陸淼炯　褚衛(wèi)建　夏瑜++鄭易++黃海

[摘要] 目的 比較內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)和傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)的療效及術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況。 方法 將2015年1月～2016年12月就診于我院肛腸外科的100例混合痔患者招募入組。隨機將患者分為兩組，試驗組50例采用內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，對照組50例采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)。觀察兩組切口愈合時間、術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況。 結(jié)果 試驗組與對照組治愈率比較無顯著差異（96% vs 94%，P>0.05）。試驗組術(shù)后24 h（3.95±1.24 vs 5.85±1.56，P<0.05）、第一次排便時（5.85±1.66 vs 7.75±1.68，P<0.05）及術(shù)后第7天（2.45±1.09 vs 4.35±1.26，P<0.05）疼痛評分均顯著低于對照組。試驗組創(chuàng)面愈合時間（11.95±1.96 vs 17.85±2.35，P<0.05）、術(shù)后出血積分（1.05±0.31 vs 1.87±0.65，P<0.05）及術(shù)后水腫積分（0.58±0.22 vs 1.24±0.26，P<0.05）均顯著低于對照組。 結(jié)論 與傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)相比，內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)療效肯定，愈合時間短，疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少。

[關(guān)鍵詞] 混合痔；內(nèi)痔結(jié)扎；外痔切除一期縫合術(shù)；傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)

[中圖分類號] R657.18 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）26-0051-04

Clinical observation on 50 cases of internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture in the treatment of mixed hemorrhoids

LU Miaojiong1 CHU Weijian1 XIA Yu1 ZHENG Yi1 HUANG Hai2

1.Department of Anorectal Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China； 2. Department of No.1 Surgery， Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital， Hangzhou 310007， China

[Abstract] Objective To compare the efficacy and postoperative pain， edema and hemorrhage between internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture and traditional Milligan-Morgan technique. Methods A total of 100 patients with mixed hemorrhoids in Department of Anorectal Surgery of our hospital from January 2015 to December 2016 were enrolled. These patients were randomly divided into two groups. 50 patients in the experimental group were treated with internal hemorrhoid ligation and external hemorrhoids resection primary suture. 50 patients in the control group were treated with traditional Milligan-Morgan technique. The wound healing time， postoperative pain， edema and bleeding of the two groups were observed. Results There was no significant difference in the cure rate between the experimental group and the control group（96% vs 94%， P>0.05）. The pain score of the experimental group was significantly lower than that in the control group at 24 hours after surgery（3.95±1.24 vs 5.85±1.56，P<0.05）， at the first time of defecation （5.85±1.66 vs 7.75±1.68，P<0.05）， on the 7th day after surgery （2.45±1.09 vs 4.35±1.26，P<0.05）. Similarly， the wound healing time， postoperative bleeding score and postoperative edema score in the experimental group were significantly lower than those in the control group （11.95±1.96 vs 17.85±2.35， P<0.05）， （1.05±0.31 vs 1.87±0.65， P<0.05）， （0.58±0.22 vs 1.24±0.26， P<0.05），respectively. Conclusion Compared with the traditional Milligan-Morgan technique， the treatment of internal hemorrhoid ligation external hemorrhoids resection primary suture has positive effect， with short healing time， mild pain and few postoperative complications.endprint

[Key words] Mixed hemorrhoids； Internal hemorrhoid ligation； External hemorrhoids resection primary suture； Traditional Milligan-Morgan

