劉梅，韋美萍，郭晶，史敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050000)

·案例分析·

骨髓受累的老年朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)*

劉梅，韋美萍，郭晶，史敏

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)科，石家莊 050000)

目的了解細(xì)胞形態(tài)及免疫表型在1例老年朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(LCH)患者的改變，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。方法搜集患者臨床資料，對(duì)骨髓涂片經(jīng)瑞-姬染色觀察細(xì)胞形態(tài)，用細(xì)胞化學(xué)染色分析細(xì)胞成分，骨髓病理組織觀察骨髓腔內(nèi)細(xì)胞分布情況，用免疫組化及流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)細(xì)胞免疫表型。結(jié)果骨髓瑞-姬染色顯示組織細(xì)胞樣細(xì)胞占63.5%；細(xì)胞化學(xué)染色顯示過氧化物酶染色(POX)陰性、蘇丹黑B染色(SBB)陰性、糖原染色(PAS)點(diǎn)狀陽性、非特異性酯酶染色(NSE)陽性、酸性磷酸酶(ACP)染色顆粒狀陽性；骨髓病理：骨髓腔內(nèi)見腫瘤細(xì)胞成片及散在浸潤(rùn)，免疫組化S-100(+)、CD138(-)、CD1a(+)、CD20(-)、CD3(-)、CD34(-)、CD5(-)、CD61(-)、CD79a(-)、髓過氧化物酶抗體(MPO,-)、PGM-1(+)、CD68(+)、CD21(-)、CD35(-)、Ki-67(+<25%)、CD30(-)、CK(AE1/AE3)(-)KP1(+)；流式細(xì)胞術(shù)HLA-DR、CD13、CD33、CD11b、CD11c、CD56、CD58、CD1a均為強(qiáng)表達(dá)；CD15、CD64、CD38、CD5陽性表達(dá)，CD4部分弱熒光表達(dá)；CD34、CD19、CD10、，CD20、CD22、Kappa鏈、Lambda鏈、CD23、CD79b、CD79a、CD138、CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD57、CD16、CD123、CD103、CD25、CD117、MPO、CD16、cyCD3均未見表達(dá)。結(jié)論LCH的診斷應(yīng)結(jié)合臨床資料、細(xì)胞形態(tài)及免疫表型綜合分析。

朗格漢斯細(xì)胞；朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；骨髓；形態(tài)學(xué)

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥(langerhans cell histiocytosis，LCH)是一組原因不明的組織細(xì)胞增生性疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，多見于嬰幼兒，主要以朗格漢斯細(xì)胞(langerhans cell)浸潤(rùn)為特點(diǎn)，可造成局限性或廣泛性臟器的損害，骨骼受損及皮疹為常見癥狀。對(duì)朗格漢斯細(xì)胞形態(tài)學(xué)的正確識(shí)別有利于早期診斷和治療，而多數(shù)臨床醫(yī)師及實(shí)驗(yàn)室工作者缺乏對(duì)朗格漢斯細(xì)胞和該病的認(rèn)識(shí)，易誤診和漏診。我院于2015年8月診治了1例以骨髓受累為主的老年LCH，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病歷資料

患者，男，79歲，主因間斷胸悶、氣短20余年，加重伴食欲不振10 d入住我院心血管內(nèi)科。既往史：慢性支氣管炎病史10年，糖尿病病史5年。查體：體溫36 ℃，心律84次/分鐘，血壓112/78 mmHg；神志清楚，全身皮膚黃染，伴鞏膜黃染，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕啰音；肝大、脾大、縱隔內(nèi)多發(fā)小淋巴結(jié)，部分腫大。

血常規(guī)：血紅蛋白105 g/L，紅細(xì)胞2.17×1012/L，白細(xì)胞10.3×109/L，其中幼稚粒細(xì)胞3%、組織細(xì)胞樣細(xì)胞2%(圖1a)，血小板49×109/L。

骨髓涂片：組織細(xì)胞樣細(xì)胞63.5%(圖1b、c)，該細(xì)胞大小不一，散在或成堆分布，形態(tài)不規(guī)則，核呈圓形或不規(guī)則形，可見扭曲、折疊，染色質(zhì)疏松，核仁1～2個(gè)，胞質(zhì)豐富，灰藍(lán)色，可見空泡，多見拖尾或樹突狀突起；粒系少見，紅系19%，以中、晚幼紅細(xì)胞居多；可見噬血細(xì)胞；巨核細(xì)胞54個(gè)。細(xì)胞化學(xué)染色：過氧化物酶染色(peroxidase，POX)陰性(圖1d)，蘇丹黑B染色(Sudan black B，SBB)陰性(圖1e)，糖原染色(periodic acid-Schiff stain，PAS)點(diǎn)狀陽性(圖1f)，非特異性酯酶染色(non specific esterase，NSE)陽性(圖1g)，酸性磷酸酶染色(acid phosphatase，ACP)顆粒狀陽性(圖1h)。

