羅艷紅　王海英　林莉

[摘要] 目的 探討中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式改善腦梗死恢復(fù)期患者非癡呆型認(rèn)知功能障礙的作用。 方法 選取腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者98例，隨機(jī)將其分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組各49例。西醫(yī)組予以西醫(yī)卒中單元管理模式，包括藥物治療、健康教育、心理康復(fù)、肢體活動(dòng)訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練。中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上予以中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式，兩組均干預(yù)12周。觀察并比較兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)[蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)]的變化，并比較其臨床效果。 結(jié)果 干預(yù)12周后，兩組MOCA、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分均較干預(yù)前明顯上升（t值分別為2.45、2.29、2.35、3.47、2.99、3.25，P<0.05或P<0.01），且中西醫(yī)組上升幅度較西醫(yī)組更明顯（t值分別為2.34、2.21、2.28，P<0.05）；同時(shí)中西醫(yī)組認(rèn)知功能總改善率為93.88，明顯優(yōu)于西醫(yī)組的79.59%（χ2=4.35，P<0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式用于干預(yù)治療腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，能明顯延緩患者非癡呆型認(rèn)知功能下降，改善其認(rèn)知功能。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死恢復(fù)期；非癡呆型認(rèn)知功能障礙；卒中單元管理模式；中西醫(yī)結(jié)合；認(rèn)知功能

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）26-0011-03

The effect of management mode of integrated traditional Chinese and Western medicine stroke unit on the improvement of non-dementia cognitive impairment in patients during recovery period after cerebral infarction

LUO Yanhong1 WANG Haiying2 LIN Li2

1.Department of Internal Medicine， Wenling Chinese Medicine Hospital in Zhejiang Province， Wenling 317500， China；2.Department of Internal Medicine， Taizhou City Enze Center（Group） Luqiao Hospital in Zhejiang Province， Taizhou 317000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of management mode of integrated traditional Chinese and western medicine stroke unit on the improvement of non-dementia cognitive impairment in patients during recovery period after cerebral infarction. Methods 98 non-dementia cognitive impairment patients during recovery period after cerebral infarction were enrolled in this study. They were randomly divided into traditional Chinese and western medicine group（n=49） and western medicine group（n=49）. Western medicine group was treated with the western medicine stroke unit management model， including drug therapy， health education， psychological rehabilitation， physical activity training and cognitive function training.The traditional Chinese and western medicine group was given the management model of traditional Chinese and western medicine stroke unit based on the treatment of the western medicine group. The two groups were intervened for 12 weeks.The changes of cognitive function index including Montreal Cognitive Assessment （MOCA）， painting bell test and building block test were observed and compared between the two groups before and after intervention， and the clinical effect between the two groups was compared. Results After 12 weeks of intervention， the scores of MOCA， painting bell test and building block test were significantly higher than those before treatment（t=2.45， 2.29， 2.35， 3.47， 2.99， 3.25， P<0.05 or P<0.01）. And the rise in traditional Chinese and western medicine group was significantly greater than that of the treatment group（t=2.34， 2.21， 2.28， P<0.05）. Meanwhile， the improvement rate of cognitive function in the traditional Chinese and western medicine group was 93.88， which was significantly better than that of western medicine group（χ2=4.35， P<0.05）. Conclusion The management model of integrated traditional Chinese and western medicine stroke unit is effective in the treatment of non-dementia-type cognitive dysfunction in patients during recovery period after cerebral infarction. It can obviously delay the decline of non-dementia-type cognitive function in patients and improve patients cognitive function.endprint

[Key words] Cerebral infarction recovery period； Non-dementia cognitive dysfunction； Stroke unit management model； Integrated traditional Chinese and western medicine； Cognitive function

