梁 琳

(長春工業(yè)大學(xué)人文信息學(xué)院副教授)

我國基本醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求保障探討——基于老年人年齡、城鄉(xiāng)、性別差異的角度

梁 琳

(長春工業(yè)大學(xué)人文信息學(xué)院副教授)

老年人健康問題以及醫(yī)療保障問題成為社會發(fā)展所面臨的重要內(nèi)容，對我國基本醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的保障現(xiàn)狀進(jìn)行研究并得出結(jié)論：第一，老年人醫(yī)療服務(wù)需求存在性別、年齡、城鄉(xiāng)等差異；城鎮(zhèn)老年人慢性病的醫(yī)療服務(wù)需求多于農(nóng)村老年人；城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療服務(wù)需求隨年齡增加呈現(xiàn)遞增趨勢。第二，老年人醫(yī)療費用支出高；基本醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求保障程度存在顯著的城鄉(xiāng)差異；不同醫(yī)療保險對不同性別老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異不顯著。為此基本醫(yī)療保險應(yīng)側(cè)重提高老年人尤其是農(nóng)村老年人的保險水平；根據(jù)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的性別差異設(shè)計醫(yī)療服務(wù)項目；發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對老年醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用。

醫(yī)療服務(wù)需要;醫(yī)療服務(wù)需求;醫(yī)療保險利用

一、引言

1.研究背景和意義。

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年人口數(shù)量急劇上升，根據(jù)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，①截至2015年末，我國60歲及以上人口數(shù)為2.22億人(2010年第六次人口普查結(jié)果為1.78億)，占總?cè)丝诒戎貫?6.1%(第六次人口普查結(jié)果為13.26)；65周歲及以上人口數(shù)為1.44億人(第六次人口普查結(jié)果為1.19億)，占比10.5%(第六次人口普查結(jié)果為8.87%)。可見，老年人的健康問題以及由此引發(fā)的醫(yī)療保障問題必然成為我國社會發(fā)展所面臨的重要內(nèi)容。

老年人由于生理機(jī)能逐漸減退，免疫力下降，患病率高，帶病期長，治療成本較之年輕人大大提高，比年輕人具有更大的醫(yī)療服務(wù)需求。根據(jù)《2020年中國醫(yī)療服務(wù)總收入測算研究報告》[1]，2010年我國65歲以上老年人門診人數(shù)和住院人數(shù)分別為11.49億和2700萬，占總?cè)藬?shù)的19.68%和19%。預(yù)測到2020年這個兩數(shù)值分別會達(dá)到35億和8200萬，占總?cè)藬?shù)的比例分別升至30.76%和29.39%。隨著老年人口的增多，老年人醫(yī)療費用也將不斷增長，占醫(yī)療總費用的比例也將隨之不斷提高。從現(xiàn)實來看，老年人醫(yī)療消費增長速度快，也已經(jīng)成為不爭的事實中?！吨袊t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報告No.6(2013—2014)》[2]54的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，按照目前人均醫(yī)療費用增長速度計算，老年人口醫(yī)療費用占當(dāng)年GDP百分比將呈現(xiàn)逐年攀升趨勢，2010年和2015年老年人口醫(yī)療費用占GDP的比例分別為0.74%和4.9%，到2035年，該比例將接近20%。因此，有必要對老年人醫(yī)療服務(wù)需求進(jìn)行研究，以此作為科學(xué)應(yīng)對老齡化挑戰(zhàn)的重要依據(jù)。

醫(yī)療保險在保證被保險人在其健康受到傷害時得到基本醫(yī)療，不會因為醫(yī)療而影響生活方面起到了重要的作用。改革開放以來，我國致力于推進(jìn)社會醫(yī)療保障制度建設(shè)和發(fā)展，形成了包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療在內(nèi)的三大基本醫(yī)療保險為主體的社會醫(yī)療保障體系。不過，我國尚未建立專門的老年人醫(yī)療保險，老年人社會醫(yī)療保險涵蓋在三大基本醫(yī)療保險中(全國只有上海、北京、杭州等少數(shù)城市制定了針對不同年齡老年人的具體醫(yī)療保險規(guī)定)。老年人由于其生理特征、疾病模式和患病特點都與年輕人有著顯著的差異，現(xiàn)有的醫(yī)療保險從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療價格等方面對老年人的影響也顯然不同于年輕人。分析現(xiàn)有我國老年人對現(xiàn)行醫(yī)療保險的利用情況，有利于客觀認(rèn)識現(xiàn)行醫(yī)療保險制度的利弊，從而進(jìn)一步有針對性地完善老年人醫(yī)療保險制度。

