李 飛 周道政

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷關(guān)節(jié)鏡不同術(shù)式治療的療效觀察

李 飛①周道政①

目的：觀察膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷關(guān)節(jié)鏡不同術(shù)式的治療效果。方法：回顧性研究采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的78例盤狀半月板損傷患者的病例資料，其中完全型盤狀半月板損傷患者42例，不完全型盤狀半月板損傷患者36例。將42例完全型盤狀半月板損傷患者分為觀察1組(22例)和觀察2組(20例)；將36例不完全型盤狀半月板損傷的患者分為對照1組(19例)和對照2組(17例)；觀察1組和對照1組行完全切除術(shù)，觀察2組和對照2組行部分切除成形術(shù)。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和國際膝關(guān)節(jié)文件委員會(IKDC)編制的主觀膝部評估表對所有患者治療前后的膝關(guān)節(jié)生理功能予以評估，比較各組療效。結(jié)果：治療后4組Lysholm和IKDC評分較治療前均明顯升高，觀察1組Lysholm和IKDC評分高于觀察2組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.193，t=9.065；P＜0.05)；而對照1組與對照2組Lysholm和IKDC評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.874，t=0.891；P＞0.05)；觀察2組優(yōu)良率明顯低于觀察1組(x2=5.292，P＜0.05)，而對照1組與對照2組優(yōu)良率比較差異無顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.734，P＞0.05)。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者采取關(guān)節(jié)鏡下不同術(shù)式治療的療效均可，但完全型盤狀半月板損傷患者采取完全切除術(shù)治療的療效明顯優(yōu)于部分切除成形術(shù)。

膝關(guān)節(jié)；盤狀半月板；關(guān)節(jié)鏡

盤狀半月板是發(fā)生率相對較高的異常發(fā)育半月板，其體部出現(xiàn)明顯增厚表現(xiàn)，類似盤狀，主要以外側(cè)半月板最為多見，極易發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷甚至撕裂等情況[1]。盤狀半月板根據(jù)形態(tài)結(jié)構(gòu)分為完全型、不完全型及Wrisberg型，前兩者較為常見[2]。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的治療中，具有操作精確、機(jī)體創(chuàng)傷程度輕及術(shù)后恢復(fù)速度快等多種優(yōu)點(diǎn)，可有效恢復(fù)半月板的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，明顯降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。但目前針對完全型和不完全型盤狀半月板損傷采取何種關(guān)節(jié)鏡切除手術(shù)方式仍存在爭議[5-7]。為此，本研究擬觀察膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷關(guān)節(jié)鏡不同術(shù)式的治療效果，從而為選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年7月至2016年2月期間在重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院骨科住院行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療的78例盤狀半月板損傷患者，其中男性48例，女性30例；平均年齡為(41.8±9.7)歲；外側(cè)損傷75例，內(nèi)側(cè)損傷3例；完全型盤狀半月板損傷42例，不完全型盤狀半月板損傷36例；左側(cè)膝關(guān)節(jié)45例，右側(cè)膝關(guān)節(jié)33例。將42例完全型盤狀半月板損傷患者分為觀察1組(22例)和觀察2組(20例)；將36例不完全型盤狀半月板損傷患者分為對照1組(19例)和對照2組(17例)；觀察1組和對照1組行完全切除術(shù)，觀察2組和對照2組行部分切除成形術(shù)。本研究方案已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查(膝關(guān)節(jié)MRI或正側(cè)位X射線片)均符合相關(guān)盤狀半月板損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者及其家屬均簽署相關(guān)知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心腦血管系統(tǒng)、凝血功能及肝腎功能嚴(yán)重障礙者；②既往有膝關(guān)節(jié)畸形、軟組織損傷及相關(guān)疾病者。

1.3 治療方法

(1)所有患者均選擇硬膜外麻醉作為麻醉方式，仰臥位為手術(shù)體位，膝關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，角度為90°，采用膝關(guān)節(jié)鏡(美國Smith-newphy公司生產(chǎn))進(jìn)行手術(shù)治療。通過關(guān)節(jié)鏡觀察膝關(guān)節(jié)腔以及髕上囊等部位的解剖結(jié)構(gòu)，觀察盤狀半月板損傷嚴(yán)重程度、具體部位、類型等，根據(jù)半月板損傷程度采取不同的手術(shù)治療措施(如圖1所示)。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下半月板情況示圖

(2)完全切除術(shù)。半月板撕裂程度嚴(yán)重、紅區(qū)及紅白區(qū)均受到損傷、以及半月板邊緣結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定者，需采取完全切除術(shù)予以治療(如圖2所示)。

