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經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果及對患者椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度的影響

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目的 探討經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的效果及對患者椎體前緣高度、Cobb角、椎間隙高度的影響。方法 研究對象為某院2015-01—2017-01收治的胸腰椎骨折患者，共126例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各63例。對照組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定，觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定。對兩組術(shù)式治療胸腰椎骨折的效果進(jìn)行分析。結(jié)果 觀察組切口長度、住院時間、疼痛評分、失血量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，P＜0.05；兩組椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較，P＜0.05，術(shù)后組間比較，P＞0.05；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為27.0%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05。結(jié)論 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定與開放椎弓根釘內(nèi)固定均可達(dá)到良好的固定效果，但經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定安全性更高，可有效降低術(shù)中失血和術(shù)后并發(fā)癥，更有助于患者的完全康復(fù)。

骨折；內(nèi)固定；經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘

胸腰椎骨折是指在外力的作用下，胸腰椎骨質(zhì)遭受連續(xù)性的破壞，高能量損傷是主要的致傷因素，如車禍、高處墜落傷等，其在青壯年人群的發(fā)生率較高[1-2]。胸腰椎骨折發(fā)生突然，病情危急，且患者常合并神經(jīng)功能損傷以及其他臟器的損傷，給臨床治療帶來了極大困難和挑戰(zhàn)。用后路開放切開復(fù)位短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定術(shù)是臨床治療胸腰椎骨折的常用手段，但手術(shù)可能導(dǎo)致椎旁肌肉廣泛的剝離傷，且手術(shù)過程中長時間的牽拉可能導(dǎo)致肌肉壞死。近年來，經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定在治療胸腰椎骨折中廣泛應(yīng)用，該術(shù)式屬微創(chuàng)術(shù)，操作簡單，逐漸得到臨床醫(yī)師的關(guān)注[3-4]。我院2015-01—2017-01收治胸腰椎骨折患者126例，現(xiàn)對治療結(jié)果報告如下。

作者單位：117000 遼寧省本溪市第一人民醫(yī)院

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象均為我院2015-01—2017-01收治胸腰椎骨折患者，共126例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各63例。觀察組男51例，女12例，年齡22～31歲，平均(26.1±2.5)歲；直接暴力致傷患者9例，間接暴力致傷者54例；椎管占位≤椎管矢狀徑1/3。對照組男55例，女8例，年齡20～29歲，平均(25.1±1.8)歲；直接暴力致傷患者7例，間接暴力致傷者56例；椎管占位≤椎管矢狀徑1/3。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘內(nèi)固定。患者取俯臥位，全麻，懸空腹部。常規(guī)消毒鋪巾，貼手術(shù)膜于病椎節(jié)段的體表定位，手術(shù)取后正中切口，逐層切開皮膚、皮下和筋膜，用寬銳頭骨膜剝離器沿棘突兩側(cè)剝開，隨時備干紗布填塞止血，充分暴露關(guān)節(jié)突、鄰椎椎板，在CP機(jī)監(jiān)測下在需要治療的節(jié)段置入克氏針定位，滿意后擴(kuò)大鉆孔，擰入椎弓根螺釘，安裝預(yù)彎鈦棒，撐開復(fù)位，必要時給予椎管減壓，行椎管內(nèi)植骨，檢查無異常后放置負(fù)壓引流，切口逐層縫合。

1.2.2 觀察組 觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定?；颊呷「┡P位，氣管插管麻醉，俯臥過伸位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)定位傷椎，傷椎的上下椎用克氏針標(biāo)記椎弓根中心點的體表投影，沿椎弓根體表定位點作1.5 cm縱行切口，切開皮膚和皮下及深筋膜，鈍性分離達(dá)關(guān)節(jié)突及橫突，X線透視機(jī)輔助下，將穿刺針尖置于椎弓根投影外緣，向內(nèi)傾斜10°～15°平行終板向椎體內(nèi)穿刺，將導(dǎo)針插入，沿著導(dǎo)針依次插入擴(kuò)張管，放置操作通道管，置入椎間盤鏡系統(tǒng)，清除術(shù)野軟組織，顯露進(jìn)釘點。在椎間盤鏡下擰入椎弓根釘，實現(xiàn)骨折椎體的復(fù)位。經(jīng)皮膚切口將彎固定棒依次置入上下椎弓根螺釘尾槽中，依次擰入固定螺帽，旋緊螺帽，恢復(fù)椎體至滿意高度后，固定，無菌生理鹽水沖洗傷口，放置橡皮引流片。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評分法(VAS)對兩組患者的疼痛程度進(jìn)行評價，分為無痛(0分)、輕度疼痛(1～3分)、中度疼痛(4～6分)、重度疼痛(7～10分)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.00軟件包，圍術(shù)期各項指標(biāo)、疼痛程度、椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度等計量資料以(±s)表示，行t檢驗，患者手術(shù)不良事件以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)比較 觀察組切口長度、住院時間、疼痛評分、失血量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，P＜0.05(表1)。

