鐘愛麗 葉 琳 溫德樹 樊志勇

消化科整合醫(yī)學(xué)模式對(duì)消化性潰瘍合并大出血救治效果的影響

鐘愛麗 葉 琳 溫德樹 樊志勇

目的 觀察消化科整合醫(yī)學(xué)模式對(duì)消化性潰瘍合并大出血患者救治效果的影響。方法 自2007年7月起，我院將消化內(nèi)科、消化外科整合為一個(gè)一級(jí)臨床科室，即消化科,建立完善的多學(xué)科一體化治療的消化科整合醫(yī)學(xué)模式。將接受消化科整合醫(yī)療模式治療的121例消化性潰瘍合并大出血患者作為治療組，接受傳統(tǒng)常規(guī)治療的112例消化性潰瘍合并大出血患者作為對(duì)照組，兩組治療藥物的選擇、內(nèi)鏡下治療方式、手術(shù)方式的選擇等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。比較兩組患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)率、術(shù)前平均住院日、平均住院日、醫(yī)療費(fèi)用，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 經(jīng)比較，治療組患者的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)率、術(shù)前平均住院日、平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用等均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 消化科整合醫(yī)學(xué)模式能降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用等，具有一定的可行性及優(yōu)越性。

整合醫(yī)學(xué)模式；消化科；消化性潰瘍合并大出血；治療效果

急性非靜脈曲張性上消化道出血是消化系統(tǒng)的急危重癥之一，具有起病急、病情重、進(jìn)展快、并發(fā)癥多、病死率高、費(fèi)用高等特點(diǎn)，其病因以消化性潰瘍出血(peptic ulcer bleeding，PUB)最為常見，無(wú)論從發(fā)病機(jī)制還是臨床診治的角度出發(fā)，都需要建立一個(gè)有效的整體管理體系，從而提高診治效率和臨床療效。我院于2007年7月將消化內(nèi)科與消化外科整合成為一個(gè)一級(jí)科室消化科，提供一個(gè)由消化內(nèi)科組、消化外科組、內(nèi)鏡中心、監(jiān)護(hù)室、專業(yè)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科人員組成的專業(yè)協(xié)作團(tuán)隊(duì)，讓患者在學(xué)科資源優(yōu)勢(shì)的整合中得到更及時(shí)、科學(xué)、有效的治療。通過對(duì)整合前后233例消化性潰瘍合并大出血的患者的臨床觀察和分析，認(rèn)為消化科整合醫(yī)學(xué)模式具有提高治療效果，縮短住院時(shí)間等優(yōu)勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

選取2007年7月消化科整合醫(yī)學(xué)模式實(shí)施后入住我院的消化性潰瘍合并大出血患者121例作為治療組；2007年7月前入住我院的同類患者112例作為對(duì)照組。兩組所有入選病例診斷均符合急性上消化道大出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)電子胃鏡檢查證實(shí)存在消化性潰瘍，胃鏡下表現(xiàn)符合Forrest分級(jí)Ⅰ級(jí)的動(dòng)脈噴血（Ⅰa）或活動(dòng)滲血（Ⅰb）；Ⅱ級(jí)的血管顯露（Ⅱa）或附著血凝塊血管（Ⅱb）；年齡在18歲～70歲；出血時(shí)間小于12小時(shí)；臨床表現(xiàn)癥狀主要為嘔血和（或）黑便；出血量符合大量出血的診斷：短期內(nèi)失血＞l 000 ml或血容量減少20%以上，實(shí)驗(yàn)室檢查嘔吐物或大便隱血試驗(yàn)呈陽(yáng)性，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞壓積下降。

1.1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn)

排除昏迷、存在嚴(yán)重的心腦血管疾病者、合并嚴(yán)重外傷或吸入性損傷、終末期疾病、血液病、變態(tài)反應(yīng)性疾病患者以及妊娠或哺乳期婦女。

