凌 云，劉江華，鄭曉文

HC可視喉鏡在院前急救氣管插管中的應(yīng)用

凌 云，劉江華，鄭曉文

目的探討HC可視喉鏡在院前急救氣管插管中的應(yīng)用效果。方法選取廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院前急救需緊急氣管插管患者50例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡組（傳統(tǒng)組）和HC可視喉鏡組（HC組），各25例。比較兩組聲門暴露成功率、一次插管成功率、插管總成功率、成功插管的嘗試次數(shù)、成功插管時(shí)間、誤插率及總體并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果HC組聲門暴露成功率92.0%、插管總成功率94.0%均高于傳統(tǒng)組 （P＜0.05）；而一次插管成功率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。HC組成功插管的嘗試次數(shù)（1.92±0.95）次、成功插管時(shí)間（25.12±3.07）s、誤插率4.0%及總體并發(fā)癥發(fā)生率12.0%均低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論院前急救使用HC可視喉鏡進(jìn)行氣管插管可明顯提高聲門暴露成功率，提高插管總成功率，縮短插管時(shí)間，減少插管相關(guān)并發(fā)癥，在院前急救中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

可視喉鏡；氣管插管術(shù)；院前急救

院前急救醫(yī)療是急危重癥的前端服務(wù)，其處理的正確與否直接關(guān)系到患者的生存率與致殘率。氣管插管術(shù)作為院前急救的主要技術(shù)之一，其插管成功與否直接關(guān)系到急危重癥患者的搶救及預(yù)后。但目前使用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡進(jìn)行插管的一次成功率低，操作時(shí)間長、損傷大[1-3]，而且要求操作者具有熟練的操作手法，因此降低了氣管插管的效率和成功率。HC可視喉鏡是一種新型的國產(chǎn)視頻喉鏡，具有咽喉部結(jié)構(gòu)暴露清晰，氣道損傷小，操作相對(duì)簡單，攜帶方便等特點(diǎn)。本研究通過對(duì)兩種氣管插管方法在院前急救危重患者中的應(yīng)用比較，探討HC可視喉鏡在院前急救氣管插管中的臨床應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-10至2016-12廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院院前急救需行氣管插管的危重患者50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡組（傳統(tǒng)組）和HC可視喉鏡組（HC組），每組各25例。其中腦卒中12例，呼吸衰竭10例，急性左心功能不全11例，顱腦外傷5例，急性呼吸窘迫綜合征7例，藥物中毒3例，溺水2例，所有患者均符合緊急氣管插管指征。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性呼吸衰竭；（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)反流物和出血，隨時(shí)有誤吸危險(xiǎn)者；（3）下呼吸道分泌物過多或出血需反復(fù)吸引者；（4）中樞或周圍性呼吸衰竭；（5）呼吸頻率≥30次/min伴呼吸窘迫或≤8次/min、脈搏血氧飽和度≤80%；（6）呼吸心跳驟停。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣道狹窄，喉頭水腫，嚴(yán)重張口受限或張口度＜2 cm，嚴(yán)重頸、胸部損傷者。

1.3 方法

1.3.1 傳統(tǒng)組 插管前選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，將無菌石蠟油涂抹導(dǎo)管前2/3處?；颊呓有碾姳O(jiān)護(hù)，進(jìn)行充分吸氧，清醒及煩躁不能配合插管者，插管前給予藥物適當(dāng)鎮(zhèn)靜。將患者頭部后仰，使口、喉及氣管處于直線位以便于顯露聲門。操作者站在患者頭部，右手啟開口腔，左手持傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡從右側(cè)口角伸入，將舌向左推開暴露懸雍垂，挑起會(huì)厭暴露聲門，右手持氣管導(dǎo)管后端，將導(dǎo)管斜面開口對(duì)準(zhǔn)聲門快速插入氣管內(nèi)4～5 cm，拔出管芯，置入牙墊，退出喉鏡，通過觀察胸廓運(yùn)動(dòng)、觀察導(dǎo)管口的氣流、聽診等方法確定導(dǎo)管位置正確后，氣管導(dǎo)管套囊充氣約5 ml封閉氣道，并妥善固定。

1.3.2 HC組 選擇合適導(dǎo)管，患者接心電監(jiān)護(hù)、充分吸氧、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜，左手持HC可視喉鏡，喉鏡從口腔正中插入，緩慢滑入口咽部，依次暴露懸雍垂、會(huì)厭，將鏡片前端置于會(huì)厭下，輕輕上提暴露聲門，調(diào)整位置通過視頻屏幕觀察到聲門裂位于中央后，將氣管導(dǎo)管沿導(dǎo)管槽推入聲門裂，經(jīng)聲門達(dá)氣管合適深度，退出喉鏡，判斷導(dǎo)管位置正確后予固定。為保證醫(yī)療安全，當(dāng)單次插管過程超過2 min需要重新加壓給氧，若連續(xù)3次均未能成功置入氣管導(dǎo)管，則視為插管失敗，立即改用其他方法建立人工氣道。