2.現(xiàn)有文獻(xiàn)綜述。

(1)醫(yī)療服務(wù)需求理論與實證分析。健康是人類永恒的追求，醫(yī)療服務(wù)需求是人們基于對健康需求的派生需求(Derived Demand)。國外學(xué)者從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度對醫(yī)療服務(wù)需求的研究最早可以追溯到Michael Grossman，[3]他指出，當(dāng)人們的健康狀況下降或存在影響人們健康的因素時，人們愿意投資于健康，通過利用醫(yī)療服務(wù)，改善健康狀況，并通過構(gòu)建效用函數(shù)、家庭生產(chǎn)函數(shù)、收入約束函數(shù)和時間約束函數(shù)，推導(dǎo)出個體健康和醫(yī)療服務(wù)需求的理論模型。國內(nèi)關(guān)于醫(yī)療服務(wù)需求的研究起步相對較晚，改革開放以后相繼有學(xué)者對相關(guān)問題展開研究。王小萬總結(jié)出影響居民醫(yī)療服務(wù)利用以及影響居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的主要因素，通過研究發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重，居民健康需求的增長與醫(yī)療服務(wù)利用下降的情況同時存在。[4]柴化敏的研究結(jié)果表明，個體健康狀況、人口和社會經(jīng)濟(jì)特征等異質(zhì)性因素對醫(yī)療服務(wù)需求都有顯著影響。[5]封進(jìn)等人利用中國營養(yǎng)與健康調(diào)查八輪數(shù)據(jù)進(jìn)行考察，指出城市居民的人均醫(yī)療支出隨年齡顯著增加，但農(nóng)村居民的人均醫(yī)療支出隨年齡增長的趨勢并不明顯。[6]

(2)醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)需求的影響。

早在1974年至1982年，美國蘭德公司做了著名的蘭德健康保險實驗，該實驗結(jié)果表明，醫(yī)療保險對人們的醫(yī)療服務(wù)利用有顯著的作用，共付保險對平均醫(yī)療花費有相當(dāng)大的影響，從一個極端的95%的共付比例到完全免費的醫(yī)療保險，家庭平均醫(yī)療花費上升了接近50%。Rosette等人研究了醫(yī)療保險對于門診或住院使用的影響，得出結(jié)論為，醫(yī)療保險能夠通過提高每次就診的醫(yī)療費用支出，來提高人們的醫(yī)療服務(wù)使用。[7]具體到我國醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)需求的影響，國內(nèi)學(xué)者從不同角度分別進(jìn)行研究。一些學(xué)者對醫(yī)療保險對個體就醫(yī)行為選擇的影響進(jìn)行研究，如黃楓等利用兩部模型和擴(kuò)展的樣本選擇模型研究發(fā)現(xiàn)，享受醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)老年人，其醫(yī)療服務(wù)利用也顯著增加，有效地增進(jìn)了其健康狀況。[8]還有一些學(xué)者側(cè)重于分析醫(yī)療保險對醫(yī)療服務(wù)需求支出的影響。如劉國恩等[9]和楊清紅等[10]分別通過2005年和2008年CLHLS數(shù)據(jù)實證分析醫(yī)療保障對我國65歲以上老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響，得出了基本一致的結(jié)論：我國醫(yī)療保險在增加老人醫(yī)療總支出、提高老人及時就醫(yī)率、減輕老人家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了良好的作用。薛偉玲等利用“全國老年人口健康狀況調(diào)查”2008年數(shù)據(jù)集考察不同類型醫(yī)療保險身份對老年人醫(yī)療費用的作用，結(jié)果表明，當(dāng)前醫(yī)療保險尚且不能滿足我國老年人群醫(yī)療健康需求，老年人醫(yī)療費用主要還是以子女支付為主，其醫(yī)療保險身份呈現(xiàn)出典型“不足論”的特征。[11]