Milligan-Morgan術(shù)式是治療混合痔的傳統(tǒng)術(shù)式[1]，在臨床上也是使用最廣和最受歡迎的術(shù)式[2，3]，但其有創(chuàng)面愈合時間長、疼痛出血等并發(fā)癥明顯等缺點[4]，而痔切除縫合術(shù)因為存在術(shù)后傷口感染等并發(fā)癥的制約，國內(nèi)外相關(guān)的報道和研究較少，缺乏與其他手術(shù)療效及并發(fā)癥方面的系統(tǒng)比較。因此，本研究將2015年1月～2016年12月就診于我院肛腸外科的100例混合痔患者隨機分為試驗組和對照組，試驗組50例采用內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，對照組50例采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)，比較兩組療效及術(shù)后疼痛、水腫、出血等情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在18～70歲之間。②符合非環(huán)狀混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)。③持續(xù)或間斷經(jīng)保守治療無效。④簽署知情同意書，并且可以完成隨訪者。⑤同意手術(shù)且無明顯手術(shù)禁忌證。排除伴有炎癥性腸病、肛瘺、肛裂及肛周膿腫等其他疾病的患者。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇100例Ⅱ～Ⅳ期非環(huán)狀混合痔患者為研究對象，其中男38例，女62例，年齡19～70歲，平均48.5歲，病程2個月～35年。按照入院順序隨機將100例混合痔患者分為兩組，試驗組50例采用混合痔內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，對照組50例采用傳統(tǒng)的混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)即Milligan-Morgan術(shù)。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照2006年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（2006版）》執(zhí)行。

1.3 手術(shù)方法

兩組均采用俯臥位，術(shù)前清潔灌腸，麻醉均采用腰麻。

1.3.1傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù) 對照組50例采用傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)治療。術(shù)前行肛門指檢，再次檢查混合痔情況，并排除其他伴隨疾病。用艾利斯于齒線上緣提起內(nèi)痔痔核，血管鉗提起對應(yīng)外痔并在其外側(cè)作一放射狀“V型或梭型”切口，銳鈍性分離靜脈曲張組織至齒線上約2～5 mm，用彎血管鉗鉗夾內(nèi)痔痔核基底部，然后用“7”號絲線結(jié)扎兩道或縫扎加結(jié)扎各一道，于結(jié)扎線上約5 mm處剪去多余痔核，同法處理其余混合痔。內(nèi)痔痔核結(jié)扎點要呈齒形，避免在同一平面，切外痔口間保留足夠皮橋，保護(hù)肛門功能防止術(shù)后肛管狹窄等并發(fā)癥。術(shù)畢，止血材料和凡士林紗條填塞，無菌紗布加壓包扎固定。

1.3.2 內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù) 試驗組50例采用內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)，前面部分手術(shù)方式同對照組，然后用3-0可吸收腸線于外痔切口處從里（痔核結(jié)扎處）到外行連續(xù)縫合，一般于術(shù)后5～7 d拆線。

1.4 術(shù)后處理

及時觀察創(chuàng)面，查看有無創(chuàng)面滲血、出血及遲發(fā)性出血。兩組術(shù)后均予抗感染、止血、補液1～3 d，術(shù)后第1天予正常飲食及中藥止痛如神湯加減口服，保持大便通暢，每日便后使用我院自制中藥制劑痔瘺洗劑先熏洗，然后紅光照射創(chuàng)面，再換藥。創(chuàng)面疼痛劇烈難忍者可適當(dāng)服用止痛片或肌注止痛針對癥治療。術(shù)后當(dāng)天小便不能自解者可予留置導(dǎo)尿。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

療效評價：（1）治愈：創(chuàng)面愈合佳，臨床癥狀消失；（2）好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面愈合欠佳，有水腫或創(chuàng)面延遲愈合等；（3）無效：癥狀無明顯改變或創(chuàng)面未愈。

術(shù)后疼痛評分采用VAS法：即在紙上畫一條直線，長度為10 cm，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣。“0”端代表無痛，“10”端代表最劇烈疼痛。根據(jù)患者感受疼痛的程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點至記號點的長度（以cm表示），即為評分值[5]。計算術(shù)后24 h、第一次排便時及術(shù)后第7天VAS平均值。術(shù)后出血及水腫評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療結(jié)果比較

試驗組治愈率為96.0%（48/50），對照組治愈率為94.0%（47/50），兩組治愈率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術(shù)后疼痛評分比較

兩組患者術(shù)后第一次排便時疼痛評分最高，術(shù)后第7天時疼痛明顯緩解。試驗組術(shù)后24 h、第一次排便時及術(shù)后第7天疼痛評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組術(shù)后創(chuàng)面愈合時間、出血及水腫評分比較

以創(chuàng)面新生皮膚完全覆蓋閉合并不伴有水腫、炎癥等癥狀出現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)。試驗組平均愈合時間（11.95±1.96）d，對照組平均愈合時間（17.85±2.35）d，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。試驗組術(shù)后出血評分顯著低于對照組[（1.05±0.31）分 vs （1.87±0.65）分，P<0.05]，且水腫積分也顯著低于對照組（0.58±0.22）分 vs （1.24±0.26）分，P<0.05]，見表4。

