劉清彪+羅慧嫦+許柏華+李詩宇+張宇玲

[摘要]目的 探討纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗治療兒童重癥支原體肺炎的應(yīng)用價值。方法 選取我院2015年1月～2016年12月住院兒童經(jīng)X線胸片、CT及實驗室指標(biāo)證實為重癥支原體肺炎100例作為研究對象，且經(jīng)纖維支氣管鏡除外異物、畸形、腫瘤、結(jié)核等，明確為感染所致。根據(jù)治療方法不同分為兩組，觀察組和常規(guī)組各50例。常規(guī)組用呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)支持及對癥治療，觀察組行床旁纖維支氣管鏡吸痰、灌洗、注藥治療。觀察兩組的療效、安全性。結(jié)果 觀察組治療有效率為96.0%，對照組治療有效率為76.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；在咳嗽、胸疼、肺部啰音、肺部X線吸收時間比較，觀察組較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；觀察組發(fā)生并發(fā)癥2例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%，鼻出血及術(shù)后發(fā)熱各1例，給予對癥治療后明顯改善、好轉(zhuǎn)。對照組無并發(fā)癥發(fā)生，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗對小兒重癥支原體肺炎有明顯的治療作用，且安全、有效。

[關(guān)鍵詞]纖維支氣管鏡；支氣管肺泡灌洗；兒童；重癥支原體肺炎

[中圖分類號] R725.6 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（a）-0107-03

Effect observation on bronchoalveolar lavage in the treatment of severe Mycoplasma pneumonia in children under fiber bronchoscope

LIU Qing-biao1 LUO Hui-chang2 XU Bo-hua1 LI Shi-yu1 ZHANG Yu-ling1

1.Department of Pediatrics，the Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangdong Province，Dongguan 523110，China；2.Department of Hemodialysis Room，the Donghua Hospital Affiliated to Sun Yat-sen University，Guangdong Province，Dongguan 523110，China

[Abstract]Objective To explore the application value of bronchoalveolar lavage in the treatment of severe Mycoplasma pneumonia in children under fiber bronchoscope.Methods A total of 100 pediatric patients who were diagnosed with severe Mycoplasmal pneumonia by X-ray，CT and laboratory indicators in our hospital from January 2015 to December 2016 were selected as research objects.The etiology was exclusively due to inflammation by fiber bronchoscope ruling out of foreign substance，deformity，tumor，and nodule.According to different therapeutic methods，they were divided into two groups.Regular applications of ventilator-assisted respiration，anti-infection，nutritional support，and symptomatic treatment were provided in both groups.In observation group（n=50），bedside sputum suction by fiber bronchoscope，lavage，and drug injection were provided，while in control group（n=50），sputum suction tube and humidifying for treatment were adopted.The effect and safety in the two groups were observed.Results The therapeutic effective rate was 96.0% in the observation group and 76.0% in the control group，with a statistical difference between the two groups （P<0.05）.In comparison with the cough，chest pain，lung rale，and time of X-ray absorption in the lung，those in the observation group were much shorter than those in the control group，which were displayed statistical differences（P<0.01）.In the observation group，2 cases were occurred with the complications，including 1 case of nasal bleeding and 1 case of postoperative fever，accounting for 4.0% in all.The complications were improved after symptomatic treatment.No complications occurred in the control group，which was not displayed a statistical difference after comparison.Conclusion Under fiber bronchoscope，bronchoalveolar lavage has a remarkable effect on severe mycoplasma pneumonia in children，which is safe and effective.endprint

[Key words]Fiber bronchoscope；Bronchoalveolar lavage；Children；Severe Mycoplasma pneumonia

近年來，兒童支原體肺炎發(fā)病年齡呈小齡化，感染率呈直線上升，且發(fā)病隱匿、癥狀不典型、病程長[1]，兒童支原體肺炎可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)肺部病變，甚至心肌炎等器質(zhì)性病變[2]，嚴(yán)重危害患兒健康。建立人工氣道，進行機械通氣是搶救重癥肺炎并呼吸衰竭的重要手段。但在治療過程中往往會因氣道內(nèi)分泌物及痰痂的堵塞影響機械通氣的效果。解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢是提高兒童重癥肺炎搶救成功率的關(guān)鍵。給予經(jīng)支氣管鏡行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）能提高兒童支原體肺炎治療成功率。本研究旨在分析纖維支氣管鏡在兒童重癥支原體肺炎的診斷及治療價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年1月～2016年12月，確診支原體肺炎患兒，并都經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物（阿奇霉素）正規(guī)治療7 d及以上仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重患兒，且血清中C反應(yīng)蛋白>40 mg/L以上的考慮為難治性支原體肺炎，行纖維支氣管鏡檢查的支原體肺炎患兒共100例。與所有入選患兒家屬簽署知情同意書，入選標(biāo)準(zhǔn)：①肺部X線和CT確診為肺炎；②實驗室確診：血清學(xué)檢測支原體-IgM ≥1∶160，或急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性抗體比較，有≥4倍的增長。③用阿奇霉素（10 mg/kg·d）靜脈治療≥7 d。④本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患兒及家屬知情同意。100例患兒根據(jù)治療方法不同分為兩組，每組50例。對照組常規(guī)使用吸痰管吸痰、濕化治療，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上行纖維支氣管鏡灌洗術(shù)，兩組患兒在患病性別、年齡、病程等指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