1.4 觀察指標(biāo) 本研究觀察指標(biāo)包括喉鏡檢查分級(jí)（Cormack-Lehane，C-L）評(píng)分[4]、聲門暴露成功率、一次插管成功率、插管總成功率、成功插管的嘗試次數(shù)、成功插管的時(shí)間、誤插率、總體并發(fā)癥發(fā)生率。C-L評(píng)分：Ⅰ級(jí)可看到完整聲門結(jié)構(gòu)，Ⅱ級(jí)可看到部分聲門結(jié)構(gòu)，Ⅲ級(jí)僅能看到會(huì)厭結(jié)構(gòu)，Ⅳ級(jí)看不到會(huì)厭結(jié)構(gòu)。聲門暴露成功率為：（C-LⅠ+Ⅱ級(jí)例數(shù)/該組總例數(shù)）×100%；一次插管成功率為：（一次性插管成功例數(shù)/該組總例數(shù)）×100%；插管總成功率為：（成功插管例數(shù)/該組總例數(shù)）×100%；成功插管時(shí)間：喉鏡前端置入口腔到導(dǎo)管放置到位的時(shí)間；誤插率為：（導(dǎo)管誤插入食道例數(shù)/該組總例數(shù)）×100%；總體并發(fā)癥包括插管時(shí)發(fā)生牙齒松動(dòng)出血、氣道損傷、喉痙攣等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用Person χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組危重患者在年齡、性別、甲頦間距、張口度比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性，見表1。

表1 兩組危重患者一般臨床資料比較

表1 兩組危重患者一般臨床資料比較

注：傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡插管，HC組采用HC可視喉鏡插管

組別例數(shù)性別年齡（歲）張口度（cm）男/女甲頦間距（cm）傳統(tǒng)組2515/10 60.16± 9.955.31±0.595.14±0.64 HC組2513/12 62.68±12.035.28±0.695.24±0.56 χ2/t值0.325－0.8070.177－0.589 P值0.5690.4240.8610.559

2.2 兩組聲門暴露情況的比較 傳統(tǒng)組17例可見聲門結(jié)構(gòu)，聲門暴露成功率為68%，HC組23例可見聲門結(jié)構(gòu)，聲門暴露成功率為92%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.500，P=0.034，表2）。

表2 兩組危重患者聲門暴露情況的比較

2.3 兩組插管成功率、誤插率及插管相關(guān)并發(fā)癥比較HC 組一次插管成功率及插管總成功率均高于傳統(tǒng)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；插管總成功率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。傳統(tǒng)組插管誤插率及總體并發(fā)癥發(fā)生率均高于HC 組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組危重患者插管成功率、誤插率及插管并發(fā)癥比較[n（%）]

2.4 兩組成功插管的嘗試次數(shù)、成功插管時(shí)間的比較傳統(tǒng)組成功插管的嘗試（1.92±0.95）次，高于HC組的（1.16±0.37）次，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.708，P=0.001）；傳統(tǒng)組成功插管時(shí)間（25.12±3.07）s，高于HC組的（20.04±2.91）s，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.004，P＜0.001）。

3 討 論

院前急救是指遭受各種危及生命的急癥、創(chuàng)傷、中毒、災(zāi)害事故等患者在到達(dá)醫(yī)院前進(jìn)行的緊急救護(hù)，包括現(xiàn)場(chǎng)急救處理和監(jiān)護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院的過程[5]。人工氣道的建立是院前搶救危重患者常用的搶救措施，而氣管插管術(shù)是人工氣道建立常用的方法之一，是院前急救醫(yī)師必須掌握的急救技術(shù)。在臨床實(shí)際工作中，多次氣管插管、氣道損傷、插管失敗等常為危重患者延誤救治的主要原因[1-3]，因而及時(shí)有效地建立人工氣道是搶救成功的關(guān)鍵。緊急氣管插管指征為：（1）呼吸、心跳停止；（2）急性呼吸衰竭；（3）大量呼吸道分泌物需氣管插管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引；（4）中樞性或周圍性呼吸衰竭[6]。目前，在院前急救中多數(shù)采用傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡進(jìn)行氣管插管，傳統(tǒng)光學(xué)喉鏡插管時(shí)由于觀察視野小、舌咽部結(jié)構(gòu)對(duì)聲門的阻擋導(dǎo)致聲門暴露不清或困難，導(dǎo)致氣管插管的成功率低，操作時(shí)間長[7]。因此，如何有效提高氣管插管效率和成功率成為急救醫(yī)師亟需解決的一個(gè)難題。