骨髓病理：骨髓腔內(nèi)見腫瘤細(xì)胞成片及散在浸潤(rùn)，核型不規(guī)則，可見核溝，核仁不明顯，胞質(zhì)量豐富，網(wǎng)織紅細(xì)胞染色(+)。免疫組化：可溶性酸性蛋白S-100(soluble acidic protein，S-100)(+)，CD138(-)，CD1a(+)，CD20(-)，CD3(-)，CD34(-)，CD5(-)，CD61(-)，CD79a(-)，髓過氧化物酶抗體(myeloperoxidase，MPO)(-)，PGM-1單克隆抗體(phosphoglucomutase-one monoclonal，PGM-1)(+)，CD68(+)，CD21(-)，CD35(-)，細(xì)胞增殖抗原Ki-67(cell proliferation antigen，Ki-67)(+ <25%),CD30(-)，細(xì)胞角蛋白(cytokeratin pan,CK)單克隆抗體(克隆號(hào)AE1/AE3)(-)， CD68單克隆抗體(克隆號(hào)KP1)(+)。

注：a，血涂片，朗格漢斯細(xì)胞(瑞-姬染色，×1 000)； b，骨髓涂片，成團(tuán)的朗格漢斯細(xì)胞(瑞-姬染色，×1 000)；c.骨髓涂片，拖尾的朗格漢斯細(xì)胞(瑞-姬染色，×1 000)；d，骨髓涂片，朗格漢斯細(xì)胞陰性(POX染色，×1 000)；e，骨髓涂片，朗格漢斯細(xì)胞陰性(SBB染色，×1 000)；f,骨髓涂片，朗格漢斯細(xì)胞陽性(PAS染色，×1 000)；g，骨髓涂片，朗格漢斯細(xì)胞陽性(NSE染色，×1 000；h，骨髓涂片，朗格漢斯細(xì)胞顆粒陽性(ACP染色，×1 000)。

圖1 血涂片和骨髓涂片朗格漢斯細(xì)胞形態(tài)結(jié)果

流式細(xì)胞分析：人類白細(xì)胞抗原-DR(human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)、CD13、CD33、CD11b、CD11c、CD56、CD58、CD1a均為強(qiáng)表達(dá)；CD15、CD64、CD38、CD5陽性表達(dá)、CD4部分弱熒光表達(dá)；CD34、CD19、CD10、CD20、CD22、Kappa鏈、Lambda鏈、CD23、CD79b、CD79a、CD138、CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD57、CD16、CD123、CD103、CD25、CD117、MPO、CD16、cyCD3均未見表達(dá)。

結(jié)合臨床、免疫組化、流式及細(xì)胞形態(tài)綜合分析，診斷：1. LCH；2.冠心??；3.肝損傷；4.肺部感染。入院后給予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽保肝，門冬氨酸降血氨，美羅培南抗感染，人血清蛋白支持治療，呋塞米利尿減輕心臟負(fù)擔(dān)，改善心肌代謝及改善微循環(huán)等綜合治療，患者病情未見明顯好轉(zhuǎn)，呈快速惡化進(jìn)展，患者家屬?gòu)?qiáng)烈要求出院，后經(jīng)隨訪患者治療無效死亡。

2 討論

LCH是一種組織細(xì)胞在體內(nèi)各器官增生而致的疾病，好發(fā)于嬰幼兒及兒童，成人少見，男多于女，比例約3.7∶1[1]，本例患者年齡79歲，在該病的發(fā)病中較為少見。LCH發(fā)病可累及全身多個(gè)器官，兒童患者骨骼受損的病例約為80%，皮膚為33%，腦垂體為25%，肝、脾、血液系統(tǒng)及肺部受侵分別為15%，淋巴結(jié)為5%～10%，中樞神經(jīng)系統(tǒng)為2%～4%[2]。成人最常見的受累部位依次為肺、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3]。骨髓朗格漢斯細(xì)胞浸潤(rùn)無論兒童還是成人均為少見現(xiàn)象。本例患者糖尿病病史5年，慢性支氣管炎病史10年，有肺氣腫，肝大、脾大，冠脈三支血管多發(fā)混合斑塊形成，為多系統(tǒng)病變，從臨床上最初并未考慮LCH，由于該患者血常規(guī)血紅蛋白和血小板低，經(jīng)血液科醫(yī)生會(huì)診后建議骨穿，在骨髓涂片中見到大量的組織細(xì)胞樣細(xì)胞，可疑LCH骨髓受累，后經(jīng)流式及免疫組化證實(shí)為L(zhǎng)CH。