1.1.3 分組

按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)選取消化性潰瘍合并大出血病例233例，其中2007年7月消化科整合醫(yī)學(xué)模式實(shí)施后入住我院的121例患者為治療組，男93例，女28例；年齡20歲～70歲，平均年齡（42.35±15.6）歲。2007年7月前入住我院的112例患者為對(duì)照組，男87例，女25例；年齡18歲～68歲，平均年齡（43.62±15.3）歲。兩組患者在年齡、性別、出血部位、伴發(fā)疾病、病變性質(zhì)、病情嚴(yán)重程度等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

治療組：采用消化科整合醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行治療。將消化內(nèi)科、消化外科整合成一個(gè)一級(jí)臨床科室，由消化內(nèi)科組、消化外科組、內(nèi)鏡中心、監(jiān)護(hù)室、專業(yè)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科人員組建成新的消化綜合病房，成立綜合管理小組，負(fù)責(zé)科室的日常管理，統(tǒng)一收治患者。由多學(xué)科人員共同參與制定診治流程、救治方案、診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程、健康宣教方案等，建立消化系統(tǒng)疾病診治的整合醫(yī)學(xué)模式。此外，不同學(xué)科人員在綜合管理小組的指導(dǎo)下，采取相應(yīng)的診療、護(hù)理等措施。①消化內(nèi)科組：負(fù)責(zé)非手術(shù)治療，采用靜脈補(bǔ)液、輸血、止血、抑酸護(hù)胃、對(duì)癥支持等治療，積極糾正休克、迅速補(bǔ)充血容量、維持有效循環(huán)血量。②消化外科組：負(fù)責(zé)手術(shù)治療和圍術(shù)期管理，判斷手術(shù)指征，及時(shí)采取迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃部分/大部分切除手術(shù)治療方式。③內(nèi)鏡中心：負(fù)責(zé)內(nèi)鏡的檢查和內(nèi)鏡下治療，入院后 24小時(shí)內(nèi)行急診內(nèi)鏡檢查，必要時(shí)對(duì)暴露血管或活動(dòng)性潰瘍者在內(nèi)鏡下給予止血治療，主要包括：藥物局部噴灑及藥物局部注射止血、高頻電凝、熱探頭止血、血管夾鉗夾等。④監(jiān)護(hù)室：配備多功能中央監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、正壓呼吸機(jī)、除顫器等循環(huán)、呼吸監(jiān)測(cè)儀器和設(shè)備，負(fù)責(zé)術(shù)前的搶救復(fù)蘇和術(shù)后各個(gè)重要臟器的保護(hù)、病情恢復(fù)。⑤專業(yè)護(hù)理組：負(fù)責(zé)配合醫(yī)生嚴(yán)密觀察患者病情變化，提供專業(yè)護(hù)理措施和心理護(hù)理，保證治療的及時(shí)性、有效性。⑥營(yíng)養(yǎng)科：負(fù)責(zé)飲食治療，進(jìn)行飲食指導(dǎo)，根據(jù)患者情況提供個(gè)體化飲食治療方案。

對(duì)照組：接受傳統(tǒng)常規(guī)治療。消化內(nèi)科和消化外科對(duì)消化性潰瘍合并大出血患者分別進(jìn)行診治，患者入院后均首先建立靜脈通道，予禁食、補(bǔ)液、抑酸護(hù)胃、輸血、對(duì)癥支持治療。血壓恢復(fù)正常、生命體征平穩(wěn)后給予內(nèi)鏡檢查及鏡下治療，治療方式為藥物噴灑及局部注射止血、高頻電凝、熱探頭止血、血管夾鉗夾等。病情發(fā)生變化或加重時(shí)，緊急行外科手術(shù)治療。手術(shù)治療方式采取迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃部分/大部分切除術(shù)。無(wú)多學(xué)科人員配合參與。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)率、術(shù)前平均住院日、平均住院日、平均醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比(%)表示,組間比較采用x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。

2 結(jié)果

治療組病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、外科手術(shù)率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)前平均住院日、平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用治療組均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體見表1。