(3)部分切除成形術(shù)。半月板滑膜緣及前后角撕裂程度較輕微，半月板游離緣小范圍撕裂，而邊緣結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定者，則予以部分切除成形術(shù)予以治療，如圖3所示。

(4)手后予以抗炎癥反應(yīng)、抗凝、止痛等對癥支持治療，術(shù)后1 d可在床上進(jìn)行適當(dāng)功能運(yùn)動(dòng)鍛煉，術(shù)后7 d可下地行負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉。

圖2 完全型盤狀半月板行完全切除X射線影像

圖3 不完全型盤狀半月板行部分切除X射線影像

1.4 觀察指標(biāo)

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分和國際膝關(guān)節(jié)文件委員會(international knee documentation commitee，IKDC)制訂的膝關(guān)節(jié)評估表對所有患者治療前后的膝關(guān)節(jié)生理功能予以評估。IKDC評分內(nèi)容為臨床癥狀、體育活動(dòng)及膝關(guān)節(jié)生理功能[8]；Lysholm評分內(nèi)容為膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫脹程度、上下樓活動(dòng)及是否需要支持等[9]。Lysholm評分和IKDC評分的總分均為100分，得分越高則提示膝關(guān)節(jié)生理功能越好。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Lkeuchi膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者療效予以判斷：①患側(cè)膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)任何臨床癥狀體征，無明顯疼痛不適感，日?；顒?dòng)不受限為優(yōu)；②患側(cè)膝關(guān)節(jié)未出現(xiàn)任何臨床癥狀體征，日?；顒?dòng)時(shí)偶爾感到疼痛不適感，但活動(dòng)不受限為良；③患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)彈響，日常運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到輕、中度疼痛不適感，日常活動(dòng)基本不受限為可；④患側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)彈響，或關(guān)節(jié)交鎖等異?，F(xiàn)象，日常運(yùn)動(dòng)時(shí)可感到重度疼痛不適感，活動(dòng)受限明顯為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，手術(shù)前后評分比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，療效比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者術(shù)中定位效果比較(x-±s)

表2 對照組患者治療前后Lysholm和IKDC評分比較(x-±s)

表3 觀察組患者關(guān)節(jié)鏡不同術(shù)式治療療效比較(例)

表4 對照組患者關(guān)節(jié)鏡不同術(shù)式治療療效比較(例)

2 結(jié)果

2.1 各組治療前后Lysholm和IKDC評分比較

(1)觀察1組和2組治療后Lysholm和IKDC評分較治療前均明顯升高，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.342，t=10.039，t=12.012，t=10.115；P＜0.05)；觀察1組Lysholm和IKDC評分與觀察2組相比顯著升高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.193，t=9.065；P＜0.05)，見表1。

(2)對照1組和2組治療后Lysholm和IKDC評分與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.567，t=11.605，t=11.784，t=11.713；P＞0.05)，治療后對照1組與2組Lysholm和IKDC評分比較，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.874，t=0.891；P＞0.05)，見表2。

2.2 各組治療療效比較

(1)觀察組治療后，觀察2組優(yōu)良率為70.0%，明顯低于觀察1組的90.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.292，P＜0.05)。

(2)對照組治療后，對照1組優(yōu)良率為89.5%，對照2組優(yōu)良率為88.2%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.734，P＞0.05)，見表4。

3 討論

盤狀半月板解剖結(jié)構(gòu)及生理功能均異常，在未受到嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)不會出現(xiàn)任何臨床癥狀體征，當(dāng)進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)、長時(shí)間處于蹲姿時(shí)極易導(dǎo)致盤狀半月板損傷發(fā)生，進(jìn)而表現(xiàn)為患側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛不適、彈響或關(guān)節(jié)交鎖等異常情況，對日常生活造成明顯影響[10]。因此，需采取積極有效的治療措施，而內(nèi)科保守措施療效較差，既往開放性手術(shù)是治療盤狀半月板損傷唯一手術(shù)方式，但對膝關(guān)節(jié)損傷較嚴(yán)重，近年來隨著關(guān)節(jié)鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板損傷成為最為理想的手術(shù)措施[11]。