非癡呆型認(rèn)知功能障礙是腦梗死后恢復(fù)期較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約40%～50%，主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能障礙、記憶障礙、執(zhí)行障礙、定向力障礙和注意力障礙等，患者如不予以及時(shí)干預(yù)治療可發(fā)展為癡呆，影響軀體和運(yùn)動(dòng)的康復(fù)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[1，2]。目前對(duì)腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙多采用西藥聯(lián)合西醫(yī)認(rèn)知康復(fù)干預(yù)，但總體來(lái)說(shuō)療效欠理想[3，4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多學(xué)者提出了建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式，充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治優(yōu)勢(shì)，將中醫(yī)康復(fù)、針灸、推拿和調(diào)節(jié)情志等方法融入到西醫(yī)卒中單元中，但有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式在腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用報(bào)道不多[5，6]。本研究觀察了中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者非癡呆型認(rèn)知功能的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2016年12月我院內(nèi)科門診就診的腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)顱CT或磁共振確診；（2）急性發(fā)病后的2～10周，且簡(jiǎn)易精神狀況檢查量表（MMSE）評(píng)分≤20分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）以往有短暫性腦缺血發(fā)作，腦出血或腦梗死或癡呆病史者。（2）長(zhǎng)期使用抗精神病藥、吸毒、酗酒者；（3）失語(yǔ)、嚴(yán)重耳聾及文盲者。采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為中西醫(yī)組和西醫(yī)組各49例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間和受教育年限等基線資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本方案經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

西醫(yī)組予西醫(yī)卒中單元模式管理，包括藥物治療、健康教育、心理康復(fù)、肢體活動(dòng)訓(xùn)練及認(rèn)知功能訓(xùn)練。

中西醫(yī)組在西醫(yī)組基礎(chǔ)上予以中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式，包括：（1）中醫(yī)辨證論治：予中藥湯劑辨證施治，其中風(fēng)痰阻絡(luò)證口服化痰通絡(luò)湯加減，風(fēng)火上擾證口服天麻鉤藤飲加減；痰熱內(nèi)閉證予鼻飼羚羊角湯加減等；（2）情志調(diào)護(hù)：采用情志相勝法、暗示誘導(dǎo)法和語(yǔ)言開(kāi)導(dǎo)法等中醫(yī)情志調(diào)護(hù)方法調(diào)整其情志，指導(dǎo)患者需清凈耳目、心態(tài)平和、節(jié)制情欲、減少聲色和名利的誘惑，保持樂(lè)觀情緒；（3）針刺治療：采用醒腦開(kāi)竅針刺法，選穴以陰經(jīng)穴及督脈穴為主，施針以瀉法為主，結(jié)合捻轉(zhuǎn)提插相法。兩組均干預(yù)12周。觀察并比較兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能指標(biāo)[蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MOCA）、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)]的變化，并比較其臨床效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知功能評(píng)估[8，9] 采用MOCA量表、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)共同評(píng)估其認(rèn)知功能。MOCA量表包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)維度，總分30分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越佳。畫(huà)鐘試驗(yàn)要求患者畫(huà)一表盤面，將表示時(shí)間的數(shù)字填在正確的位置，命定患者畫(huà)上分針及時(shí)針，總分4分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越佳。積木試驗(yàn)采用簡(jiǎn)易的四塊方塊積木，分別為紅色與白色，將患者按照?qǐng)D案卡片完成對(duì)積木的拼裝，總分24分，分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能越佳。LOTCA量表包括定向力檢查、知覺(jué)檢查、視運(yùn)動(dòng)組織檢查和思維運(yùn)作檢查，總分91分，得分越高表示認(rèn)知功能越佳。

1.3.2 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[10] 根據(jù)治療前后MMSE評(píng)分改善率進(jìn)行療效評(píng)估。MMSE量表包括定向力，記憶力，注意力和計(jì)算力，回憶能力和語(yǔ)言能力等5項(xiàng)，總分30分。顯著改善：MMSE評(píng)分較干預(yù)前改善≥4分；改善：MMSE評(píng)分較干預(yù)前改善1～3分；無(wú)效：MMSE評(píng)分較干預(yù)前無(wú)明顯改善或反而減少?？偢纳坡?（顯著改善例數(shù)+改善例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后MOCA、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分比較