3 討論

3.1 消化科整合醫(yī)學(xué)模式治療消化性潰瘍合并大出血的意義

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和（或）十二指腸的潰瘍，其中出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥之一，消化性潰瘍并出血屬于上消化道出血的范疇[1]，占上消化道出血病因的40%～50%[2]。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000ml以上或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭[1]，是常見的急癥，病死率高達(dá)8.0%～13.7%[3]。消化性潰瘍合并大出血具有出血量大、病情危重、發(fā)展快，病死率高的特點(diǎn)[4]，必須爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行搶救，如果搶救不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生失血性休克甚至死亡。因此，迅速有效地控制出血是臨床治療的關(guān)鍵。消化性潰瘍合并大出血治療分非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩大類，其中非手術(shù)治療包括一般治療、藥物治療與內(nèi)鏡治療。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高與發(fā)展，內(nèi)鏡治療在消化性潰瘍合并大出血治療中的地位受到了越來(lái)越多的重視。盡早行內(nèi)鏡檢查不僅能準(zhǔn)確判定出血原因，還能有效地進(jìn)行內(nèi)鏡下止血，提高患者的生存率。因此，如何在最短時(shí)間內(nèi)把多種資源有效地整合在一起，建立一個(gè)規(guī)范化、系統(tǒng)化的整體管理體系，以便患者得到最有效的干預(yù)，是提高療效和搶救成功率的關(guān)鍵[5]。根據(jù)消化科疾病特點(diǎn)及其治療要求，有必要對(duì)內(nèi)外科、 影像、 介入、 營(yíng)養(yǎng)和心理等專業(yè)進(jìn)行整合，組建消化系統(tǒng)疾病診療中心，共同制定一個(gè)最優(yōu)治療方案[6]。

3.2 傳統(tǒng)治療模式存在的缺陷

醫(yī)學(xué)的發(fā)展及專業(yè)分工的細(xì)化，使得目前我國(guó)多數(shù)綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源分散在不同的科室與部門，搶救時(shí)難以在短時(shí)間內(nèi)協(xié)調(diào)醫(yī)院內(nèi)的各種技術(shù)力量和資源，實(shí)現(xiàn)快速搶救患者的醫(yī)療目標(biāo)，并且分工細(xì)化導(dǎo)致?？漆t(yī)師思維受限、技能受限，在疾病的判斷、救治方面存在不足，無(wú)法滿足疾病診治的需求，加上缺乏規(guī)范化、系統(tǒng)性的急救流程，易致?lián)尵冗^程忙亂無(wú)序和低效[7-8]。這種缺乏整體化的醫(yī)療結(jié)構(gòu)模式不僅造成人力和時(shí)間浪費(fèi)，延誤搶救時(shí)機(jī)，還嚴(yán)重影響該類疾病的救治和搶救水平的提高。

3.3 消化科整合醫(yī)學(xué)模式的特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)

消化科醫(yī)學(xué)整合模式把消化內(nèi)科組、消化外科組、內(nèi)鏡中心、監(jiān)護(hù)室、專業(yè)護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科整合為一個(gè)一級(jí)臨床科室，將多學(xué)科的診療觀點(diǎn)融為一體，制定出救治流程和治療指南，通過開展集體培訓(xùn)、聯(lián)合查房，評(píng)價(jià)患者病情和制定治療計(jì)劃，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化治療，同時(shí)開通院內(nèi)“綠色通道”和“救治協(xié)作”平臺(tái)，為患者提供連續(xù)的、無(wú)縫隙式的醫(yī)療服務(wù)。通過這種以器官系統(tǒng)為主基礎(chǔ)的學(xué)科整合模式，加強(qiáng)了多學(xué)科的密切合作，實(shí)現(xiàn)知識(shí)的互通融合、技術(shù)的相互配合、專業(yè)的協(xié)調(diào)互補(bǔ)、服務(wù)的交流溝通[9]，充分發(fā)揮多學(xué)科的協(xié)作能力，提高了工作效率，減少了患者在會(huì)診、分診、轉(zhuǎn)科等環(huán)節(jié)上的時(shí)間浪費(fèi)，使患者得到及時(shí)救治，提高了搶救成功率，減少了住院時(shí)間。此外，多學(xué)科合作還能促進(jìn)學(xué)科間的學(xué)術(shù)交流，有效縮短診療消耗的時(shí)間和醫(yī)療流程，有效降低醫(yī)療費(fèi)用[10-13]。

