2）治療2周內(nèi)，治療組出現(xiàn)惡心嘔吐副反應(yīng)的病例明顯少于對照組（P<0.05）。結(jié)論耳穴貼壓可有效預(yù)防阿片性便秘，減輕口服阿片類藥物引起的胃腸反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：耳穴貼壓；阿片性便秘；預(yù)防

中圖分類號：R256.35文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2017）09-0047-02

按照WHO癌痛三階梯治療原則，服用阿片類止痛藥物是治療中重度癌痛的首選方案。但阿片類止痛藥物往往引起持續(xù)性便秘，部分癌痛患者甚至因便秘?zé)o法解除而不得不停用阿片類止痛藥物，這嚴(yán)重影響了中重度癌痛的治療。如果能夠有效預(yù)防阿片性便秘，將會顯著改善癌癥的綜合治療效果。2015年10月—2016年9月期間，筆者臨床應(yīng)用耳穴貼壓法預(yù)防阿片性便秘，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料研究對象為2015年10月—2016年9月期間，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院中醫(yī)科門診及住院治療，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中重度癌痛患者66例。2組間性別、年齡及腫瘤病種分布間均無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際通用的羅馬III便秘標(biāo)準(zhǔn)制定：①必須滿足以下至少2條：排便費力（至少每4次排便中有1次）；排便為塊狀或硬便（至少每4次排便中有1次）；有排便不盡感（至少每4次排便中有1次）；有肛門直腸梗阻和（或）阻塞感（至少每4次排便中有1次）；需要用手操作協(xié)助排便（至少每4次排便中有1次）；排便少于每周3次。②不用瀉藥幾乎沒有松散大便。③無充分依據(jù)診斷為腸易激綜合征。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確診，WHO分期標(biāo)準(zhǔn)診斷為IV 期惡性腫瘤患者；經(jīng)數(shù)字疼痛評分法（NRS）癌痛評分≥4分，需接受阿片類藥物（奧施康定）治療；預(yù)計奧施康定日劑量20～40 mg/d；患者既往未接受過阿片類藥物治療；患者僅接受止痛等姑息性對癥支持治療，近期未接受過化療或放療；年齡在18～75歲之間；卡氏評分≥60分；預(yù)計生存期≥3個月。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)伴有結(jié)直腸器質(zhì)性病變（如腫瘤壓迫，克隆氏病等）引起的腸道狹窄者；伴有急性腸梗阻者；伴有嚴(yán)重感染性疾病者；伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病，肝腎功能損害；既往有慢性便秘病史者。

1.5治療方法

1.5.1對照組在開始服用奧施康定時，即開始口服杜秘克預(yù)防便秘。每次10 mL，每日1次，餐前30 min服用。至第1次出現(xiàn)便秘時停止（便秘診斷參照羅馬III診斷標(biāo)準(zhǔn)），若患者一直未出現(xiàn)便秘，最多連續(xù)服用2周。配合便秘常規(guī)護(hù)理措施：鼓勵多飲水，多食蔬菜水果，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便習(xí)慣。

2.3.2治療組在開始服用奧施康定時，對照組常規(guī)便秘護(hù)理及口服杜密克的基礎(chǔ)上，開始應(yīng)用耳穴貼壓法預(yù)防便秘。耳穴取穴：便秘點、三焦、腹、脾、胃、肝、肺、大腸、皮質(zhì)下。具體方法：首先取一側(cè)耳廓用壓痛棒尋找陽性反應(yīng)點，然后用75%酒精棉球消毒耳廓，左手固定耳廓，右手持鉗將粘有王不留行籽的小膠布貼在耳穴上，以左或右示、拇兩指將貼壓在穴位上的穴丸垂直相壓至患者耳廓發(fā)熱、發(fā)脹、觸電和放散感為度持續(xù)按壓20 s，間隔數(shù)秒后重復(fù)1次，每個穴位1次按壓5回，1日按壓5次，每天只貼壓一側(cè)耳廓，隔天貼壓另一側(cè)并熱敷前1 d所貼壓過的耳廓，以舒緩因貼壓所致的脹痛、麻木等不適。至第1次出現(xiàn)便秘時停止，若患者一直未出現(xiàn)便秘，最多連續(xù)按壓2周。

1.6觀察指標(biāo)第1次便秘出現(xiàn)時間：第1次便秘出現(xiàn)時間是指從開始使用阿片類藥物到患者第1次出現(xiàn)便秘癥狀的時間。

1.7統(tǒng)計分析采用 SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用t檢驗，等級及記數(shù)資料采用卡方檢驗。使用Kaplan-Meier法對兩研究組患者從入組到第1次出現(xiàn)便秘癥狀的時間進(jìn)行分析。P<0.05被認(rèn)為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組第1次便秘出現(xiàn)時間的比較治療組第1次出現(xiàn)便秘的平均時間明顯長于對照組（15.74±0.80 d vs 9.82±0.66 d，P<0.001）。見圖 1