從國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果可見，醫(yī)療保險對于醫(yī)療服務(wù)需求有顯著影響。從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，學(xué)者對于老年人的醫(yī)療服務(wù)需求分析大多都是界定在60歲或者65歲以上的老年人整個群體，事實上，老年人由于年齡段的差異以及性別差異，對于醫(yī)療服務(wù)需求也存在差異，因此，本文側(cè)重于將老年人從年齡段和性別上進(jìn)行區(qū)分，以更有針對性地研究不同年齡、不同性別老年人的醫(yī)療服務(wù)需求與醫(yī)療保險利用情況。

本文根據(jù)第六次人口普查結(jié)果、中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒結(jié)果以及《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤》[12]調(diào)查結(jié)果等相關(guān)數(shù)據(jù)資料對老年人口的醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療保險利用情況進(jìn)行分析。出于我國對老年人的界定(通常為60歲)以及數(shù)據(jù)來源的可及性，本文將老年人限定為60歲以上人口(65歲以上人口單獨標(biāo)明)，并分為60—64歲、65—69歲、70—74歲、75—79歲、80歲以上5個年齡段進(jìn)行分析。

二、我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求分析

醫(yī)療服務(wù)需求是居民愿意并有支付能力的醫(yī)療服務(wù)需要量。醫(yī)療服務(wù)需要的主要衡量指標(biāo)是由居民的健康狀況決定的，衡量指標(biāo)主要有居民兩周患病率，慢性病患病率等。醫(yī)療服務(wù)需求主要是由居民的經(jīng)濟(jì)狀況即支付能力決定的，通用的WHO給出的衡量指標(biāo)主要包括實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)需求(門診醫(yī)療需求和住院醫(yī)療需求)和潛在的醫(yī)療服務(wù)需求(潛在的門診醫(yī)療需求和潛在的住院醫(yī)療需求)。出于數(shù)據(jù)的可得性，只通過實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)需求做以描述性分析。

1.我國老年人的醫(yī)療服務(wù)需要。

醫(yī)療服務(wù)需要的主要決定因素是居民的健康狀況。通過老年人自評健康狀況、兩周患病率和慢性病患病率以及按年齡、性別分的老年人患有慢性病狀況三個方面來分析我國老年人口健康狀況，以此為基礎(chǔ)研究我國老年人醫(yī)療服務(wù)需要的特點。

表1.2010年我國城鄉(xiāng)60歲及以上老年人健康狀況(單位：%)

類別健康基本健康不健康,但生活能自理生活不能自理全國43.8239.3313.92.95城鎮(zhèn)48.3539.339.862.45農(nóng)村40.4239.3316.943.32

資料來源：第六次人口普查數(shù)據(jù)。

(1)老年人自評健康狀況。第六次全國人口普查調(diào)查過程中，對老年人采用了自評健康狀況的方法，選項內(nèi)容有“健康”、“基本健康”、“不健康但生活能自理”、“生活不能自理”四項。從調(diào)查結(jié)果來看(見表1)，全國老年人身體健康所占比例為43.82%，基本健康的比例為39.33%，其余16.85%都是不健康或者生活不能自理，2010年我國60歲以上老年人口數(shù)為1765.87萬，這就意味著我國共有三千多萬老年人處于身體不健康狀態(tài)。從城鎮(zhèn)和農(nóng)村的比較來看，城鎮(zhèn)老年人自評“健康”的比例要高于農(nóng)村老年人，而自評為不健康或者生活不能自理的比例比農(nóng)村老年人更低，可見，城鎮(zhèn)老年人的總體健康狀況優(yōu)于農(nóng)村老年人，農(nóng)村老年人比城鎮(zhèn)老年人有更多的醫(yī)療服務(wù)需要。