近年來，可視喉鏡在氣管插管中的作用逐漸突顯。文獻(xiàn)[8,9]研究表明，可視喉鏡比傳統(tǒng)喉鏡能更充分、清晰地暴露咽喉部結(jié)構(gòu)。Choi等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)對(duì)需行氣管插管2543例患者研究發(fā)現(xiàn)，可視喉鏡的插管首次插管成功率為80.8%，而普通喉鏡為78.3%，首次插管失敗的患者在不改變插管喉鏡的前提下，二次插管成功率分別為66.7%%及36.8%，普通喉鏡二次插管失敗后改用可視喉鏡成功率為51.9%（164 /316）。為提高首次氣管插管成功率，減少喉鏡嘗試次數(shù)和時(shí)間，以預(yù)防氣管損傷，2015版“成人非預(yù)計(jì)困難氣管插管管理指南[11,12]”推薦首選可視喉鏡。HC可視喉鏡是一種新型的視頻插管系統(tǒng)，其使用三維成像技術(shù)和液晶顯示器，代替了光導(dǎo)纖維和單眼目鏡。其獨(dú)特的視角設(shè)計(jì)和視頻系統(tǒng)的應(yīng)用，無需口、咽、喉三軸一線即可看到聲門，而且其鏡片的前端與攝像頭的距離約3 cm，視場(chǎng)角約74°，大大減少了視野盲區(qū)范圍，更增加操作者視野范圍，因而能更直觀清晰暴露咽部結(jié)構(gòu)，減少插管時(shí)對(duì)氣道的損傷，降低氣管插管的難度[13,14]。

本研究結(jié)果中，HC組聲門暴露成功率為92.0%，明顯高于傳統(tǒng)組的68.0%，說明使用HC可視喉鏡可較易直觀暴露聲門結(jié)構(gòu)。HC組插管總成功率高于傳統(tǒng)組，成功插管的嘗試次數(shù)、成功插管時(shí)間明顯少于傳統(tǒng)組，這與文獻(xiàn)[15-17]報(bào)道相似。然而，一次插管成功率兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說明在使用HC可視喉鏡插管時(shí)的一次插管成功率并未高于使用傳統(tǒng)喉鏡。究其原因可能為：（1）院前急救環(huán)境復(fù)雜，不確定因素多，對(duì)危重患者氣道不能進(jìn)行充分評(píng)估，氣管插管風(fēng)險(xiǎn)大；（2）院前急救時(shí)往往只有1名醫(yī)師和1名護(hù)士在現(xiàn)場(chǎng)，除氣管插管外，還需完成給氧、開通靜脈通路、胸外按壓等搶救工作，因而插管操作只能由急救醫(yī)師單獨(dú)完成，這就要求急救醫(yī)師不僅要熟練掌握氣管插管術(shù)，而且還要具有良好的心理素質(zhì)、出色的應(yīng)變能力；（3）院前危重患者病情不穩(wěn)定、進(jìn)展快，而且由于插管體位、咽部分泌物多不能充分吸出等也影響一次插管成功率。此外，在插管誤插率及并發(fā)癥方面，HC組的誤插率、總體并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)組，這說明在使用HC可視喉鏡插管時(shí)由于聲門暴露清晰、插管次數(shù)少、成功插管時(shí)間短因而可減少對(duì)氣道的損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生[18]。因此，院前急救使用HC可視喉鏡進(jìn)行氣管插管可明顯提高聲門暴露成功率、縮短插管時(shí)間、提高插管總成功率、減少插管相關(guān)并發(fā)癥，在院前急救中具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（2017-07-11收稿 2017-08-21修回）

（本文編輯 宋宮儒）

Application of HC visual laryngoscope in endotracheal intubation of pre-hospital emergency patients

LING Yun, LIU Jianghua, and ZHENG Xiaowen. Department of Emergency, The Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Guangxi Zhuang Autonomous Region, Nanning 530007, China

ObjectiveThis study objective was to investigate the effect of the use of HC visual laryngoscope during endotracheal intubation of pre-hospital emergency patients.MethodsA total of 50 patients who needed pre-hospital treatment from the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University and applied emergency endotracheal intubation were selected and divided into traditional optical laryngoscope group (traditional group, n=25) and HC visual laryngoscope (HC group, n=25) by means of random number table. The success rate of glottis exposure, the one-time success rate of tracheal intubation, the overall success rate of tracheal intubation, the number of attempts to achieve successful intubation, the time taken to achieve successful tracheal intubation, the incidence of esophageal intubation and other complications were compared between two groups.ResultsThe success rate of glottis exposure (92.0%) and the overall success rate of tracheal intubation in HC group (94.0%) were significantly higher than that in traditional group (P＜0.05). The difference of one-time success rate of tracheal intubation between two groups was not statistically significant. The number of attempt to achieve successful intubation (1.92±0.95) times, the time to achieve successful tracheal intubation (25.12±3.07)s, the incidence of esophageal intubation (4.0%) and other complications (12.0%) in HC group were obviously lower than that of traditional group (P＜0.05).ConclusionsThe use of HC video laryngoscope in endotracheal intubation of pre-hospital emergency patients can significantly improve the success rate of glottis exposure and the overall success rate of tracheal intubation, shorten the intubation time, and reduce intubation related complications. It has better clinical application value in the pre-hospital emergency.

visual laryngoscope; endotracheal intubation; pre-hospital emergency

R653

Corresponding author: LING Yun, E-mail: lingyun22883@163.com

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.09.006

廣西科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目基金資助項(xiàng)目（桂科攻14124003-7）

530007 南寧，廣西壯族自治區(qū)廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科

凌 云，E-mail：lingyun22883@163.com