張麗芳，吳美麗

（青島市婦女兒童醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

子宮瘢痕妊娠流產(chǎn)方式分析

張麗芳，吳美麗*

（青島市婦女兒童醫(yī)院婦科，山東 青島 266000）

目的 探討甲氨蝶呤( Methotrexate，MTX)聯(lián)合宮腔鏡與米非司酮聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy，CSP)的療效。方法 回顧性分析青島市婦女兒童醫(yī)院婦科47 例 CSP 的患者資料，將其分為MTX組27例和米非司酮組20例 ，MTX組每天肌注一次MTX，第7天復(fù)查人毛膜促性腺激素( human chorionic gonadotropin，β－HCG) 及B超，再在 B 超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)；米非司酮組入院后給予米非司酮，連服3天后在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)。結(jié)果 兩組的β－HCG下降情況及出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，米非司酮組不良反應(yīng)及住院時(shí)間明顯優(yōu)于MTX組。結(jié)論 米非司酮組不良反應(yīng)輕、住院時(shí)間短，是一項(xiàng)安全有效、又無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的治療方案。

甲氨蝶呤；米非司酮；宮腔鏡；子宮瘢痕妊娠

子宮瘢痕妊娠指剖宮產(chǎn)分娩后再次妊娠時(shí)，孕囊著床于子宮原瘢痕處，是一種特殊部位的異位妊娠，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[1]。隨著二胎政策的放開，CSP發(fā)生率直線上升，而目前對(duì)該病的治療尚未達(dá)成共識(shí)，回顧性分析我院收治的CSP47例，分析MTX聯(lián)合宮腔鏡與米非司酮聯(lián)合宮腔鏡治療CSP的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年1月～2016年6月收治的CSP患者中選擇孕囊型47例，年齡21～42歲，平均32.7歲；30例以陰道流血為主訴就診，17例常規(guī)體檢，均為B超提示孕囊型子宮瘢痕妊娠。將其隨機(jī)分為MTX組27例、米非司酮組20例，兩組之間一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入院后行術(shù)前常規(guī)檢查，排除藥物及手術(shù)禁忌。MTX組每天一次肌肉注射MTX20 mg，連續(xù)5天，第7天復(fù)查HCG及B超，觀察HCG下降情況及孕囊的變化，再在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡下電切術(shù)；米非司酮組入院后給予米非司酮25mg，每天2次，連服3天后在B超引導(dǎo)下行宮腔鏡電切術(shù)。

所有患者術(shù)前30 min陰道放置卡前列甲酯栓1 mg軟化宮頸、麻醉選擇全身靜脈麻醉、腹部B超持續(xù)監(jiān)護(hù)、術(shù)前備血、手術(shù)在具備腹腔鏡、中轉(zhuǎn)開腹的條件下進(jìn)行，宮腔鏡進(jìn)入宮腔明確孕囊的具體位置，給予400 mmHg負(fù)壓吸引，結(jié)束后再次置入宮腔鏡檢查有無(wú)殘留組織。術(shù)后宮腔組織送病理，給予抗生素及益母草等治療。出院后每周復(fù)查HCG及B超，直至HCG降至正常及B超提示宮腔內(nèi)無(wú)異常。

觀察MTX組肌注MTX前后HCG及孕囊的變化，比較兩組之間術(shù)中出血量、術(shù)后出血時(shí)間、HCG降至正常時(shí)間、住院時(shí)間及不良反應(yīng)等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MTX組27例均順利完成手術(shù)，1例術(shù)中出血多，經(jīng)多種方法治療仍無(wú)法止血，中轉(zhuǎn)開腹行子宮瘢痕處妊娠組織清除+子宮切口修補(bǔ)術(shù)，1例陰道淋漓不盡流血30+天，再次入院行經(jīng)陰妊娠病灶清除術(shù)，4例術(shù)中出血較多，經(jīng)氣囊壓迫后緩解，出現(xiàn)肝功損傷6例、白細(xì)胞減少2例、嘔吐2例，所有不良反應(yīng)對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)。術(shù)前肌注MTX前后HCG及孕囊的變化，見表1，MTX肌注后HCG平均值有所下降，但下降緩慢，孕囊變化不大，而在這27例中有12例HCG值升高、14例孕囊增大。

表1 肌注MTX前后HCG及孕囊變化

米非司酮組20例順利完成手術(shù)，1例出院后1月余因?qū)m腔殘留再次入院，行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)中2例出血較多，經(jīng)氣囊壓迫后緩解，服藥過(guò)程中出現(xiàn)輕度惡心2人。

兩組之間HCG降至正常時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，米非司酮組住院時(shí)間及不良反應(yīng)明顯少于MTX組，詳見表2。

表2 兩組之間治療情況比較

3 討 論

CSP 是一種比較特殊的異位妊娠，在有過(guò)剖宮產(chǎn)病史的女性中發(fā)生的所有類型異位妊娠中占6.15%[2]。國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSP報(bào)道雖多，但目前還未形成統(tǒng)一規(guī)范的治療方案，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)(2012)[3]發(fā)表《剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)》，但具體方案還是需要大量的臨床工作來(lái)總結(jié)。

CSP治療方法有很多種，應(yīng)根據(jù)患者具體情況及醫(yī)療技術(shù)條件進(jìn)行個(gè)體化治療。CSP直接手術(shù)可出現(xiàn)瘢痕處大出血或形成血腫、瘢痕處絨毛殘留及破裂等，所以終止妊娠前的預(yù)處理是治療此病成功的關(guān)鍵。治療CSP的主要藥物有MTX及米非司酮，米非司酮為拮抗孕激素的甾體類藥物，可促使絨毛及蛻膜變形，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖分化，具有終止早孕、抗著床及促進(jìn)宮頸成熟等作用；MTX為葉酸還原酶抑制劑，間接抑制DNA合成，起到抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)作用。

本研究認(rèn)為，在米非司酮術(shù)前處理的基礎(chǔ)上聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療孕囊型CSP，安全有效、用藥時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不良反應(yīng)發(fā)生率低、可行性高，基層醫(yī)院亦可應(yīng)用，值得臨床推廣，但上述治療方案CSP納入病例有限，需要更多樣本量的研究對(duì)其論述。

[1] 杜瓊英.子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位妊娠治療方法探討[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,9(1):105-106.

[2] 孫 莉,陳 琳,馬繼紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠臨床診療現(xiàn)狀及其對(duì)再妊娠影響[J].臨床誤診誤治,2016,5(29):109-113.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì).剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2012,92 (25):1731-1733．

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ISSN.2095-8803.2017.21.085.02

吳美麗，婦科，住院醫(yī)師，女，婦科類疾病