王雅慧 李桂香 李佩佩 聶道芳

中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑在冠脈支架植入術(shù)后康復(fù)的應(yīng)用

王雅慧 李桂香 李佩佩 聶道芳

目的 觀察中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑在冠脈支架術(shù)后康復(fù)患者的應(yīng)用的效果。方法 選取2014-03—2016-10于某院住院的冠脈支架術(shù)后患者74例，隨機分為對照組(37例)和觀察組(37例)，對照組予以常規(guī)護理，觀察組納入中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑管理，在康復(fù)療程結(jié)束后，對比兩組的中國心血管病生活質(zhì)量評定問卷、焦慮評分、冠心病知識知曉率、護理滿意度。結(jié)果 干預(yù)后兩組在中國心血管病生活質(zhì)量評定問卷評分、焦慮評分、冠心病知識知曉率、護理滿意度上差異均有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑的應(yīng)用具有良好的效果，提高了護理質(zhì)量。

中西醫(yī)結(jié)合；護理；康復(fù)

臨床護理路徑是將醫(yī)療護理行為進行程序化、規(guī)范化的管理，以達到提高護理質(zhì)量、加強治療風險控制、提高醫(yī)療資源的管理和應(yīng)用，是一種以患者為中心的成效管理模式[1]。2014年筆者所在科室正式制定實施了冠脈支架術(shù)后患者康復(fù)的中西醫(yī)結(jié)合臨床護理路徑，在臨床中取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

作者單位：300191 中國人民解放軍第464醫(yī)院中醫(yī)針灸康復(fù)科

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014-03—2016-10于我科住院的冠脈支架植入術(shù)后患者74例。納入標準：符合冠心病診斷標準[2]，且成功實施冠脈支架植入術(shù)；心功能Ⅱ級。排除標準：合并有嚴重的心、肺等臟器功能衰竭；新近出現(xiàn)的心悸、眩暈、呼吸困難或嗜睡者；意識障礙、存在精神疾患或者不能配合治療者。按隨機數(shù)字表法，分為觀察組及對照組各37例，觀察組男性20例，女性17例，年齡48～72歲，病程3～66個月。對照組男性19例，女性18例，年齡53～75歲，病程3～60個月。兩組性別、年齡、病程、受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用常規(guī)心內(nèi)科治療，包括抗血小板聚集類、硝酸酯類、他汀類及ACEI類藥物治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，加用個體化運動鍛煉。兩組在干預(yù)前后均進行運動心肺功能測定。

1.2.1 個體化康復(fù)運動方案的制定 根據(jù)患者性別、年齡、心電圖ST段變化、血壓、體能、病情及運動心肺功能測試結(jié)果，制定個體化訓練方案。

患者通過在活動跑臺上依改良布魯斯跑臺方案[3]進行遞增負荷運動，依此控制靶心率有氧運動的運動強度。每周一、三、五下午兩點至四點為整體訓練時間，包括熱身、有氧訓練為主的康復(fù)訓練、恢復(fù)3個階段。其中熱身運動時間為15 min左右，主要為肌肉、關(guān)節(jié)放松訓練。主體康復(fù)訓練時間為30～40 min，運動項目包括跑臺、功率自行車、兩人一組的分組球類練習、太極拳，嚴格按照個體處方執(zhí)行，使之規(guī)范化?；謴?fù)運動時間為10 min，為自行擬定訓練的放松操練習。

訓練前后及訓練中監(jiān)測患者生命體征，分別于治療2周、4周后對患者身體及病情狀況進行綜合評估，檢驗個體化訓練方案是否有效并優(yōu)化調(diào)整處方。

1.2.2 臨床護理路徑的制定 制定組成員由科主任、本院心血管專家、護士長、醫(yī)師、康復(fù)師及主管護師共同組成，結(jié)合現(xiàn)有的臨床護理路徑管理方法，查閱相關(guān)資料，并結(jié)合我科護理特點、康復(fù)治療計劃及監(jiān)測項目，制定臨床護理路徑表。制定實施過程中所需填寫評價表 (患者基本資料登記表、中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷調(diào)查[4]、中醫(yī)體質(zhì)與判定評測表[5])，進行路徑管理培訓及制定評價、檢查方式、方法。

