王健　唐杰　臧傳義

摘要：目的 評(píng)價(jià)行掌側(cè)鋼板固定術(shù)中行側(cè)位、旋后45°透視檢測(cè)遠(yuǎn)端掌側(cè)螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)的效果。方法 選自2014年5月～2016年5月因橈骨遠(yuǎn)端骨折行橈骨掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)患者，其中C型骨折44例。術(shù)中螺釘全部置入后分別行側(cè)位、旋后45°體位透視，分別判斷螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)的情況。結(jié)果 側(cè)位片發(fā)現(xiàn)25例螺釘穿出，陽(yáng)性率56.81%；旋后位45°發(fā)現(xiàn)35例螺釘穿出，陽(yáng)性率79.54%。兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論 旋后45°攝片比側(cè)位攝片在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定手術(shù)中更能準(zhǔn)確判斷螺釘穿透背側(cè)皮質(zhì)，避免出現(xiàn)術(shù)后伸肌腱并發(fā)癥。

關(guān)鍵詞：橈骨遠(yuǎn)端骨折；透視；背側(cè)螺釘穿出

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1959（2017）18-0078-03

Abstract：Objective To evaluate the effect of lateral volar screws on the dorsal cortex in volar lateral plate fixation and supination 45° fluoroscopy.Methods From May 2014 to May 2016，due to distal radius fractures of radial plate lateral plate fixation patients，including 44 cases of C-type fracture.All the screws were placed in the lateral position，45° posterior rotation，respectively，to determine the screw through the dorsal cortex of the situation.Results 25 cases of screw piercing were found in the lateral patch.The positive rate was 56.81%.Spiral posterior 45° found 35 cases of screw piercing，the positive rate of 79.54%.Conclusion The posterior rotation of 45° radiography is more accurate than the lateral radiographs in the distal plate of the distal radius.The screw can penetrate the dorsal cortex and avoid the postoperative extensor tendon complication.

Key words：Distal radius fracture；Fluoroscopy；Dorsal screw perforation

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種比較常見(jiàn)的骨折類型，多見(jiàn)于女性絕經(jīng)期后、老年男性，與骨質(zhì)疏松有較大的關(guān)系。2013年Wilcke等通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率，大概達(dá)到31例/（萬(wàn)人·年）[1]。隨著我國(guó)逐漸步入老齡化社會(huì)，橈骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率逐漸升高。傳統(tǒng)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折多行閉合復(fù)位石膏外固定，但不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折手法復(fù)位困難、復(fù)位后位置難以維持。最近幾年對(duì)于復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折，多數(shù)人采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。最早采用背側(cè)鋼板內(nèi)固定，它被證明可以提供堅(jiān)強(qiáng)固定、解剖復(fù)位，但是可以引起伸肌腱激惹和斷裂。隨后有人提出了掌側(cè)鋼板內(nèi)固定來(lái)改善這一缺點(diǎn)。目前掌側(cè)鋼板內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折的非常有效的手術(shù)方式。然而，術(shù)后的并發(fā)癥嚴(yán)重影響了手術(shù)的療效，如正中神經(jīng)損傷、腕管綜合征、肌腱激惹征甚至肌腱斷裂等，已有的研究報(bào)道并發(fā)癥的發(fā)生率為22%～27%[1-2]。行掌側(cè)鋼板內(nèi)固定的患者中有2%～6%會(huì)出現(xiàn)背側(cè)肌腱激惹或損傷[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道中有很多種體位拍攝方法（切線位、旋后位、旋前位、側(cè)位）可以選擇來(lái)判斷皮質(zhì)穿透情況[5-7]。本研究通過(guò)回顧性分析我院自2014年5月～2016年5月診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折并行掌側(cè)鋼板切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的44例患者，選取AO分型為C3型患者，術(shù)中用C形臂分別拍攝側(cè)位、旋后位45°體位透視，比較分析兩種體位透視哪種對(duì)外科醫(yī)生判斷背側(cè)螺釘穿出更有幫助。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究回顧性分析2014年5月～2016年5月來(lái)我院就診橈骨遠(yuǎn)端骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)證實(shí)為橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷的骨折；②骨折類型為AO C3型；③行掌側(cè)加壓鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性骨折；②伴有其他部位的骨折；③伴有神經(jīng)、血管損傷者[3]。根據(jù)嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入44例，其中男14例，女30例；年齡55～88歲，平均年齡65.8歲。