2.22組出現(xiàn)嘔吐情況2組服用阿片類藥物后，治療組出現(xiàn)惡心嘔吐副反應(yīng)的病例明顯少于對照組（2例 vs 9例，P<0.05）。

3討論

《靈樞·經(jīng)脈》、《靈樞·經(jīng)筋》中記載了手、足三陽經(jīng)循行部位均與耳的關(guān)系：足太陽膀胱經(jīng)“從巔至耳上角”。足少陽膽經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前”。足陽明胃經(jīng)“從頰結(jié)于耳前”。手少陽三焦經(jīng)系耳后直上，出耳上角”，“從耳后入耳中，出走耳前”。手太陽小腸經(jīng)“卻入耳中”。手陽明之別經(jīng)“入耳合于宗脈”?！鹅`樞·經(jīng)別》又說“手心主之正，……出耳后”。由此可知，手、足三陽經(jīng)均直接與耳相聯(lián)，陰經(jīng)通過其經(jīng)別與相應(yīng)陽經(jīng)經(jīng)別交匯而與耳相聯(lián)。正如《類經(jīng)》云：“手足三陰三陽之脈皆入于耳中?！惫试弧岸鸀樽诿}之所聚”（《靈樞·口問》）。人體的任何一個部位，在耳廓上都有相應(yīng)的點。通過針刺或其他手段刺激耳廓相應(yīng)穴位，可以達(dá)到防治疾病的目的。

便秘病位在大腸，其病機特點為大腸傳導(dǎo)失常、氣機不暢、糟粕內(nèi)停，與脾胃、肝、肺等臟腑功能失調(diào)息息相關(guān)[1]。脾失健運，胃失和降，肝失疏泄，肺氣不降均可造成腸道傳導(dǎo)功能失常、氣機不暢而成便秘之由。本研究耳部取穴：便秘點、三焦、腹、脾、胃、肝、肺、大腸、皮質(zhì)下。取脾、三焦兩穴可化氣輸精，促進(jìn)運化之功能。取胃穴可降逆和胃。取肝穴可疏泄調(diào)暢氣機。肺與大腸相表里，取肺穴可增加大腸疏導(dǎo)糟粕功能。取大腸、腹二穴，可增加腸蠕動，疏臟腑、順氣導(dǎo)滯；取便秘點、皮質(zhì)下二穴可促進(jìn)大腸蠕動。刺激以上耳穴既可調(diào)整相關(guān)臟腑功能，順氣導(dǎo)滯從而預(yù)防便秘，又可降逆和胃、健脾運從而預(yù)防惡心嘔吐反應(yīng)。endprint

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為阿片阿片性便秘屬于慢傳輸型便秘的范疇[2]。胃腸蠕動功能主要受到腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的雙重支配[3]，當(dāng)外源性阿片與受體結(jié)合，腸神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如胃動素）的分泌受到阻滯[4]，打亂胃腸道正常的節(jié)律性收縮和黏膜的分泌，從而引起胃腸道功能紊亂，腸道對水分的重吸收增加，導(dǎo)致大便干結(jié)、排便困難。

消化道除了接受分布于消化道內(nèi)的腸神經(jīng)系統(tǒng)支配，也接受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的支配。中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要指自主神經(jīng)，包括交感和副交感神經(jīng)。交感神經(jīng)興奮時，可引起消化道運動減弱，腺體分泌抑制和血流量減少，消化道括約肌收縮。副交感神經(jīng)興奮時使消化道收縮，腺體分泌增多，消化道括約肌松弛[5]。副交感神經(jīng)系統(tǒng)最主要的組成部分是迷走神經(jīng)，迷走神經(jīng)是支配消化道的優(yōu)勢神經(jīng)，而耳朵又是迷走神經(jīng)在體表唯一的分支[6]。實驗表明刺激迷走神經(jīng)可增加消化道平滑肌內(nèi)環(huán)-磷酸鳥苷濃度，并促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)微粒體釋放出鈣離子，從而增強消化道平滑肌的收縮[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，耳穴貼壓可有效延長便秘出現(xiàn)的時間（15.74d vs 9.82d），提示耳穴貼壓預(yù)防阿片性便秘可取得較好的效果。同時，2組服用阿片類藥物后，治療組出現(xiàn)惡心嘔吐副反應(yīng)的病例明顯少于對照組（2 vs 9）例，提示耳穴貼壓具有降逆和胃的作用，可減少阿片類藥物引起的胃腸道反應(yīng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳湘君，蔡淦.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.

[2]汪建平.中華結(jié)直腸肛門外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[3]陳蘭，劉詩.腸神經(jīng)系統(tǒng)與慢傳輸型便秘[J].國際消化病雜志，2007，27（3）：178.

[4]王建中，吳春迎，劉鵬程，等.濟(jì)川煎、四磨湯合方治療硫酸嗎啡所致便秘30例的療效觀察[J].北京中醫(yī)藥雜志，2012，31（2）：117-119.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)肛腸科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[6]高聽妍，榮培晶，朱兵.耳針對心血管和胃運動的調(diào)節(jié)及其機制[J].中國針灸，2005（增刊）：48-49.

[7]代引海，任忠良，王茂，等.大承氣湯對大鼠胃大部切除術(shù)后胃癱及相關(guān)胃腸激素的影響[J].陜西中醫(yī)，2014，35（6）：762-763.

[8]Xu L，Gao S，Guo F，et al.Effect of motilin on gastric distension sensitive neurons in arcuate nucleus and gastric motility in rat[J].Neurogastroenterol Motil，2011，23（3）：265-270.endprint