干預(yù)前兩組MOCA、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)12周后，兩組MOCA、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分均較干預(yù)前明顯上升（t值分別為2.45、2.29、2.35、3.47、2.99、3.25，P<0.05或P<0.01），且中西醫(yī)組上升幅度較西醫(yī)組更明顯（t值分別為2.34、2.21、2.28，P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組干預(yù)后療效比較

干預(yù)12周后，中西醫(yī)組認(rèn)知功能總改善率為93.88%，明顯優(yōu)于西醫(yī)組的79.59%（χ2=4.35，P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

腦梗死后非癡呆型認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制相對(duì)較復(fù)雜，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其主要是由于海馬區(qū)腦組織缺血、缺氧釋放大量谷氨酸，導(dǎo)致興奮性和抑制性氨基酸比例紊亂；并釋放大量自由基，引起脂質(zhì)過(guò)氧化，腦細(xì)胞壞死或凋亡，出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙[11-12]。目前治療腦梗死恢復(fù)期認(rèn)知功能障礙的常用藥有膽堿酯酶抑制劑、腦代謝營(yíng)養(yǎng)劑及麥角制劑，但總體來(lái)說(shuō)療效欠理想[13-14]。西醫(yī)卒中單元治療是一種新的腦卒中的病房治療干預(yù)管理模式，在單純藥物治療的基礎(chǔ)上將肢體康復(fù)、語(yǔ)言訓(xùn)練、心理康復(fù)、健康教育和生活護(hù)理指導(dǎo)等手段進(jìn)行整合，建立一種綜合診療管理模式。西醫(yī)卒中單元管理模式用于治療腦梗死療效較好，但其不能根據(jù)患者的中醫(yī)證型進(jìn)行辨證施治，難以達(dá)到最優(yōu)的治療及康復(fù)效果[15-17]。endprint

近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者提出引入中醫(yī)防治中風(fēng)的理念，即在西醫(yī)卒中單元模式基礎(chǔ)上結(jié)合傳統(tǒng)的中醫(yī)治療方法，在充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀念和辨證施治優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，將中藥、推拿、針刺等中醫(yī)項(xiàng)目融入卒中單元之中，建立的中西醫(yī)結(jié)合卒中單元模式。中西醫(yī)結(jié)合不是中醫(yī)療法和西醫(yī)療法的簡(jiǎn)單疊加，而是從管理上將中西醫(yī)在治療、護(hù)理和康復(fù)中的優(yōu)勢(shì)優(yōu)化組合，為腦梗死患者提供多學(xué)科中西醫(yī)結(jié)合治療模式[18-19]。卞光榮等[20]研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合卒中單元可最大限度地挖掘腦卒中后患者恢復(fù)的潛認(rèn)知能，改善其認(rèn)知功能。本研究通過(guò)將中醫(yī)辨證論治、情志調(diào)護(hù)及針刺治療等中醫(yī)方法融入西醫(yī)卒中單元模式建立中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式。本研究發(fā)現(xiàn)干預(yù)12周后，中西醫(yī)組MOCA、畫(huà)鐘試驗(yàn)和積木試驗(yàn)評(píng)分上升幅度較西醫(yī)組更明顯，且中西醫(yī)組認(rèn)知功能改善率明顯優(yōu)于西醫(yī)組。提示中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式用于干預(yù)治療腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者的療效優(yōu)于單純西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式，能明顯延緩患者非癡呆型認(rèn)知功能下降，改善其認(rèn)知功能。

總之，中西醫(yī)結(jié)合卒中單元管理模式用于干預(yù)治療腦梗死恢復(fù)期非癡呆型認(rèn)知功能障礙患者的療效確切，能明顯延緩患者非癡呆型認(rèn)知功能下降，改善其認(rèn)知功能。

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（收稿日期：2017-06-04）endprint