1.2.1對照組 常規(guī)應(yīng)用呼吸機輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)支持及吸痰管吸痰、濕化對癥治療。

1.2.2觀察組 在抗感染、對癥、機械通氣基礎(chǔ)上應(yīng)用纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)，纖維支氣管鏡實施前4 h禁食、水。術(shù)前5～10 min用利多卡因（天津世紀(jì)藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：H12021033）1 ml霧化，術(shù)前1 min靜脈滴注咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20060101）0.2～0.3 mg/kg以減少呼吸道分泌物和鎮(zhèn)靜。術(shù)前予2%利多卡因噴鼻咽黏膜3次以行表面麻醉，術(shù)中應(yīng)用2%利多卡因"邊麻邊進"方法行氣道黏膜表面麻醉[3-4]。經(jīng)氣管內(nèi)插管導(dǎo)人日本OLYPUS BFXP40型纖支鏡（外徑2.8 mm，內(nèi)徑1.2 mm）及其配件在PICU內(nèi)床旁操作纖術(shù)后患兒禁食禁飲2 h。

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組咳嗽消失時間、胸痛消失時間、啰音消失時間、X 線吸收時間及并發(fā)癥發(fā)生率，并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4療效評估

痊愈：體溫恢復(fù)正常，肺部癥狀如咳嗽、胸痛等癥狀完全消失，聽診啰音消失，X線病灶完全吸收，血象恢復(fù)正常；有效：體溫恢復(fù)正常，肺部癥狀、啰音明顯緩解，X線病灶基本吸收，血象恢復(fù)正常；無效：體溫、肺部癥狀和體征無明顯改善，甚至出現(xiàn)惡化[5]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組臨床療效的比較

觀察組治療有效率為96.0%，對照組治療有效率為76.0%，觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組癥狀消失時間的比較

在咳嗽、胸疼、肺部啰音、肺部X線吸收時間比較，觀察組較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（表3）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生并發(fā)癥的有2例，并發(fā)癥的發(fā)生率是4.0%；其中鼻出血1例（2.0%）、術(shù)后發(fā)熱1例（2.0%），給予對癥治療后明顯改善、好轉(zhuǎn)。對照組無并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.857，P>0.05）。

3討論

支原體是一種大小介于細菌和病毒之間的最小微生物，缺乏細胞壁，該病原體經(jīng)飛沫傳播，附著于人類呼吸道黏膜，引起上呼吸道感染、氣管及支氣管炎、肺炎等。兒童支氣管由于管腔細，黏膜血運豐富，軟骨柔軟，氣管管腔彈性差及纖毛運動弱等諸多原因，容易受到支原體等病原體感染而發(fā)生呼吸道感染[6-8]。兒童支原體肺炎起病緩慢，早期階段僅有咽痛、干咳，發(fā)熱程度不一，1～2周癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)劇烈干咳、高熱，甚至出現(xiàn)以肺間質(zhì)浸潤為主的肺部病變[9-11]，但由于癥狀、體征不典型，無法進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，嚴(yán)重者可發(fā)生肺部病變甚至肺外并發(fā)癥，如心肌炎、肝損害等。因此兒童支原體肺炎尤其需要得到早診斷、早治療。