3 討論

有關(guān)痔病發(fā)病機制的學(xué)說較多，目前最流行且最被認(rèn)可的是肛墊下移學(xué)說[6，7]，即痔是肛墊病理性肥大、下移和肛周皮下血管叢血流淤滯形成的團(tuán)塊，可伴有出血、脫垂等癥狀[8，9]，是一種常見病、多發(fā)病[10]。其發(fā)病率占我國肛門直腸疾病的87.25%[11]。目前治療混合痔的手術(shù)方式多種多樣，而最經(jīng)典的當(dāng)屬Milligan-Morgan術(shù)[2，12]，是臨床上使用最廣范的術(shù)式，但有創(chuàng)面愈合時間長、疼痛出血等并發(fā)癥明顯等缺點。endprint

我科采用的手術(shù)方式是在Milligan-Morgan術(shù)基礎(chǔ)上的改良術(shù)式，即對外痔切除部分行一期連續(xù)縫合，通過對兩組各50例患者在創(chuàng)面臨床愈合時間，術(shù)后24 h、第一次排便時及術(shù)后第7天的疼痛評分以及術(shù)后出血水腫等并發(fā)癥進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)治療混合痔明顯優(yōu)于傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)。杜燕紅等[13]、楊浩等[14]報道該手術(shù)方式是一種理想的改良手術(shù)方式，臨床療效滿意。該術(shù)式一直不被重視的主要原因是術(shù)后傷口感染的問題，混合痔手術(shù)是一個污染切口，患者術(shù)后又要每日排便，糞便中的細(xì)菌可能會污染創(chuàng)面，導(dǎo)致切口感染，而創(chuàng)面縫合后密閉的空間又給細(xì)菌繁殖提供了良好的空間，因此，為了防止切口感染，保持創(chuàng)面引流通暢國內(nèi)大多數(shù)臨床醫(yī)師更愿意選擇傳統(tǒng)Milligan-Morgan術(shù)。內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)通過術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌消毒，術(shù)中精細(xì)操作，可吸收腸線精細(xì)縫合，圍手術(shù)期預(yù)防感染，術(shù)后創(chuàng)面的保護(hù)及大便后創(chuàng)面及時的換藥等，既很好地避免了術(shù)后創(chuàng)面感染的問題，又明顯的縮短了創(chuàng)面愈合時間。

本研究對50例外痔一期縫合切口患者進(jìn)行觀察，無一例切口感染，兩例因切口輕度水腫而致創(chuàng)面愈合時間延長而延遲拆線。其他比較流行的術(shù)式如PPH術(shù)[15，16]，因其無法治療外痔部分且吻合器器械價格高（自費不進(jìn)入醫(yī)保），而且近年來報道其遠(yuǎn)期療效不如傳統(tǒng)痔切除術(shù)[17，18]，故其臨床上使用率有所下降。而超聲引導(dǎo)下多普勒痔動脈結(jié)扎術(shù)，近期療效滿意，但是遠(yuǎn)期療效及術(shù)后并發(fā)癥還有待研究[19，20]。本術(shù)式一期縫合外痔切口，術(shù)中止血徹底，術(shù)后又可防止創(chuàng)面撕裂出血，減少創(chuàng)面滲出物，既有助于組織修復(fù)，又有助于水腫的吸收和消退，同時又避免了直腸內(nèi)容物與創(chuàng)面的摩擦刺激，減輕了患者的疼痛感。術(shù)后7 d本術(shù)式患者創(chuàng)面已基本愈合拆線，故疼痛感不明顯，而傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)面還未愈合，還需忍受排便時創(chuàng)面被摩擦撕裂所致疼痛，甚至有患者因恐懼排便導(dǎo)致便秘或括約肌痙攣，加重疼痛感。

綜上所述，內(nèi)痔結(jié)扎外痔切除一期縫合術(shù)治療混合痔在創(chuàng)面愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥如疼痛、出血、水腫等方面有很好的優(yōu)勢，是一種安全有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-06）endprint