(2)老年人兩周患病率與慢性病患病率情況。從醫(yī)療服務(wù)需要的兩個主要指標(biāo)——居民兩周患病率和慢性病患病率來看(見表2)，1993年至2013年的二十年間，65歲以上居民兩周患病率和慢性病患病率均高于其他年齡組。65歲以上居民兩周患病率呈現(xiàn)大幅度上升態(tài)勢，從1993年的25%升至2013年的62.2%，漲幅達(dá)兩倍之多，與其他年齡組相比，65歲以上人群兩周患病率的增幅是最大的。從2013年的數(shù)據(jù)來看，65歲以上老人兩周患病率和慢性病患病率是全體平均的2.58倍和2.2倍，表明老年人群體比一般人群患病率更高，醫(yī)療服務(wù)需要更加明顯。

2010年我國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查結(jié)果顯示，老年人群體年齡越高，患有慢性病的比例越高(見表3)，60—64歲年齡組患有慢性病的比例為66.66%，而80歲以上的高齡老人這一比例高達(dá)82.29%。從城鄉(xiāng)老年人比較來看，城市老年人患有慢性病的比例普遍高于農(nóng)村老年人。這與實際經(jīng)驗以及表1所表達(dá)出的結(jié)論不太相符，因為城市老年人無論從經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療保障等方面都要優(yōu)于農(nóng)村老年人。也許這與城市老年人比農(nóng)村老年人享受更多的保健體檢，從而更易及時發(fā)現(xiàn)患有慢性病有關(guān)。另外，從性別來看，無論城市還是農(nóng)村，除了城市70—74歲年齡組，各個年齡組的女性老年群體患有慢性病比例都高于同年齡組的男性老年人，這種情況符合現(xiàn)實經(jīng)驗，一般來說，女性由于生理特征、生活壓力等原因，健康狀況不如男性。年齡越高的老年人醫(yī)療服務(wù)需要越高，女性老年人比男性老年人醫(yī)療服務(wù)需要更為強(qiáng)烈。此外，城市老年人比農(nóng)村老年人患有慢性病的比例更高，因此具有更多的醫(yī)療服務(wù)需要(見表3)。不過這個直觀的結(jié)論與實際經(jīng)驗有所出入，所以有待于進(jìn)一步研究商定。

表2.年齡別兩周患病率及慢性病患病率 (單位：%)

數(shù)據(jù)來源：歷年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

表3.按年齡、性別分的城鄉(xiāng)老年人患有慢性病狀況(單位：%)

總計60—6465—6970—7475—7980+合計74.0666.6674.2878.0679.0982.29男性71.4362.7472.1478.2077.1379.34女性76.5870.7276.4677.9280.8484.40城市合計78.8671.1579.2682.0986.0984.82男性76.9766.5678.3984.985.882.33女性80.6676.9880.1279.486.3686.75農(nóng)村合計70.2762.670.4474.7973.5580.38男性67.1159.7667.4872.9170.176.89女性73.3465.673.5476.6976.5782.73

資料來源：2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查。

2.我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求分析。

(1)老年人兩周就診率和住院率。老年人門診醫(yī)療需求和住院醫(yī)療需求，通常主要通過兩周就診率和住院率來觀察。選取35—44歲、45—54歲、55—64歲、65歲以上年齡組以及全體居民兩周就診率來看，65歲以上老年人兩周就診率呈現(xiàn)先升后降，再升再降的趨勢。除了2003年低于55—64歲年齡組，其余的年份都明顯高于其他各年齡組以及全體居民平均值(見圖1和圖2)。

圖1.年齡別兩周就診率(單位：%)圖2.年齡別住院率(單位：%)

數(shù)據(jù)來源：歷年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒。

從歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，65歲以上老年人住院率都高于其他年齡組，所選取各年齡組以及全體居民住院率從2003年到2013年這十年都呈現(xiàn)上升趨勢，其中以65歲以上老年人上升幅度最大，由2003年的8.41%，增加至2013年的19.9%，升幅達(dá)57.7%。我國從2000年左右進(jìn)入老齡化社會，而從2003年開始，老年人住院率顯著攀升，反映出老年人群體的醫(yī)療服務(wù)需求明顯增加。