1.2.3 臨床護理路徑(CNP)的具體內(nèi)容 入院24 h之內(nèi)制定護理計劃，進行常規(guī)入院介紹、健康宣教，指導(dǎo)其服藥、告知其常規(guī)康復(fù)流程，指導(dǎo)其自我監(jiān)測脈搏及異常脈搏的知識，發(fā)放自制的《冠脈支架術(shù)后知識問答50問》，完成常規(guī)抽血及檢查準備。

入院后2～3 d，與主管醫(yī)師協(xié)同綜合評估患者情況，進行中醫(yī)體質(zhì)辨識表填寫，根據(jù)體質(zhì)辨識及合并癥情況，進行中醫(yī)膳食食譜制定，進行焦慮狀態(tài)評估[采用焦慮問卷量表(GAD-7)[6]評定]，填寫表格，進行生活質(zhì)量評估(用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷調(diào)查)，讓患者填寫基本資料登記表(吸煙情況、飲酒情況、飲食習慣、作息時間、業(yè)余愛好等)。

參與醫(yī)師組織的冠脈支架術(shù)后患者的康復(fù)訓練評估工作，了解其運動耐受能力及運動風險程度。

在為期四周的康復(fù)訓練中，訓練開始前進行常規(guī)監(jiān)測患者的生命體征及狀態(tài)，記錄訓練室的室溫、濕度，檢查訓練器械、搶救器材(除顫儀、心電圖機、氧氣袋)及急救藥品準備(硝酸甘油、硝苯地平片、速效救心丸等)，保證訓練正常運行及藥品計數(shù)。正式康復(fù)訓練開始后帶領(lǐng)患者進行熱身運動及放松操練習，整個康復(fù)訓練結(jié)束后再次進行生命體征監(jiān)測，記錄訓練中出現(xiàn)的問題，自我感覺勞累程度[7]，用藥、用餐及睡眠情況，并進行指導(dǎo)干預(yù)。

療程結(jié)束后進行末次評估，讓患者進行健康知識問題及出院滿意度調(diào)查，給予出院指導(dǎo)及隨訪登記，每月隨訪一次，為期1年。

1.2.4 CNP的實施及評估檢查 成立CPN的質(zhì)量控制小組，由護士長、主管護師、護理骨干(高年資護師)、主治醫(yī)師組成，護士長負責CPN的整體評價，主管護師負責日常檢查及考評，路徑實施為護理骨干負責，全體指控小組成員，每月召開評價會一次，以評價本周期路徑實施的問題、經(jīng)驗及修改方案的制定。

1.2.5 對照組的護理方案 對照組予以中醫(yī)康復(fù)科常規(guī)護理，主要有一般護理觀察，生命體征監(jiān)測，用藥指導(dǎo)，日?；顒拥某Ｒ?guī)注意事項，飲食及健康指導(dǎo)，心理護理及出院指導(dǎo)及隨訪。

1.3 評價指標 ①出院滿意度調(diào)查，采用我科自制的滿意度調(diào)查量表進行調(diào)查，分為滿意、基本滿意與不滿意，總滿意度＝(滿意＋基本滿意)/總例數(shù)×100%。②兩組焦慮量表評價，判斷兩組間心理狀態(tài)的變化情況：0～4分，沒有焦慮，5～9分，輕度焦慮，10～14分，中度焦慮，15～21分重度焦慮。③運用中國心血管病人生活質(zhì)量評定問卷調(diào)查，問卷得分范圍為0～154分，得分越高提示疾病對生活質(zhì)量的限制越少，以此判斷兩組患者康復(fù)訓練后的生活質(zhì)量狀態(tài)。④康復(fù)療程結(jié)束后運用《冠脈支架術(shù)后知識問答50問》判斷知曉率的差異，共計50個問題，每題2分，總分為100分。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，α＝0.05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者滿意度比較 觀察組總滿意度高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05(表1)。