朗格漢斯細(xì)胞來源于胎肝的單核細(xì)胞和卵黃囊的巨噬細(xì)胞，而非髓系祖細(xì)胞[4]。確診關(guān)鍵是病變組織找到朗格漢斯細(xì)胞以及CD1a或Langerin (CD207)染色陽性[5-6]。約半數(shù)LCH患者可出現(xiàn)皮膚受累，皮膚活檢方便、安全，可作為一種便捷的診斷途徑。因此，細(xì)胞形態(tài)識(shí)別或免疫組化是臨床初篩和確診的重要方法。朗格漢斯細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)為大小不一，細(xì)胞核圓形、橢圓形或不規(guī)則狀，有核溝及折疊，染色質(zhì)細(xì)致，核仁不明顯，胞質(zhì)豐富，灰藍(lán)色或灰紫色，呈樹枝狀突起，可見細(xì)小顆粒及空泡[7]。鑒定郎格漢斯細(xì)胞的金標(biāo)準(zhǔn)是電鏡下發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒。但由于該檢查對(duì)技術(shù)設(shè)備要求高，應(yīng)用受到限制。近年研究發(fā)現(xiàn)Birbeck顆粒是郎格漢斯細(xì)胞膜表面CD207內(nèi)化后形成的[8]，CD207陽性表達(dá)可肯定Birbeck顆粒的存在[9]，本病例患者未檢測(cè)CD207，但S-100及CD1a陽性，可證實(shí)LCH診斷。

LCH需和以下疾病鑒別：(1)原始漿細(xì)胞樣樹突細(xì)胞腫瘤(BPDC)：源于原始漿細(xì)胞樣樹突前體細(xì)胞的侵襲性造血系統(tǒng)腫瘤。瘤細(xì)胞中等大小，胞核多不規(guī)則，核染色質(zhì)細(xì)致，可見一至數(shù)個(gè)核仁，胞質(zhì)較少，灰藍(lán)色且無顆粒，常有空泡及偽足。免疫表型表達(dá)CD4、CD56、CD43、CD45RA、CD123、CD303、TCL-1、CIA；CD56陰性罕見，但表達(dá)CD4、CD123、TCL-1時(shí)也符合BPDC特性。與LCH免疫表型明顯不同。(3)結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞中等偏大、胞質(zhì)透明、核扭曲折疊。免疫表型NK/T細(xì)胞淋巴瘤表達(dá)CD2、CD56、sCD3、cCD3ε、TIA-1，也可以表達(dá)CD8、GramB等。(3)伴巨大淋巴結(jié)病性組織細(xì)胞增生癥，又稱Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman′s disease)：大多數(shù)病例以淋巴結(jié)腫大為主要癥狀，但也有不少病例累及皮膚。鏡下組織細(xì)胞增生聚集，細(xì)胞體積大，胞質(zhì)淡嗜伊紅色，核圓或卵圓。特征性現(xiàn)象是胞漿內(nèi)可見吞入的淋巴細(xì)胞、或紅細(xì)胞，稱為吞噬現(xiàn)象。瘤細(xì)胞S-100染色陽性，CDla或CD207染色陰性，電鏡下不見Birbeck小體。(4)組織細(xì)胞肉瘤：由一種形態(tài)與免疫表型與成熟組織細(xì)胞相似的細(xì)胞惡性增生而成。瘤細(xì)胞體積大、胞質(zhì)豐富、嗜酸，核圓至卵圓形，有非典型性。鑒別需借助于免疫組化。組織細(xì)胞肉瘤表達(dá)組織細(xì)胞標(biāo)記物，如CD68、溶菌酶、CD11C、CD14等，但不表達(dá)CD1a，電鏡下不見Birbeck小體。(5)T細(xì)胞淋巴瘤：瘤細(xì)胞中等大小至大細(xì)胞，胞質(zhì)豐富，可出現(xiàn)多核巨細(xì)胞，有炎性細(xì)胞背景。免疫組化瘤細(xì)胞表達(dá)LCA及T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原。

LCH可采用手術(shù)切除、放療、化療、免疫治療等多種方法治療。近年來隨著對(duì)LCH的認(rèn)識(shí)的加深，其治療更為合理，治療結(jié)果有了進(jìn)一步提高[10]。因局限性LCH發(fā)展慢、預(yù)后好，部分病例可自發(fā)消失，通過治療處理5年局部控制率可達(dá)95%以上。對(duì)于全身多灶或多器官系統(tǒng)病變，因其具有一定的致命性，國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)協(xié)會(huì)建議使用全身單藥或多藥化療，長(zhǎng)春新堿或依托泊配合強(qiáng)的松可取得較好治療效果。該患者由于病情復(fù)雜、危重，累及多器官，療效不佳。

綜上所述,LCH屬較罕見疾病,臨床癥狀復(fù)雜且無特異性，極易漏診和誤診，細(xì)胞形態(tài)學(xué)的正確認(rèn)識(shí)可以提高陽性檢出率。光鏡下在病變組織活檢找

到特征性細(xì)胞及免疫組化S-100和CDla、CD207陽性等是確診關(guān)鍵。對(duì)于本病早期診斷和綜合治療，可以有效提高患者的生存期。朗格漢斯細(xì)胞的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)和該病的受累部位特征需引起廣大醫(yī)師和實(shí)驗(yàn)室工作人員的重視。

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R446；R73

A

2016-10-21)

(本文編輯王海燕)

河北省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目(16277734D)。

劉梅，1985年生，女，技師，大學(xué)本科，主要從事血液學(xué)專業(yè)研究與工作。

史敏，主任技師，E-mail:sm8344@sina.com。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.09.20