表4.2010年按年齡、性別分的城鄉(xiāng)老年人住過院比例(單位：%)

總計60—6465—6970—7475—7980+合計15.5912.0614.3118.4120.1218.36男性15.7511.8213.7917.7320.8323.49女性15.4412.3214.8519.0919.4814.67城市合計18.5114.8516.3721.0324.7121.92男性18.6812.3815.5221.7728.228.68女性18.3517.3417.1920.3221.4916.65農(nóng)村合計13.299.8412.7316.2916.4915.66男性13.4611.3912.514.5314.8619.23女性13.128.2112.9718.0717.9313.25

資料來源：2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查。

(2)城鄉(xiāng)老年人實際住院情況。根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》中對當(dāng)年老年人住院情況所進(jìn)行的調(diào)查，將“今年是否住過院”這一問題回答“是”的比例進(jìn)行整理(見表4)，可以清楚地看到，男性老年人2010年住院比例略高于女性老年人，城市老年人這一比例高于農(nóng)村老年人。農(nóng)村老年人健康狀況不如城市老年人，但是住院比例低于城市老年人，這應(yīng)該與城市老年人經(jīng)濟(jì)狀況好于農(nóng)村老年人，比農(nóng)村老年人更能承受住院費用等因素有關(guān)。從表4中反映出一個很有意思的現(xiàn)象——男性老年人(無論是城市還是農(nóng)村)的住院比例隨著年齡的增加，都呈現(xiàn)出遞增的趨勢，而女性老年人(無論是城市還是農(nóng)村)的住院比例在低齡組(即前四個年齡組)也都是遞增的，但是到了高齡組(即80歲以上組)反而開始下降。為什么高齡女性住院比例會下降？其中的原因值得進(jìn)一步研究和思考。

通過以上分析，我國老年人醫(yī)療服務(wù)需求具有以下特點：第一，由于我國老年人的健康狀況存在著性別、年齡、城鄉(xiāng)等差異，女性老年人、高齡老年人以及農(nóng)村老年人的健康狀況普遍比男性、低齡以及城鎮(zhèn)老年人更差，因此，前三者客觀上有著比后三者更多的醫(yī)療服務(wù)需求。第二，從慢性病患病比例來看，城市老年人無論男性還是女性，患有慢性病的比例均普遍高于農(nóng)村老年人。第三，通過老年人就診率和住院率隨時間發(fā)生的變化以及與35歲以上中年人的對比，顯然老年人的醫(yī)療服務(wù)需求更多，而且隨時間的推移逐年增加。第四，從2010年城鄉(xiāng)老年人住院比例所反映的實際發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)需求來看，城市老年人高于農(nóng)村老年人，男性略高于女性，而且隨著年齡的增加，醫(yī)療服務(wù)需求呈現(xiàn)遞增的趨勢(女性老年人住院比例在80歲以后出現(xiàn)下降，原因有待于進(jìn)一步研究)。

三、我國基本醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求保障狀況

1.我國老年人醫(yī)療費用支出情況。

老年人由于健康和醫(yī)療需求較大，醫(yī)療費用支出相對較多。家庭中是否有老年人，對家庭費用支出影響顯著。將城鄉(xiāng)家庭以無老年人家庭、有老年人家庭和純老年人家庭三種主要類型進(jìn)行劃分，這些家庭的人均醫(yī)療支出比重都是遞增的，其中，城鄉(xiāng)純老年人家庭人均醫(yī)療支出均為無老年人家庭的2倍之多。從城鄉(xiāng)差異來看，每種類型城市家庭的人均醫(yī)療支出費用從絕對值上都高于農(nóng)村家庭，而在比重上則是農(nóng)村家庭高于城市家庭。得出以下結(jié)論：(1)有老年人家庭比無老年人家庭人均醫(yī)療費用比重更高；(2)純老年人家庭人均醫(yī)療費用比重最高；(3)無論有無老年人，農(nóng)村家庭醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)都重于同類型城市家庭。因此，政府在設(shè)計老年醫(yī)療保障制度方面要更側(cè)重于減輕農(nóng)村老年人的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)(見圖3)。

