紀(jì) 娜

留置針動(dòng)脈穿刺對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞溶栓的療效觀察與護(hù)理

紀(jì) 娜

目的:探討留置針穿刺對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞溶栓的療效及護(hù)理。方法：選擇我院2014年1月～2017年2月動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞患者61例，隨機(jī)分為治療組31例和對(duì)照組30例。治療組用5號(hào)BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針在內(nèi)瘺血栓的動(dòng)脈側(cè)距血栓1.5～2.0 cm處向心方向穿刺進(jìn)針，使用尿激酶30萬U +生理鹽水50 ml稀釋,將藥液用輸液泵以40～60 ml/h速度緩慢注入內(nèi)瘺血管進(jìn)行局部溶栓治療，輔助以血栓局部反復(fù)按壓；對(duì)照組在頭靜脈穿刺處進(jìn)行尿激酶30萬U加生理鹽水100 ml靜脈滴注。觀察兩組患者的溶栓成功率。結(jié)果:治療組溶栓成功率為77.42%高于對(duì)照組溶栓成功率53.33%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論:動(dòng)脈穿刺尿激酶溶栓治療早期內(nèi)瘺閉塞,溶栓及按壓過程穿刺針位置穩(wěn)定，創(chuàng)傷小,不良反應(yīng)少,且操作簡(jiǎn)單方便,溶栓效果顯著, 值得推廣使用。

留置針；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；閉塞；溶栓；護(hù)理

維持性血液透析是治療終末期腎病維持其生命的主要方法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺因其血流量充足，使用時(shí)間長(zhǎng)，感染率低，被稱為維持性血液透析患者的生命線。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，在進(jìn)行血液透析治療的患者中，有30%～40%的患者可出現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺1年通暢率僅為60%，大多數(shù)動(dòng)靜脈瘺由于內(nèi)膜增生，進(jìn)而血栓形成而失敗[2]。血栓形成是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞最常見的原因[3]。本院血液凈化中心應(yīng)用留置針動(dòng)脈穿刺治療尿激酶動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞取得良好效果 ,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月～2017年2月在本院接受透析治療的61例發(fā)生動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的患者, 男32例，女29例。平均年齡(51.26±14.4)歲。原發(fā)病：糖尿病16例，高血壓病14例，慢性腎炎13例，多囊腎10例，腎外傷2例，腎病綜合征6例。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組和治療組，其中治療組31例，內(nèi)瘺平均使用年限(3.94±3.14)年；內(nèi)瘺平均閉塞時(shí)間(5.87±6.66)h；平均內(nèi)瘺血流量(305.48±16.29)ml/min；平均家庭血壓(147.22±13.25/84.35±13.06)mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，平均下機(jī)血壓(125.64±14.40/73.64±9.68)mmHg；平均超濾量(2880.64±576.43)ml。對(duì)照組30例，內(nèi)瘺平均使用年限(3.80±2.45)年；內(nèi)瘺平均閉塞時(shí)間(6.70±4.82)h；平均內(nèi)瘺血流量(297.00±18.03)ml/min；平均家庭血壓(143.93±13.13/81.93±11.84)mmHg，平均下機(jī)血壓(124.50±10.83/77.33±7.90)mmHg；平均超濾量(2826.66±653.33)ml。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 評(píng)估內(nèi)容 評(píng)估動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的時(shí)間、血栓形成的部位,患者有無高血壓、出血傾向，向患者及家屬告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽訂溶栓同意書后才可進(jìn)行溶栓治療。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的判斷多靠局部觸診無震顫及聽診無雜音，臨床可行彩色多普勒證實(shí)，外科手術(shù)亦證實(shí)血栓形成是導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞的主要原因[4]。內(nèi)瘺閉塞的判斷[5]：(1)觸摸內(nèi)瘺處搏動(dòng)減弱或消失。(2)局部聽診雜音消失。(3)內(nèi)瘺處紅腫疼痛明顯(血栓堵塞部位近心端可見血管塌陷，或B超排除多處血栓)。(4)透析時(shí)血流量不足甚至消失。

1.3 溶栓方法 溶栓前保持患者臥床，內(nèi)瘺側(cè)手臂保溫。治療組：首先給予靜脈推注低分子肝素4000 U，然后確定穿刺部位(血栓形成處上方1～2 cm處),皮膚消毒，用5號(hào)BD公司生產(chǎn)的靜脈留置針穿刺,先將靜脈留置針用生理鹽水預(yù)充，連接5 ml注射器，摸到動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)后，右手持針45°向心方向穿刺，見血液跳動(dòng)后將注射角度放低，將軟管進(jìn)入血管后退出針芯。固定好留置針后將尿激酶30萬U +生理鹽50 ml連接,用微量泵以40～60 ml/h的速度泵入，將藥液緩慢注入內(nèi)瘺血管進(jìn)行局部溶栓治療，注入后用手指輕柔按壓血栓形成處,并加以熱毛巾熱敷[6]，促進(jìn)血栓的溶解。在肘部結(jié)扎止血帶，力度以壓閉頭靜脈為適宜。內(nèi)瘺吻合口上方3～5 cm處內(nèi)瘺血管線上(通常為頭靜脈)使用14號(hào)內(nèi)瘺針進(jìn)行穿刺，穿刺方向?yàn)橄蛭呛峡诜较颍┐坛晒筮B接5 ml注射器每5 min抽回血1次，將回抽血液打在無菌盤內(nèi)的干燥紗布上，觀察有無血栓。必要時(shí)可再重復(fù)一次尿激酶的泵入，計(jì)量同上。對(duì)照組采用普通7號(hào)靜脈針于頭靜脈穿刺，其余同治療組。