表1 兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期各項指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 切口長度/cm 住院時間/d VAS/分 失血量/mL觀察組 63 2.7±0.5 7.7±1.9 2.3±0.1 92.3±19.5對照組 63 17.7±3.3 15.5±5.9 5.5±0.6 252.8±58.6 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度比較 兩組椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較，P＜0.05，術(shù)后組間比較，P＞0.05(表2)。

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)前術(shù)后椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度比較(±s)

注：與治療前比較，*P＜0.05。

組別 時間 椎體前緣高度比/% Cobb角/° 椎間隙高度/mm對照組 術(shù)前 46.2±4.4 20.2±6.8 5.9±1.8術(shù)后 89.9±6.1* 15.7±2.9* 9.3±1.2*觀察組 術(shù)前 45.9±3.8 20.5±6.9 5.9±2.0術(shù)后 90.2±6.6* 15.5±2.7* 9.3±1.5*

2.3 兩組患者手術(shù)不良事件比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為27.0%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05(表3)。

表3 兩組患者手術(shù)不良事件比較(n)

3 討論

脊柱受到外力時，可能有多種外力共同作用，通常情況下，只是其中一種或兩種外力產(chǎn)生脊柱損害，壓縮、屈曲、側(cè)方壓縮、屈曲旋轉(zhuǎn)、伸展等都是常見的作用于胸腰椎的外力。胸腰段一般是指胸12～腰1或胸11～腰1，是脊柱的轉(zhuǎn)換點，具有胸椎前凸，腰椎后凸的特點，是兩個生理彎曲交匯處，不僅活動度較大，而且是受力的轉(zhuǎn)折點，應(yīng)用較集中，容易發(fā)生骨折傷[5-6]。胸腰椎骨是常見的脊柱骨折部位，傷后患者局部劇烈疼痛，受傷部位壓痛感十分明顯，軀干及雙下肢感覺麻木，無力，傷情嚴(yán)重者可導(dǎo)致雙下肢感覺運動完全消失，并伴有腹痛、呼吸困難、意識喪失等，給患者帶來極大的痛苦。

3.1 傳統(tǒng)的開放椎弓根釘內(nèi)固定 傳統(tǒng)的開放椎弓根釘內(nèi)固定治療能夠促進(jìn)患者早日下床活動，在一定程度上緩解了患者長期臥床的痛苦，降低了壓瘡以及脊柱后凸等并發(fā)癥的發(fā)生率，但是，手術(shù)過程中需要對椎旁肌肉組織進(jìn)行大范圍的剝離，從而對肌肉進(jìn)行長時間的牽拉，影響了神經(jīng)的正常功能，造成神經(jīng)萎縮，降低了肌力，對患者的完全康復(fù)造成影響[7-8]。

3.2 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定具有微創(chuàng)性、操作簡單性、高安全性和術(shù)后恢復(fù)快等特點，手術(shù)過程中無需對椎旁肌肉進(jìn)行大面積剝離，減少了手術(shù)電刀對機(jī)體組織造成的不必要的損傷，且手術(shù)過程中沿著肌纖維方向?qū)ψ蹬约嵤┾g性分離，進(jìn)釘點確切，將神經(jīng)根拉鉤輕輕牽開后即可清晰顯露進(jìn)釘點，術(shù)中無需強力牽拉，手術(shù)創(chuàng)傷的發(fā)生率大大降低。

3.3 經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定注意事項 由于手術(shù)過程中切口較小，手術(shù)過程中調(diào)整空間受限，這對體位擺放提出了更高的要求，術(shù)中必須透視體表切口位置，體位一旦改變，也需要重新體表定位。

前后位片椎弓根的2～3點或9～10點的外側(cè)緣處是理想的椎弓根螺釘?shù)倪M(jìn)釘點，術(shù)中椎體終板要與導(dǎo)針保持平行[9-10]。

C型臂X線機(jī)在手術(shù)過程中發(fā)揮著重要的作用，球管投影與椎體保持垂直，前、后、側(cè)位片中椎體上下終板都應(yīng)為線形，棘突位于兩個椎弓之間，椎弓根影兩側(cè)對稱。

本次研究中，觀察組切口長度、住院時間、疼痛評分、失血量等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組，組間比較，P＜0.05；兩組椎體前緣高度比、Cobb角、椎間隙高度均較術(shù)前明顯改善，與術(shù)前比較，P＜0.05，術(shù)后組間比較，P＞0.05；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%，對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為27.0%，觀察組明顯低于對照組，組間比較，P＜0.05。這說明經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折不僅可以達(dá)到開放椎弓根釘內(nèi)固定般良好的固定效果，而且安全性更高，可有效降低術(shù)中失血和術(shù)后并發(fā)癥，更有助于患者的完全康復(fù)。

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1005-619X(2017)11-1190-03

10.13517/j.cnki.ccm.2017.11.029

2017-07-14)