鄒圣強(qiáng)，朱小芳，喬 瑤，王宜庭，周田田，王保榮

ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素調(diào)查

鄒圣強(qiáng)1，2，朱小芳2，喬 瑤2，王宜庭2，周田田2，王保榮2

目的探討膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。方法調(diào)查2014-06至2017-06江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院重癥醫(yī)學(xué)科收治膿毒癥患者126例，回顧性分析其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素。結(jié)果實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的126例膿毒癥患者中，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為41.27%。開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHⅡ）評(píng)分、口服鉀制劑、物理降溫是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素；血清白蛋白水平為其保護(hù)因素。結(jié)論傳染病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況較高，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間＞48 h、APACHEⅡ評(píng)分高、口服鉀制劑、物理降溫這些危險(xiǎn)因素采取干預(yù)措施，以預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

喂養(yǎng)不耐受；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；膿毒癥；重癥監(jiān)護(hù)病房

膿毒癥是感染、創(chuàng)傷、休克等急危重癥患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病情進(jìn)展迅速，有極高的病死率[1,2]。盡管隨著救治技術(shù)的進(jìn)步，膿毒癥患者病死率已顯著下降，但仍高達(dá)20.0%，所以，膿毒癥一直是臨床研究的熱點(diǎn)課題。膿毒癥發(fā)生發(fā)展與腸道功能紊亂密切相關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)口或管飼為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)支持的方法，不僅符合生理狀態(tài)且花費(fèi)低，已成為目前臨床上首選的營(yíng)養(yǎng)支持方法[3]。傳染病重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）膿毒癥患者病情危重，無(wú)法正常進(jìn)食，應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為其支持治療的重要方式。然而膿毒癥患者胃腸缺血嚴(yán)重，在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中往往會(huì)出現(xiàn)各種喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象，表現(xiàn)為腹脹、大量胃潴留、腹瀉、嘔吐等癥狀。根據(jù)國(guó)際一項(xiàng)多中心研究提示，非膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間不耐受的發(fā)生率為30.5%，而膿毒癥患者可達(dá)47.7%[4]?？梢?jiàn)，ICU膿毒癥患者是腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的高危人群。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生不僅會(huì)延遲患者獲得營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的時(shí)間，還與其住院時(shí)間、病死率密切相關(guān)。如何保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的順利實(shí)施，減少或避免喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，是重癥醫(yī)學(xué)亟待解決課題。筆者通過(guò)調(diào)查傳染病ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)因素，為臨床工作提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2014-06至2017-06江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院ICU實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的全部膿毒癥患者（基礎(chǔ)病為肝炎、麻疹、獲得性免疫缺陷綜合征等）126例的臨床資料。其中，男75例，女51例；年齡19～92歲，平均（63.53±15.87）歲。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU膿毒癥患者，均符合2012年《國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》所制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有胃腸道腫瘤；（2）有胃腸道手術(shù)切除史；（3）近一個(gè)月出現(xiàn)急性胃腸道疾病者；（4）慢性腹瀉患者；（5）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不超過(guò)7 d內(nèi)出院、死亡或未能堅(jiān)持系統(tǒng)治療的患者。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中發(fā)生嘔吐、返流、腹脹、腹瀉或連續(xù)滴注6 h后回抽胃殘余量＞250 ml判定為喂養(yǎng)不耐受[6]。

1.4 資料收集方法 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[7-9]的基礎(chǔ)上，選入可能的影響因素，通過(guò)自行設(shè)計(jì)ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間耐受性情況及相關(guān)因素記錄表，采用雙人查對(duì)法回顧性收集患者的資料，包括：一般資料（年齡、性別、疾病診斷），耐受性情況（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第幾天不耐受、持續(xù)不耐受天數(shù)、不耐受表現(xiàn)），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（置管方式、制劑日用量、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類），疾病嚴(yán)重度[急性生理與慢性健康評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHⅡ評(píng)分）]，臨床治療（機(jī)械通氣、物理降溫），藥物應(yīng)用（鎮(zhèn)靜藥、血管活性物、抑酸藥、抗生素、鉀制劑），生化檢查（C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血清白蛋白、血糖）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)；采用logistic逐步多元回歸分析篩選出ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 喂養(yǎng)不耐受情況 126例研究對(duì)象中，不耐受患者52例（41.27%），多發(fā)生在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1～4天，其中腹瀉患者26例（50.00%），腹脹患者14例（26.92%），嘔吐患者3例（5.77%），大量胃潴留患者9例（17.31%）。