1.2方法

所有患者都由同一位高年資主治醫(yī)師行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)選擇傳統(tǒng)掌側(cè)Henry入路。在橈側(cè)屈腕肌腱和橈動(dòng)脈之間切開(kāi)皮膚，逐層切開(kāi)，顯露橈動(dòng)脈及橈側(cè)屈腕肌腱，向橈側(cè)牽拉橈動(dòng)脈，向尺側(cè)牽拉橈側(cè)屈腕肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱，顯露旋前方肌遠(yuǎn)端，切開(kāi)旋前方肌顯露骨折端。直視下復(fù)位移位的骨折塊，翹撥復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。若難以維持復(fù)位，可行克氏針臨時(shí)固定，透視腕關(guān)節(jié)正側(cè)位，觀察復(fù)位情況，使掌傾角及尺偏角基本恢復(fù)。手術(shù)選擇遠(yuǎn)端3孔斜T形鎖定加壓鋼板固定，遠(yuǎn)端3孔螺釘角度可調(diào)節(jié)。術(shù)中常規(guī)用測(cè)深器確定螺釘長(zhǎng)度。螺釘全部置入后，用C形臂分別拍攝腕關(guān)節(jié)側(cè)位、旋后45°透視。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)圖像判斷螺釘是否穿出橈骨背側(cè)皮質(zhì)，從而調(diào)整螺釘。記錄術(shù)中發(fā)現(xiàn)螺釘穿出的患者例數(shù)。發(fā)現(xiàn)有1枚螺釘穿出的記錄為1例。術(shù)后行腕關(guān)節(jié)CT平掃再次明確螺釘穿出情況[4]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS16.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用McNemar檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總共統(tǒng)計(jì)44例患者，側(cè)位片發(fā)現(xiàn)25例螺釘穿出，陽(yáng)性率56.81%；旋后位45°發(fā)現(xiàn)35例螺釘穿出，陽(yáng)性率79.54%。經(jīng)McNemar檢驗(yàn)，P=0.006兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后行腕關(guān)節(jié)CT平掃發(fā)現(xiàn)有2例螺釘背側(cè)穿出，術(shù)后出現(xiàn)肌腱激惹癥狀，癥狀輕微。術(shù)后6個(gè)月行內(nèi)固定物取出，未出現(xiàn)肌腱斷裂，見(jiàn)表1。

3 討論

臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折方法有多種，最經(jīng)典的是閉合復(fù)位外固定，但對(duì)于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位效果不良，橈骨遠(yuǎn)端掌傾角及尺偏角較難恢復(fù)。采用閉合復(fù)位石膏外固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨 折，85%以上患者可在1 w內(nèi)發(fā)生再次移位[8]。對(duì)于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折。美國(guó)骨科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AAOS）最新發(fā)布的《橈骨遠(yuǎn)端骨折治療指南》建議應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)方式有切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位外固定、經(jīng)皮穿針復(fù)位內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是目前采用最多的方式，優(yōu)點(diǎn)在于適用范圍廣、固定穩(wěn)定可靠、可早期功能鍛煉、功能恢復(fù)可靠等。根據(jù)鋼板放置的位置又分為掌側(cè)鋼板內(nèi)固定和背側(cè)鋼板內(nèi)固定。橈骨背側(cè)稍突起，有多條縱向凹溝，有伸肌腱通過(guò)，與骨面緊貼。背側(cè)鋼板需放置在伸肌腱深面，術(shù)后容易出現(xiàn)伸肌腱并發(fā)癥，引起肌腱激惹甚至斷裂。在橈骨遠(yuǎn)端內(nèi)固定方式的選擇中，掌側(cè)鋼板的引入相對(duì)背側(cè)鋼板來(lái)說(shuō)，它的一大優(yōu)勢(shì)是減少了背側(cè)伸肌腱的問(wèn)題[9-11]。然而許多報(bào)道中發(fā)現(xiàn)了橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板固定后出現(xiàn)伸肌腱斷裂，多數(shù)人認(rèn)為這是由于掌側(cè)螺釘?shù)募獠看┏霰硞?cè)皮質(zhì)導(dǎo)致。伸肌腱與穿出的螺釘尖摩擦引起損傷直至斷裂。