根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)，2010年城鄉(xiāng)老年人看病和住院總花銷平均為3727.026元，其中城市老年人平均為6454.733元，農(nóng)村老年人平均為1717.053元，城市老年人的醫(yī)療花銷是農(nóng)村老年人的3.76倍。城鄉(xiāng)合計男性老年人平均花銷為3955.285元，女性老年人為3525.261元，男性老年人平均總花銷略高于女性。從年齡組差異來看，老年人從60—79歲醫(yī)療花銷呈現(xiàn)遞增趨勢，而到了80歲則開始有所下降，這也許是因為，一般身體健康的人更長壽，所以能夠活到80歲以上的人身體健康狀況較好，因此醫(yī)療費用有所降低。從性別差異來看，男性老年人除了60—64歲組看病和住院總花銷低于女性，其他年齡組都明顯高于女性。從城鄉(xiāng)差異來看，城市老年人醫(yī)療費用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于農(nóng)村老年人(見圖4)。

圖3.2012年城鄉(xiāng)不同類型家庭的家庭人均醫(yī)療支出費用及比重

數(shù)據(jù)來源：《中國民生發(fā)展報告2014》[13]122。

圖4.2010年按年齡、性別分的城鄉(xiāng)老年人看病和住院總花銷(單位：元)

資料來源：吳玉韶，2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查。

表5.按年齡、性別分的城鄉(xiāng)老年人個人年平均醫(yī)療費用占總支出比例(單位：%)

資料來源：根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)整理計算。

根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》所整理的按年齡、性別分的城鄉(xiāng)老年人個人年平均醫(yī)療費用占總支出比例，可以看出，隨著年齡的增加，老年人個人年平均醫(yī)療費用占其平均總支出的比例基本呈增加的趨勢。此處值得一提的是，城市男性和農(nóng)村女性老年人平均醫(yī)療費用占總支出比例從60歲到79歲都是逐步上升的，而80歲以上組的比例則有所下降，特別是城市男性老年人這一比例急劇下降至9.24%，甚至低于60—64歲年齡組。是什么原因造成80歲以上城市男性以及農(nóng)村女性老年人平均醫(yī)療費用下降呢？這個問題值得引起關(guān)注并做進(jìn)一步研究。

2.我國老年人醫(yī)療保險覆蓋率。

目前，我國大多數(shù)老年人都參加了不同類型的醫(yī)療保險，其中以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療這三種基本醫(yī)療保險為老年人參保的主要類型?！吨袊淆g事業(yè)發(fā)展報告(2013)》指出，2010年，我國城市老年人參加基本醫(yī)療保險的比例達(dá)到95.3%，農(nóng)村老年人達(dá)到98.3%，其中符合新農(nóng)合參保條件的老年人參保率高達(dá)99.9%。[14]7極小比例的老年人購買商業(yè)保險，反映出商業(yè)保險在我國老年人的醫(yī)療保障方面所起的作用非常有限。只有少數(shù)老年人依然未享受任何保障，65—69歲年齡組老年人沒有任何醫(yī)療保障的比例最高，接近5%(見表6)。

表6.按年齡分的老年人是否享受下列保險狀況 (單位：%)

資料來源：《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》。

3.醫(yī)療保險對我國老年人醫(yī)療費用支出的影響。

我國現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險在減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、緩解老年人經(jīng)濟(jì)壓力等方面起到了明顯的作用。根據(jù)封進(jìn)等人的研究，城鄉(xiāng)居民有醫(yī)療保險的人口，其醫(yī)療支出在每個年齡段都高于沒有醫(yī)療保險者的醫(yī)療支出。[6]劉國恩等人的研究結(jié)果表明，有醫(yī)療保障的家庭發(fā)生自付費用的可能性以及金額都顯著低于無醫(yī)療保障的家庭。而不同類型的醫(yī)療保險在滿足城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療服務(wù)需求方面的作用存在差異。[9]楊清紅、劉俊霞通過實證研究得出結(jié)論，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療使老年人家庭總醫(yī)療負(fù)擔(dān)分別減輕8.1%和20.2%，使老年人及時就醫(yī)率分別提升5%及4.5%。[10]以下從基本醫(yī)療保險對住院費用的影響以及不同醫(yī)療保險支出占看病住院費用比重兩方面探討醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的作用。