2.2 喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，年齡、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、物理降溫、抗生素使用種類、口服鉀制劑、C-反應(yīng)蛋白、血清白蛋白和血糖均對(duì)喂養(yǎng)不耐受有影響，見(jiàn)表1。

表1 126例ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的單因素分析[n（%）]

2.3 多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的上述9項(xiàng)變量納入logistic多因素回歸分析，以是否耐受為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，分析發(fā)現(xiàn)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、口服鉀制劑、物理降溫、白蛋白水平為ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立相關(guān)因素，見(jiàn)表2。

表2 126例ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受相關(guān)因素的多因素分析

3 討 論

3.1 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況本研究調(diào)查顯示，ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為41.27%，多發(fā)生于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期。國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為25.0%～42.9%[10]。膿毒癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，多伴有胃腸道缺血和功能損害，胃腸黏膜營(yíng)養(yǎng)不良，容易引起腸道菌群移位，激活腸上皮細(xì)胞的腺苷酸環(huán)化酶，抑制其對(duì)水、鈉的吸收，促進(jìn)氯離子的分泌，從而導(dǎo)致各種喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象的發(fā)生[11,12]。這提示護(hù)理人員在臨床工作中密切關(guān)注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生情況，早期識(shí)別喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險(xiǎn)因素并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.2 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受危險(xiǎn)因素本研究顯示開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。即開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間＞48 h的膿毒癥患者，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率高。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)目的是盡早恢復(fù)胃腸道蠕動(dòng)、吸收、排泄、分泌、屏障、免疫、生態(tài)等多種功能。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可協(xié)助膿毒癥患者度過(guò)免疫損傷，阻止黏膜萎縮，減低腸道應(yīng)激反應(yīng)。相反，禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸內(nèi)黏膜萎縮增加，絨毛萎縮造成的吸收不良會(huì)在給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。2016年，美國(guó)重癥營(yíng)養(yǎng)指南[13]指出，一旦復(fù)蘇完成且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)在診斷嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后24～48 h內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。因此，對(duì)于膿毒癥患者而言，為減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，應(yīng)早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，而不是給予完全腸外營(yíng)養(yǎng)或在早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)。

APACHEⅡ評(píng)分是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示膿毒癥患者病情越嚴(yán)重、意識(shí)狀態(tài)越差，其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的危險(xiǎn)程度也越高。膿毒癥患者胃腸道受打擊的程度往往高于普通的重癥患者，而且病情越重，胃腸功能損傷也會(huì)相應(yīng)加重[14]。黎介壽[15]認(rèn)為，損害腸黏膜屏障的最主要因素是腸黏膜供血與供氧不足。膿毒癥患者腸道血流灌注不足和毒素的吸收，很可能是引起其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的主要原因和機(jī)制。APACHEⅡ評(píng)分是目前臨床上ICU應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威的危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)，因此，對(duì)于ICU膿毒癥患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分以了解其病情的嚴(yán)重程度，其次在患者治療過(guò)程中需定期進(jìn)行評(píng)分。當(dāng)評(píng)分增高時(shí)，除了關(guān)注患者生命體征的變化外，也應(yīng)動(dòng)態(tài)及時(shí)關(guān)注患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施情況，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

口服鉀制劑是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但因樣本量不足，多因素logistic回歸的相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio，OR）值較大，其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）較寬，這可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。一方面，鉀制劑是高滲性溶液，進(jìn)入小腸會(huì)引起大量液體滯留腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸自身吸收能力時(shí)則發(fā)生腹瀉[16]；另一方面，在空腹及鉀制劑劑量較大時(shí)其對(duì)胃腸道有較強(qiáng)的刺激作用，危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)或有禁食經(jīng)歷，導(dǎo)致胃腸道功能欠佳而不耐受鉀制劑。這提示在臨床工作中應(yīng)避免在空腹時(shí)予口服鉀制劑，同時(shí)注意稀釋鉀制劑后服用；對(duì)已發(fā)生腹瀉的患者，建議醫(yī)師改用其他鉀制劑給藥途徑。