2.2 兩組患者治療前后焦慮評分比較 兩組干預(yù)前后焦慮評分有統(tǒng)計學差異，且觀察組焦慮改善優(yōu)于對照組(均P＜0.05，表2)。

表1 兩組患者滿意度比較(n)

2.3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量各維度差異有高度統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，且 觀 察 組 優(yōu) 于 對 照 組 (P＜0.05，表 3)。

2.4 兩組患者治療后《冠脈支架術(shù)后知識問答50問》評分比較 觀察組對疾病的知曉率高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表4)。

表2 兩組患者治療前后焦慮評分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者治療前后焦慮評分比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 47 18.16±5.23 11.25±3.24*#對照組 47 17.82±5.07 12.14±3.78*

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

表3 兩組患者治療前后生活質(zhì)量比較(±s) 單位：分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

體力狀況 病情 醫(yī)療狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 8.79±5.61 25.42±6.15*# 10.35±3.68 20.88±3.13*# 3.71±1.26 5.08±0.81*對照組 9.12±5.43 21.78±5.84* 10.64±3.92 17.25±3.48* 3.84±1.36 4.87±0.79*組別一般生活功能 社會、心理狀況 工作狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 4.58±1.69 9.26±3.12*# 13.76±3.89 21.82±3.27*# 3.47±1.53 5.81±1.79*#對照組 4.64±1.72 8.10±3.05* 13.44±3.58 18.93±3.35* 3.28±1.67 5.01±1.63*組別

表4 兩組患者治療后《冠脈支架術(shù)后知識問答50問》評分比較單位：分

3 討論

冠脈支架植入術(shù)是目前治療冠心病的重要手段，能迅速開通梗死冠脈、緩解癥狀，然而其并不能逆轉(zhuǎn)或延緩冠脈粥樣硬化進展，術(shù)后再狹窄仍是冠心病患者需要面對的風險[8]。心臟康復(fù)能改善心臟側(cè)支循環(huán)，有效提高冠脈儲備功能和患者生活活動能力，故而已成為冠心病患者的常規(guī)治療手段之一[9]。

臨床護理路徑的根本目的在于規(guī)范護理模式，其優(yōu)勢在于可追蹤及可逐步改進護理服務(wù)質(zhì)量。心臟康復(fù)目前尚處于摸索階段，開展及相關(guān)研究日新月異，進行相關(guān)的護理路徑研究對于適應(yīng)心臟康復(fù)治療，提高康復(fù)治療水平，縮短住院周期，減少并發(fā)癥及再住院率均有重要的意義[10]。我科制定的臨床護理路徑已實施數(shù)年，通過目前獲得的結(jié)果可以看出，系統(tǒng)化的健康宣教、康復(fù)流程講解、服藥注意事項、中醫(yī)體質(zhì)辨析及膳食指導(dǎo)等，有助于患者減少對疾病的恐懼、焦慮心理，加強了患者自我管控能力，患者的生活質(zhì)量、對護理質(zhì)量的滿意程度及對相關(guān)知識的知曉程度上均有明顯提高，并且在護理路徑中加入了中醫(yī)體質(zhì)辨析及中醫(yī)膳食食譜內(nèi)容，體現(xiàn)了中醫(yī)的“治未病”理念，也提高了患者參與治療的積極性和依從性，在臨床工作中發(fā)揮了優(yōu)勢，強化了隨訪及治療護理管理力度，提高了冠脈支架術(shù)后患者生存質(zhì)量。當然，護理路徑還要關(guān)注患者的個體差異，并鼓勵患者家屬的積極參與[11]，使心臟康復(fù)能夠真正走進家庭，融入社會。

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1005-619X(2017)11-1159-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.11.014

2017-05-04)