根據(jù)《中國民生發(fā)展報告2014》的統(tǒng)計，享受城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的群體住院費用相差不多，而有新農(nóng)合的群體住院費用最低。從住院支出的自付比例來看，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的數(shù)值依次遞增，新農(nóng)合的自付比例超過一半。顯然，三種基本醫(yī)療保險的保障力度不同，在出現(xiàn)住院的情況下，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的負(fù)擔(dān)最輕，自己只需支付35%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的負(fù)擔(dān)較重，分別為41.7%和50.6%。從前文的分析中可知，農(nóng)村老年人無論從醫(yī)療服務(wù)需要還是醫(yī)療服務(wù)需求方面都明顯高于城鎮(zhèn)老年人，而現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系具有明顯的城鄉(xiāng)二元特征，對于城鎮(zhèn)老年人的保障力度明顯高于農(nóng)村老年人。因此，進(jìn)一步統(tǒng)籌城鄉(xiāng)老年人醫(yī)療保險的保障水平是十分必要的。

根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)所統(tǒng)計的城鄉(xiāng)老年人城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療占看病住院費用比重的差異。兩種基本醫(yī)療保障的保障力度不同，各個年齡組的城市老年人享受的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險均高于新農(nóng)合，意味著城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)方面作用比新農(nóng)合更為明顯。從性別差異來看，無論是城市還是農(nóng)村老年人，男性和女性基本醫(yī)療保險占看病住院費用的平均比重相差不多，不過男性要略高于女性，這也許與女性的總體醫(yī)療服務(wù)需求更高有關(guān)(見表7)。

表7.城鄉(xiāng)老年人不同醫(yī)療保險支出占看病住院費用比重③(單位：%)

數(shù)據(jù)來源：根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》數(shù)據(jù)整理計算。

通過上述分析，基本可以得出以下結(jié)論：第一，老年人醫(yī)療費用支出較高。從有老人的家庭和無老人的家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)狀況來看，無論城市還是農(nóng)村，都是有老年人家庭比無老年人家庭人均醫(yī)療費用比重更高，純老年人家庭人均醫(yī)療費用最高。具體從醫(yī)療費用支出方面來看，城市老年人比農(nóng)村老年人、男性老年人比女性老年人、高齡老年人比低齡老年人普遍醫(yī)療支出更多(當(dāng)然，這三方面的差異并非絕對如此，存在一些特殊情況在前文已經(jīng)標(biāo)明，此處不再贅述)。第二，我國基本醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求保障程度存在顯著的城鄉(xiāng)差異。從醫(yī)療保險對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響來看，不同類型醫(yī)療保險都對減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、緩解老年人經(jīng)濟(jì)壓力等方面起顯著作用。不過從保障力度上看，三種基本醫(yī)療保險保障力度明顯不同，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的保障力度最大，新農(nóng)合的保障力度最差。因此，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險在滿足和提高老年人醫(yī)療服務(wù)需求方面效果更佳。第三，不同醫(yī)療保險對不同性別老年人醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異不顯著。城鄉(xiāng)老年人無論男性還是女性基本醫(yī)療保險占看病住院費用的平均比重相差不多，從總體上來看男性略高于女性，這也許與女性比男性有更高的醫(yī)療服務(wù)需求有關(guān)。