1.4 觀察指標(biāo) 內(nèi)瘺溶通標(biāo)準(zhǔn)[7]：內(nèi)瘺可聞及雜音，觸診觸及震顫，或超聲見內(nèi)瘺有連續(xù)的血流通過，溶栓后至少可以完成1 次透析，血流量200～250 ml/min 以上。內(nèi)瘺溶栓失敗診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：(1)在治療結(jié)束后對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行檢查，未聞及血管雜音。(2)內(nèi)瘺處可聞及血管雜音，血管超聲有連續(xù)的血流通過，但透析時(shí)內(nèi)瘺血流量在150 ml/min 以下，以上兩種情況均為內(nèi)瘺溶栓失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用確切概率法檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者溶栓效果比較(例)

3 討 論

內(nèi)瘺血栓導(dǎo)致閉塞，盡早溶栓是治療的關(guān)鍵。通常選擇橈動(dòng)脈穿刺能使藥液順著血流方向?qū)⑺幰焊嗟氐竭_(dá)血栓形成的地方，更好地溶解血栓，從而提高溶栓效果。以往的方法是采用普通鋼針穿刺，易穿破血管，失敗率高，而采用靜脈留置針穿刺[9]，具有操作簡(jiǎn)單、套管柔軟、套管在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長(zhǎng)且不易穿破血管等優(yōu)點(diǎn)使得穿刺成功率提高,針對(duì)老年患者更是擁有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。尿激酶能作用于纖維蛋白溶解系統(tǒng)，不僅能催化裂解纖維酶原成纖溶酶，還能降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原和凝血因子等，對(duì)新形成的血栓起效快，效果好[10],其藥物半衰期短，24 h作用基本消失。尿激酶溶栓的常見并發(fā)癥為局部出血, 肺梗死、腦梗死及嚴(yán)重出血較少見。我科使用留置針穿刺橈動(dòng)脈溶栓，溶栓效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，認(rèn)為治療組療效更好，無并發(fā)癥出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)[11]，每天應(yīng)用尿激酶溶栓不能超過100萬U ,而我科采用的溶栓方法使用的尿激酶不超過60萬U，說明劑量是安全的。期間注意安慰患者，向患者講解以往的成功病例，緩解患者的緊張、焦慮情緒，可以樹立患者溶栓成功的信心，緩解血管痙攣。了解患者的內(nèi)瘺栓塞時(shí)間，詢問患者既往病史，有無出血及出血傾向，檢查血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間，注意血壓變化，以防由于低血壓再次造成內(nèi)瘺的閉塞。

內(nèi)瘺血栓的部位一般在動(dòng)靜脈吻合口處，穿刺部位選在內(nèi)瘺的動(dòng)脈側(cè)，并靠近血栓的近心端，在動(dòng)脈側(cè)可觸及似脈搏的搏動(dòng)。嚴(yán)格無菌操作下，由技術(shù)熟練的護(hù)士穿刺，盡量一針穿刺成功，以免刺破血管導(dǎo)致皮下血腫的發(fā)生。應(yīng)用尿激酶時(shí), 少數(shù)患者可出現(xiàn)過敏反應(yīng), 要隨時(shí)注意其有無惡心、嘔吐等消化道癥狀。使用劑量較大時(shí), 少數(shù)患者可能出現(xiàn)出血傾向, 應(yīng)隨時(shí)觀察患者有無皮膚黏膜出血、肉眼及顯微鏡下血尿、血痰或小量咳血、嘔血等，癥狀嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停止使用,給予對(duì)癥處理。根據(jù)內(nèi)瘺閉塞的原因做好相應(yīng)的護(hù)理：(1)有效預(yù)防低血壓。在溶栓的過程中，注意觀察患者血壓，以防因?yàn)榈脱獕涸俅我饍?nèi)瘺閉塞?；颊咴谕肝鲩g期應(yīng)控制飲水量，兩次透析間期體重增長(zhǎng)不應(yīng)超過干體重的5%；對(duì)透析中反復(fù)出現(xiàn)低血壓的患者給予低溫可調(diào)鈉透析模式治療并囑其在透析后1～2 h內(nèi)進(jìn)食，因?yàn)橥肝龊? h進(jìn)食，血液重新分布會(huì)導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少而引起低血壓。常規(guī)間斷性左卡尼汀靜脈注射，以預(yù)防老年性低血壓。(2)抗凝對(duì)于高凝患者可以使用氯毗格雷,它是一種新型抑制血小板聚集的噻吩砒啶類藥物，它通過選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結(jié)合，還能通過阻斷由ADP引起的血小板活化的擴(kuò)增，抑制其他激動(dòng)劑誘導(dǎo)血小板聚集，而發(fā)揮抗凝作用，另外其還有一定的抗炎作用，有助于減少血栓形成[12]。(3)健康教育。教會(huì)患者觸摸內(nèi)瘺的方法，一旦發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺雜音減弱或消失，內(nèi)瘺處有刺痛感，提示有血栓形成，可口服糖水、測(cè)血壓，并及時(shí)到醫(yī)院就診。另外，在寒冷的冬天低溫導(dǎo)致體表血管收縮以維持體溫，可以導(dǎo)致肢體循環(huán)障礙，導(dǎo)致患者的內(nèi)瘺閉塞，因此患者應(yīng)注意保暖。

總之，科學(xué)保護(hù)好動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是護(hù)理工作的重點(diǎn)所在，做好內(nèi)瘺閉塞相應(yīng)的預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，早期溶栓，提高動(dòng)脈留置針穿刺的成功率，提高內(nèi)瘺閉塞的溶通率，保證血液透析的順利進(jìn)行,有效地提高患者的生存質(zhì)量。

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2017-05-22)

(本文編輯 陳景景)

230000 合肥市 安徽省合肥市濱湖醫(yī)院血透室

紀(jì)娜:女，本科，護(hù)師

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.017