為了避免這一并發(fā)癥，許多透視方法被發(fā)現(xiàn)來(lái)協(xié)助外科醫(yī)生，術(shù)中判斷螺釘是否過(guò)長(zhǎng)，是否穿出背側(cè)皮質(zhì)。Joseph和Harvey[5]在報(bào)道中使用了切線位、旋后位、旋前位、側(cè)位多種方法，發(fā)現(xiàn)切線位在檢測(cè)螺釘長(zhǎng)度時(shí)較準(zhǔn)確。但Hill[6]在尸體研究中發(fā)現(xiàn)側(cè)位、旋前45°可檢測(cè)2/3的穿透螺釘，背側(cè)切線拍攝的靈敏度為73%，而旋后45°的靈敏度高度90%。

我們?cè)趯?shí)際工作中也發(fā)現(xiàn)旋后位45°拍攝較側(cè)位拍攝要更靈敏，能發(fā)現(xiàn)更隱秘的螺釘穿出，本研究中發(fā)現(xiàn)側(cè)位片發(fā)現(xiàn)25例螺釘穿出，陽(yáng)性率56.81%；旋后位45°發(fā)現(xiàn)35例螺釘穿出，陽(yáng)性率79.54%[5]。統(tǒng)計(jì)學(xué)有顯著意義。AO C3型骨折時(shí)多有橈骨背側(cè)皮質(zhì)粉碎，常規(guī)術(shù)中用測(cè)深器測(cè)深時(shí)不能準(zhǔn)確感知皮質(zhì)骨，導(dǎo)致螺釘長(zhǎng)度的測(cè)定不準(zhǔn)確?，F(xiàn)在多于術(shù)中C型臂下行透視攝片，判斷螺釘是否過(guò)長(zhǎng)[9]。目前最常用的是側(cè)位片。但因?yàn)闃锕沁h(yuǎn)端背側(cè)解剖結(jié)構(gòu)的形態(tài)，導(dǎo)致背側(cè)螺釘尖端穿出皮質(zhì)不能觀察到。腕關(guān)節(jié)背側(cè)伸肌腱被橈骨的骨突、骨溝、纖維間隔、伸肌支持帶分為六個(gè)伸肌間室，分別走形手指伸肌腱。在第2伸肌間室和第3伸肌間室間有一橈骨的骨突，明顯高于兩側(cè)，稱為L(zhǎng)ister結(jié)節(jié)。在Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)的第三間室底部為一骨溝，其內(nèi)走形的是拇長(zhǎng)伸肌腱。研究表明這一伸肌腱是最容易出現(xiàn)伸肌腱激惹和斷裂[12-14]。

術(shù)中行腕關(guān)節(jié)側(cè)位投照時(shí)，Lister結(jié)節(jié)遮擋第3伸肌間室溝，突出的螺釘尖端不能被觀察到。但當(dāng)行旋后45°拍攝時(shí)，射線可能基本垂直背側(cè)Lister結(jié)節(jié)的切線，此時(shí)能在影像上顯示出穿透皮質(zhì)的螺釘尖端。通過(guò)在核磁共振成像上測(cè)量，Park和Goldie[11，15]發(fā)現(xiàn)第三間室溝的深度為1.8 mm（95%置信區(qū)間 1.6～2.9 mm）。

本研究不足之處，因我院術(shù)中透視C形臂設(shè)備限制，行腕關(guān)節(jié)背側(cè)切線位透視時(shí)不能清楚顯像。如果想能清楚顯像，需要小型專門的C形臂。本研究只是定性研究螺釘穿出情況，因透視設(shè)備不能測(cè)量長(zhǎng)度，故未能定量測(cè)定螺釘穿出長(zhǎng)度。同時(shí)該研究的不足還有樣本量少、為回顧性、對(duì)比的攝片體位較少等，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量的前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究，為進(jìn)一步改善橈骨掌側(cè)內(nèi)固定術(shù)后伸肌腱并發(fā)癥提供更加充足的證據(jù)。

綜上所述，旋后45°攝片比側(cè)位片對(duì)橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)螺釘穿出背側(cè)的判斷更準(zhǔn)確，對(duì)于避免患者伸肌腱激惹及斷裂的并發(fā)癥幫助更大，值得在臨床中應(yīng)用。

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編輯/王海靜