關(guān)節(jié)鏡治療盤狀半月板損傷的術(shù)式主要為半月板完全切除及部分切除成形術(shù)，而手術(shù)期間需根據(jù)盤狀半月板損傷嚴(yán)重程度、具體部位、類型等選擇恰當(dāng)?shù)男g(shù)式[12]。相關(guān)研究證實(shí)[13]半月板具有傳導(dǎo)負(fù)荷壓力、吸收各種震蕩、增加關(guān)節(jié)接觸面及確保膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)等多種生理功能。既往手術(shù)措施主要為完全切除，雖然可取得滿意的近期療效，但造成關(guān)節(jié)間隙明顯擴(kuò)大，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定狀態(tài)較差，同時(shí)由于關(guān)節(jié)接觸面明顯減少，使得壓力顯著性增加，膝關(guān)節(jié)退行性病變速度明顯加快，故在手術(shù)期間應(yīng)盡可能保存有生理功能的半月板[14-16]。完全切除術(shù)中注意不要損傷半月板與關(guān)節(jié)囊連接部的纖維環(huán)，從而確保周圍關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定狀態(tài)。部分切除成形術(shù)中需注意切除半月板損傷組織后應(yīng)盡量保留邊緣穩(wěn)定的部分組織，游離緣部分需修復(fù)光滑和平整，從而減少對股骨髁造成的撞擊和磨損作用，但切忌不要過度切除半月板。

本研究中對于半月板撕裂程度嚴(yán)重、紅區(qū)及紅白區(qū)均受到損傷、以及半月板邊緣結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定者，需采取完全切除術(shù)予以治療。對于半月板滑膜緣及前后角撕裂程度較輕微，半月板游離緣小范圍撕裂，而邊緣結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定者，則予以部分切除成形術(shù)予以治療。本研究結(jié)果顯示，各組治療后Lysholm和IKDC評分較治療前均明顯升高，且觀察1組、和對照1組、對照2組Lysholm和IKDC評分升高較觀察2組更為顯著，觀察2組優(yōu)良率明顯低于觀察1組、對照1組、對照2組，此結(jié)果提示，完全型盤狀半月板損傷患者行關(guān)節(jié)鏡完全切除術(shù)治療后，膝關(guān)節(jié)生理功能及療效均明顯優(yōu)于部分切除成形術(shù)，而不完全型盤狀半月板損傷患者兩種手術(shù)方式治療后的膝關(guān)節(jié)生理功能及療效無顯著差異性，分析原因?yàn)橥耆捅P狀半月板較肥厚，部分切除成形術(shù)治療后殘留部分組織存在不同程度的退行性病變，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)生理功能無法取得良好的恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷患者采取關(guān)節(jié)鏡下不同術(shù)式治療的療效均可，但完全型盤狀半月板損傷患者采取完全切除術(shù)治療的療效明顯優(yōu)于部分切除成形術(shù)。

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Observation for curative effect of different surgical arthroscopy on treatment for the discoid meniscus injury in knee joint/

LI Fei, ZHOU Dao-zheng//
China Medical Equipment,2017,14(10):76-79.

Objective: To observe the curative effect of different surgical arthroscopy on treatment for the discoid meniscus injury in knee joint. Methods: The clinical data of 78 patients with discoid meniscus injury who

treatment of arthroscopic minimally invasive surgical were retrospectively studied. 42 patients were complete discoid meniscus injury, and 36 patients were incomplete discoid meniscus injury in the 78 cases.The 42 patients with discoid meniscus injury of complete type were divided into observation 1 group (22 cases)and observation 2 group (20 cases), and the 36 patients with discoid meniscus injury of incomplete type were divided into control 1 group (19 cases) and control 2 group(17 cases). The patients of observation 1 group and control 1 group were treated with complete resection operation, and the patients of observation 2 group and control 2 group were treated with partial resection arthroplasty. The knee physiological function of all patients before and after treatment were assessed by using Lysholm knee function score and the subjective assessment table of International Knee Joint Documentation Committee (IKDC) for knee, and the curative effects of each group was compared. Results: After treatment, the Lysholm and IKDC scores of 4 groups significantly increased than that of before treatment(P＜0.05), and the Lysholm and IKDC scores of observation 1 group was significantly higher than that of observation 2 group (t=9.193, t=9.065, P＜0.05). But there was no statistically significant difference between the control 1 group and control 2 group about Lysholm and IKDC scores (t=0.874,t=0.891, P＞0.05). The excellent rate of the observation 2 group was significantly lower than that of observation 1 group(x2=5.292, P＜0.05), while the difference of the excellent rate between the control 1 group and the control 2 group was no statistically significant (x2=0.734, P＞0.05). Conclusion: All of patients with discoid meniscus injury of knee joint receives different surgical treatment under arthroscopy can obtain good effect, but the curative effect of patients with discoid meniscus injury of complete type who receives completely excision is significantly better than that of who receives partial resection arthroplasty.

Knee joint; Discoid meniscus; Arthroscopy

Department of Orthopedics, The People's Hospital of Kaizhou District in Chongqing,Chongqing 405400, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.022

李飛,男,(1977- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院骨科，研究方向：骨科疾病診治。

2017-04-12

1672-8270(2017)10-0076-04

R681.8

A

①重慶市開州區(qū)人民醫(yī)院骨科 重慶 405400