表1 兩組患者治療后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3.4 消化科整合醫(yī)學(xué)模式的實(shí)施效果

3.4.1 有利于降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，治療組的并發(fā)癥發(fā)生率、病死率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。消化科整合前，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)化搶救流程和多方面醫(yī)療資源合作，患者得到的搶救效果不盡相同。消化科整合后，科室通過組織人員進(jìn)行培訓(xùn)、聯(lián)合查房，規(guī)范了診治流程，多項(xiàng)搶救措施同時(shí)并行，并根據(jù)病情實(shí)施預(yù)見性的治療，使應(yīng)急能力、搶救配合能力得到進(jìn)一步提高，從而為患者的搶救贏得了寶貴時(shí)間，降低了病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，提高了搶救成功率。

3.4.2 有利于縮短救治時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)前平均住院日短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這是因?yàn)橄普虾髢?yōu)化了診療流程，使得醫(yī)療小組之間分工明確，配合密切，保證了搶救措施得到有效實(shí)施，從而使整個(gè)搶救流程有條不紊，使患者在最短的時(shí)間內(nèi)得到最好的救治，明顯縮短了救治時(shí)間，避了免診治過程中時(shí)間上的浪費(fèi)。

3.4.3 有利于縮短住院時(shí)間及減少醫(yī)療費(fèi)用

結(jié)果顯示，治療組的手術(shù)例數(shù)、平均住院時(shí)間、平均醫(yī)療費(fèi)用均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其原因?yàn)椋和ㄟ^規(guī)范診治流程和治療指南，加強(qiáng)培訓(xùn)與互動(dòng)，使患者在最短時(shí)間內(nèi)得到最有效的干預(yù)，從而提高了診療效率，縮短了住院時(shí)間并降低了醫(yī)療成本。

綜上所述，消化科整合醫(yī)學(xué)模式在治療消化性潰瘍合并大出血方面存在著顯著的優(yōu)勢(shì)，不僅能顯著降低病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，還能縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，給患者帶來(lái)真正的實(shí)惠，適合在基層醫(yī)院推廣。

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Impact of integrated medical model in the Gastroenterology Dept. on the treatment effect of peptic ulcer with massive hemorrhage

Zhong Aili, Ye Lin, Wen Deshu, et al. Gastroenterology Dept., No. 3 People's Hospital of Nanning, Nanning City 530003, China

Zhong Aili, Email: 1024950831@qq.com

Objective The paper aims to observe the impact of integrated medical model in the Gastroenterology Dept. on the treatment effect of peptic ulcer with massive hemorrhage. Method Since July, 2007, the hospital has integrated digestive system department and digestive surgery department into a class-1 clinical department -- Gastroenterology Dept. -- and established a complete medical model for multi-discipline integrated treatment. 121 patients of peptic ulcer with massive hemorrhage receiving treatment under the integrated medical model in the Gastroenterology Dept. were taken as the treatment group, and 112 patients of peptic ulcer with massive hemorrhage receiving conventional treatment were regarded as the control group; the differences of both groups in the selections of drug, endoscopic therapy method, and operation method were not statistically signif i cant. Comparisons and statistical analysis were carried out on the fatality rates, complication incidence rates, surgical operation rates, average days of hospitalization before operation, average days of hospitalization, and medical expenses of patients in the two groups. Result It was revealed by comparisons that the fatality rate, complication incidence rate, surgical operation rates, average days of hospitalization before operation,average days of hospitalization, and average medical expenses of patients in the treatment group were all obviously lower than those of the control group, and the differences had statistical significance (P < 0.05). Conclusion The integrated medical model in the Gastroenterology Dept. can reduce fatality rate and complication incidence rate, shorten hospitalization time, and decrease medical expenses, so it has certain feasibility and superiority.

Integrated medical model; Gastroenterology Dept.; Peptic ulcer with massive hemorrhage; Treatment effect

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.05.013

南寧市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)、創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目（編號(hào)：2007011417C)

530003 南寧市第三人民醫(yī)院消化科

鐘愛麗，Email: 1024950831@qq.com

2017-06-12）