另外，本研究調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，70例使用物理降溫的患者中有37例出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。這可能與冰袋使用不當(dāng)，護(hù)士未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)冰袋移位，加之膿毒癥患者末梢感知覺(jué)較差，導(dǎo)致其腹部溫度過(guò)低有關(guān)。另外，普通冰毯最低溫度可以達(dá)到10℃，護(hù)士若未及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致患者使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也容易發(fā)生不耐受情況。因此，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者使用冰毯的過(guò)程中，不可將冰毯直接鋪在其身體下，應(yīng)做好腰腹部的保暖工作，及時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適，查看降溫部位情況，預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.3 ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素 血清白蛋白＞35 g/L是ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立保護(hù)因素。這與嚴(yán)正等[17]研究一致，當(dāng)患者血清白蛋白水平較低時(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。當(dāng)血清白蛋白急速下降時(shí)，分解代謝增強(qiáng)，由此可誘發(fā)胃腸道黏膜水腫加重和繼發(fā)性淋巴管擴(kuò)張，腸道的漏出導(dǎo)致腸壁水腫、蠕動(dòng)減緩，細(xì)菌增殖，從而引起惡心、嘔吐和腹瀉等不耐受癥狀。因此在臨床工作中應(yīng)關(guān)注患者的血清白蛋白指標(biāo)，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)給予促蛋白質(zhì)合成的藥物，調(diào)整喂養(yǎng)量，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況。

總之，ICU膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率較高，且受多方面因素的影響。但本研究由于各方面原因仍然有一定的局限性，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行大樣本量的多中心研究。（1）本研究為回顧性研究，無(wú)法避免選擇偏倚及混雜因素控制不夠，還有待于采用更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶噪S機(jī)對(duì)照研究。（2）由于研究的時(shí)間、地點(diǎn)限制，本研究樣本量相對(duì)較小，且病例限制在一所三級(jí)傳染病醫(yī)院，口服鉀制劑、物理降溫等指標(biāo)多因素logistic回歸的OR值較大，其95%CI較寬，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏差。有待今后研究中，設(shè)計(jì)多中心研究，應(yīng)用更先進(jìn)的胃腸血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)[18]，建立傳染病醫(yī)院膿毒癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的數(shù)據(jù)庫(kù)，以擴(kuò)大樣本量，減小誤差。

志謝感謝江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)系李君榮教授在數(shù)據(jù)分析過(guò)程中給予的指導(dǎo)

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（2017-07-24 收稿 2017-08-20 修回）

（本文編輯 張亞麗）

Investigation of risk factors associated with enteral feeding intolerance of septic patients in an intensive care unit

ZOU Shengqiang1,2，ZHU Xiaofang2，QIAO Yao2，WANG Yiting2，ZHOU Tiantian2，and WANG Baorong2.
1. Department of Critical Care Medicine, The Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University, Zhenjiang 212005, China; 2. Department of Disaster and Emergency Medicine, Medicine School of Jiangsu University, Zhenjiang 212001, China

ObjectiveThis study objective was to investigate risk factors associated with enteral feeding intolerance of septic patients．MethodsA total of 126 septic patients from the Department of Critical Care Medicine in the Third People's Hospital of Zhenjiang Affiliated to Jiangsu University between June 2014 to June 2017 were investigated. And risk factors of feeding intolerance during enteral nutrition were retrospectively analyzed.ResultsThe occurrence rate of feeding intolerance was 41.27% in 126 septic patients with enteral nutrition. Risk factors contributing to enteral feeding intolerance in ICU patients were the start of the enteral nutrition time,APACHEⅡ score, potassium preparation, and physical cooling; protective factor was serum albumin level.ConclusionsThe occurrence rate of feeding intolerance during enteral nutrition in ICU septic patients was high. Therefore, interventions should be applied to hospitalized patients with starting enteral nutrition more than 48 h, high APACHEⅡ scores, oral potassium preparations, and physical cooling to reduce the incidence of enteral feeding intolerance.

feeding intolerance; enteral nutrition; sepsis; intensive care units

R641

Corresponding author: ZOU Shengqiang, E-mail: 1210xyz@163.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.005

江蘇省鎮(zhèn)江市社發(fā)資助基金（SH2015046）

1. 212005，江蘇省江蘇大學(xué)附屬鎮(zhèn)江三院重癥醫(yī)學(xué)科；2. 212001 鎮(zhèn)江，江蘇省江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院災(zāi)難與急救醫(yī)學(xué)系

鄒圣強(qiáng)，E-mail: 1210xyz@163.com