四、完善老年人醫(yī)療保險制度的對策建議

從2000年我國進(jìn)入老齡化社會以來，對于老年人群體健康和醫(yī)療方面的關(guān)注逐漸引起了社會各方面的重視，盡管多年來我國通過努力已經(jīng)構(gòu)建了由三大基本醫(yī)療保險所形成的醫(yī)療保障體系，對于滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求起到了顯著的積極作用。不過，現(xiàn)實生活中，老年人有病不治、小病拖大、因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。因此，設(shè)計更加有效的老年人醫(yī)療保險制度以更好地滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求勢在必行。

1.基本醫(yī)療保險應(yīng)側(cè)重于提高老年人，尤其是農(nóng)村老年人的保險水平。

我國老年人醫(yī)療保險利用目前并未出現(xiàn)過度使用、濫用浪費的情況，相反我國老年人群呈現(xiàn)典型的醫(yī)療保險不足的特征，相當(dāng)一部分老年人的醫(yī)療健康需求沒有得到滿足，基本醫(yī)療保險占老年人醫(yī)療費用支出的比重偏低，對于減輕老年人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)作用有限。而且，從上文分析明顯可見，我國基本醫(yī)療保險在滿足老年人醫(yī)療服務(wù)需求方面存在顯著的城鄉(xiāng)差異，新農(nóng)合的保障水平不及城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，在對城鄉(xiāng)老年人的醫(yī)療保障方面有失公平。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高老年醫(yī)療保險水平，并在整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中，逐步消除城鄉(xiāng)老年醫(yī)保待遇的不平等。

2.應(yīng)根據(jù)老年人醫(yī)療服務(wù)需求的性別差異，有針對性地設(shè)計醫(yī)療服務(wù)項目。

根據(jù)《2010年中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》結(jié)果，我國老年女性多于男性，分別占老年人口的51%和49%，而且隨著年齡增加，女性人口占比也隨之遞增，80歲以上女性與男性的比例達(dá)到58.2∶41.8。男性和女性老年人在健康狀況存在不同，總體來看，女性比男性老年人有更多的醫(yī)療服務(wù)需求。而上文的分析中，女性老年人在醫(yī)療費用支出方面總體要低于男性，也就意味著，女性老年人雖然比男性有更多的醫(yī)療服務(wù)需求，但實際上享受到的醫(yī)療服務(wù)未見得比男性多。正在進(jìn)行的醫(yī)療保險藥品目錄和服務(wù)項目調(diào)整，應(yīng)該注意到這些差異，有針對性地設(shè)計醫(yī)保服務(wù)項目，更多關(guān)注女性老年人健康。

3.充分發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險對老年醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充作用。

解決不同層次老年人群的醫(yī)療需求，不能僅僅依賴基本制度。商業(yè)醫(yī)療保險在很大程度上可以彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險的不足之處。目前世界上很多國家很好地運用商業(yè)保險為不同老年人提供醫(yī)療服務(wù)，而我國老年人中購買商業(yè)保險的比例很低，發(fā)揮作用極其有限。政府應(yīng)學(xué)習(xí)其他國家先進(jìn)經(jīng)驗，積極引導(dǎo)、鼓勵商業(yè)醫(yī)療保險開發(fā)和推行老年醫(yī)療保險險種?！?/p>

注釋：

①數(shù)據(jù)來源：中華人民共和國民政部門戶網(wǎng)站。

②公費醫(yī)療于1952年建立，是國家為保障國家工作人員而實行的、通過醫(yī)療衛(wèi)生部門按規(guī)定向享受人員提供免費醫(yī)療及預(yù)防服務(wù)的一項社保制度。從2010年開始，公費醫(yī)療改革全面施行，各級公費醫(yī)療人員將被逐步納入基本醫(yī)療保險，公費醫(yī)療逐漸退出歷史舞臺。因此，本文的研究對象不包括公費醫(yī)療。

③城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出數(shù)據(jù)不足，所以本文只比較城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療項目支出。

[1]曹?。?020年中國醫(yī)療服務(wù)總收入測算研究報告[EB/OL]．健康界，http://www.cn-healthcare.com/article/20150203/content-469826.html．

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(責(zé)任編輯：林先揚)

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10.13977/j.cnki.lnxk.2017.05.015