戴勇 米其武 焦萬才

(1.東莞市大嶺山醫(yī)院 腔鏡外科 廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科 廣東 東莞 523000)

腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床觀察

戴勇1米其武2焦萬才1

(1.東莞市大嶺山醫(yī)院 腔鏡外科 廣東 東莞 523000；2.東莞市人民醫(yī)院 泌尿外科 廣東 東莞 523000)

目的探討腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床效果。方法選擇2014年6月至2015年6月東莞市大嶺山醫(yī)院收治的70例肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石患者為研究對象，隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各35例，對照組以纖維膽道鏡取石，觀察組以腎鏡輔助取石，觀察兩組手術指標及結(jié)石取凈率。結(jié)果觀察組手術時間和住院時間均短于對照組、出血量少于對照組、結(jié)石取凈率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的臨床效果顯著，取石更徹底，值得推廣使用。

腎鏡；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽總管下段結(jié)石

肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于一種膽管結(jié)石，包括兩側(cè)肝管匯合部之上分支膽管存在的結(jié)石，主要是膽紅素結(jié)石[1]。位于膽總管內(nèi)所有結(jié)石統(tǒng)稱為膽總管結(jié)石，以膽色素結(jié)石為主，多發(fā)生在下段。肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石均需采取外科手術取石治療，手術方法有很多種，但術后結(jié)石殘留、二次手術取石等仍是比較棘手的問題，給患者帶來身心痛苦[2]。微創(chuàng)外科的快速發(fā)展使手術治療效果得到更大提高，同時減小患者痛苦。本研究對肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石患者應用腎鏡超聲碎石術治療，旨在探討治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年6月至2015年6月東莞市大嶺山醫(yī)院收治的70例肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石患者為研究對象，隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，各35例。對照組男18例，女17例；年齡27～55歲，平均(35.6±2.5)歲；結(jié)石直徑1.2～4.5 cm，平均(3.1±0.2)cm；12例肝內(nèi)膽管結(jié)石，10例膽總管下段結(jié)石，7例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石，6例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；右上腹疼痛27例、發(fā)熱12例、伴有黃疸10例。觀察組男22例，女13例；年齡25～58歲，平均(35.2±2.1)歲；結(jié)石直徑1.5～4.6 cm，平均(3.2±0.3)cm；13例肝內(nèi)膽管結(jié)石，8例膽總管下段結(jié)石，8例肝內(nèi)單管結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石，6例肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石；右上腹疼痛22例、發(fā)熱10例、伴有黃疸8例。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方法兩組患者均選擇氣管插管全麻下實施開腹操作，膽囊結(jié)石者先切除膽囊，再在膽總管前壁縱向作1 cm長切口，以取石鉗、取石匙、生理鹽水沖洗等方法進行取石。對照組在切開膽總管后放入纖維膽道鏡，探查膽總管、肝總管、兩側(cè)肝管及分支，確定結(jié)石位置后用取石鉗或取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，不易取出的結(jié)石留置T管(20～24#)，2個月后經(jīng)T管竇道實施膽道鏡取石。觀察組患者應用經(jīng)皮腎鏡取石，聯(lián)合應用高能超聲碎石系統(tǒng)，在電子監(jiān)視器下對膽總管下段、肝內(nèi)膽管進行全面探查，一邊進境一邊探查，依次探查肝外膽管、兩側(cè)肝管及分支，確定結(jié)石的具體形狀、數(shù)量、大小、分布等，核查膽總管乳頭開口是否通暢。經(jīng)腎鏡以超聲碎石探針擊碎結(jié)石，以負壓吸引裝置吸出結(jié)石顆粒，體外收集瓶進行收集。根據(jù)需要確定是否留置T管，以微喬線縫合，確定無膽漏后在溫氏孔留置引流管。術后給予兩組患者腸管抗感染、支持、補液、對癥治療，靜脈滴注低劑量地塞米松緩解膽道水腫。2個月后進行B超檢查、纖維膽道鏡經(jīng)T管竇道檢查，若殘留結(jié)石以取石網(wǎng)籃將其取出。