支氣管肺泡灌洗術(shù)為肺部疾病的診斷及治療提供了新手段，其治療優(yōu)勢在于：①直視下可了解氣管插管的位置是否偏移，從而可以及時糾正，使兩肺得到均勻一致的通氣量，避免因通氣不足發(fā)生肺不張或通氣過度發(fā)生氣胸[12]。②可通過注藥管達到亞段以下，使肺部復(fù)張，從而改善呼吸道癥狀及通氣功能，提高氧合[13]。③用途廣泛，還可利用纖支鏡行氣管內(nèi)異物、新生物摘取術(shù)，直視下清除血塊，出血部位噴灑止血藥，止血更迅速，局部注入抗生素，病變部位組織藥物濃度高，可提高抗菌療效[14]。④可直接抽取氣管、支氣管分泌物做病原微生物培養(yǎng)，防止污染，結(jié)果可靠[15]。⑤可了解支氣管、肺部病變程度及范圍，評價療效[16]。⑥操作方法簡單，技術(shù)要求不高，基層醫(yī)院也可以開展，不良反應(yīng)少，相對安全，療效直觀，患者及家屬易于接受。纖維支氣管鏡灌洗治療與常規(guī)內(nèi)科保守治療而言，其支氣管鏡肺泡灌洗治療有著更多的優(yōu)勢：經(jīng)肺泡灌洗治療，能有效稀釋黏稠痰液與痰栓，使得支氣管分泌物得到直接清除，目的性更強，效果更高；支氣管鏡灌洗治療可在直視下操作，能減少或避免氣管黏膜損傷，于短期內(nèi)便可改善缺氧；相比傳統(tǒng)吸痰管處理，可縮短肺復(fù)張時間，尤其是痰栓造成的肺葉與肺段不張、含氣不全復(fù)張等，可達到立竿見影的效果；纖維支氣管鏡灌洗治療在吸痰時可根據(jù)需求配合一次性集痰器處理，采集患兒痰標(biāo)本實施細菌學(xué)檢查培養(yǎng)與藥敏試驗，這樣可避免口腔鼻腔分泌物被污染，必要情況下可提高肺葉與肺段吸取痰液陽性率與準(zhǔn)確率，為臨床抗生素合理應(yīng)用提供更高的指導(dǎo)價值。本研究結(jié)果提示纖維支氣管鏡下支氣管肺泡灌洗對小兒重癥支原體肺炎作用明顯。與此同時，該內(nèi)鏡檢測及治療方式安全系數(shù)較高，并發(fā)癥的發(fā)生率較低，因此纖維支氣管鏡檢查+支氣管肺泡灌洗術(shù)在兒童支原體肺炎的治療方面，具有較高的優(yōu)勢。endprint

[參考文獻]

[1]范燕舟，張平，吳榮康，等.小兒肺炎支原體肺炎變化趨勢探討[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，29（5）：828-830.

[2]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組，等.兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）（上）[J].中華兒科雜志，2013，51（10）：745-752.

[3]黃梅.小兒肺炎支原體肺炎臨床表現(xiàn)及發(fā)病機制分析[J].中國婦幼保健，2014，29（2）：223-225.

[4]劉秀云，俞珍惜.重癥支原體感染及其對策[J].北京醫(yī)學(xué)，2012，34（3）：199-201.

[5]陳廣道，梁少媛，馮柏潮.兒童支原體肺炎的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查及影像學(xué)特點分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015， 18（1）：59-64.

[6]陳娟.不同年齡階段小兒肺炎支原體感染引起肺外損害臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（9）：8-9.

[7]陳廣道，梁少媛.支原體肺炎患兒血常規(guī)變化及與嗜酸性粒細胞血癥的關(guān)系[J].廣州醫(yī)藥，2013，44（3）：28-29.

[8]黃燕，崔振澤.支氣管肺泡灌洗在兒童呼吸系統(tǒng)疾病診治中的作用[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2013，20（1）：20-24.

[9]金姐，王立波，張明智，等.378例兒童支原體肺炎的臨床特點及纖維支氣管鏡治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（34）：4815-4817.

[10]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組全國兒童支氣管鏡醫(yī)學(xué)協(xié)作組.中華醫(yī)學(xué)會第五屆全國兒童支氣管鏡醫(yī)學(xué)協(xié)作組會議暨兒童支氣管鏡手把手學(xué)習(xí)班紀(jì)要[J].中華兒科雜志，2013，51（2）：117.

[11]顧穎，盧慧宇，楊雨田.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療重癥肺部感染的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2011，16（10）：1524-1525.

[12]郭華.纖維支氣管鏡下肺泡灌洗在嚴(yán)重肺部感染治療中的臨床意義[J].四川生理科學(xué)雜志，2011，33（2）：67-68.

[13]Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infections diseases soxiety of America/America thoracic sociey consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis，2007，44（Suppl 2）：27-72.

[14]賈民，朱曉瓊，于水福，等.床旁纖維支氣管鏡治療呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012， 22（2）：358-360.

[15]Fagon JY，Chastre J，Domart Y，et al.Noeoeomial pneumonia in patients receiving continuous mechanical vemlatioon[J].Am Rev Respir Dis，1989，139（4）：877-884.

[16]安淑華，王萌萌，李金英，等.纖維支氣管鏡在小兒難治性肺炎診斷與治療中的應(yīng)用[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2011， 13（7）：547-550.

（收稿日期：2017-04-07 本文編輯：崔建中）endprint