2 結(jié)果

觀察組手術時間和住院時間均短于對照組，出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。觀察組結(jié)石取凈率為91.43%(32/35)，對照組為71.43%(25/35)，觀察組結(jié)石取凈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是在膽道細菌、寄生蟲感染或膽汁滯留等綜合因素下形成的。膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白、經(jīng)炎性滲出物、上皮細胞、細菌、寄生蟲、金屬離子等均參與形成結(jié)石[3]。膽總管繼發(fā)性結(jié)石先在膽囊中形成，起始的細小結(jié)石膽囊管到達膽總管、膽囊管。多數(shù)膽總管內(nèi)滯留的結(jié)石會引起病理損傷，造成嚴重性并發(fā)癥。不論是肝內(nèi)膽管結(jié)石還是膽總管下段結(jié)石，手術治療非常必要，均以“祛除病癥、解除狹窄、取凈結(jié)石、引流暢通”為原則[4]。傳統(tǒng)手術治療手段就是切開膽管取石、肝部分切除等，但這些手段難以避免結(jié)石殘留的問題，不少患者需要二次手術取石，給患者帶來極大痛苦。

表1 兩組觀察指標比較

臨床上各種內(nèi)鏡的應用推廣，尤其是纖維膽道鏡的應用，使臨床膽總管結(jié)石及肝內(nèi)結(jié)石的臨床治療取得很大進展，結(jié)石取凈率大大提高。但即便如此，纖維膽道鏡取石手術中操作通道存在局限性，許多碎石設備不能進入，取石操作難度大、耗時久、效率低，對于多處結(jié)石者還需多次取石，給患者的身心造成更大的痛苦，患者耐受性大大降低，尤其對于肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管下段結(jié)石患者以及嵌頓結(jié)石患者，網(wǎng)籃難以將結(jié)石取出，不得不聯(lián)合多種方法先擊碎結(jié)石再取石[5]。常用于擊碎結(jié)石的手段包括體外沖擊波、定向微爆破、氣壓彈道擊碎、等離子擊碎、鈥激光擊碎等，考慮肝內(nèi)膽道結(jié)石的復雜性，觀察組應用腎鏡下超聲碎石后取石手術治療，結(jié)石取凈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術中以負壓吸引碎石，取石率大大提高，且在操作過程中不需反復進退鏡，縮短手術時間和減少出血量，術中也不需反復性高壓沖洗膽管，在直視下碎石避免了取石盲目性，更加安全，結(jié)石清除率更高。與此同時，腎鏡還能完成擴張狹窄膽管的操作。另外，腎鏡不能隨膽道彎曲而彎曲，加速膽道炎癥，難以避免會出現(xiàn)膽道損傷、出血、穿孔等，操作中要提高警惕，動作輕柔，小心進鏡，對于三級、四級細膽管，可選擇聯(lián)合應用膽道鏡[6]。

綜上，腎鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽總管下段結(jié)石的效果顯著，取石更徹底，但應不斷摸索和完善，擴大其手術適應證。

[1] 王家興,劉袁君,楊志,等.腹腔鏡下膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療難取性肝膽管結(jié)石的臨床應用[J].腹部外科,2011,24(4):240-241.

[2] 趙瑞銀.肝內(nèi)膽管結(jié)石在外科手術治療選擇及分析[J].中國醫(yī)學工程,2013,21(2):45-46.

[3] 范應方,方馳華,陳建新,等.三維可視化技術在精準肝膽管結(jié)石診治中的應用[J].南方醫(yī)科大學學報,2011,31(6):949-954.

[4] 王心吉,熊勇,黃新全,等.腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(22):2462-2463.

[5] 齊雋,劉建河,陳建華,等.超聲引導經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石術治療復雜上尿路結(jié)石[J].上海醫(yī)學,2010,33(3):239-242.

[6] 王新蘭,李海霞,吳靜,等.兩鏡聯(lián)合治療肝外膽管結(jié)石術后并發(fā)癥的觀察護理[J].護理實踐與研究,2012,9(12):68-69.

R 657.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.031

2017-01-12)