王小江 李承紅

纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者血清降鈣素原和C反應(yīng)蛋白的影響

王小江①李承紅①

目的：觀察纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者血清降鈣素原(PCT)和C反應(yīng)蛋白(CRP)的影響。方法：回顧性選取在醫(yī)院住院治療的70例重癥VAP患者，根據(jù)數(shù)表法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，對(duì)照組采用常規(guī)肺泡灌洗+吸痰治療；比較兩組肺部感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、退熱時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)，并對(duì)兩組治療前后的呼吸功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、血清CRP和PCT表達(dá)水平變化進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組肺部感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間及退熱時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.954，t=13.124，t=11.062；P＜0.05)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CPIS評(píng)分均小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.804，t=11.342；P＜0.05)；兩組治療后患者動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(DLC)、氣道阻力(Raw)、峰值吸氣壓力(PIP)和呼吸做功(WOB)呼吸功能指標(biāo)以及3項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)均明顯得到改善，且觀察組較對(duì)照組改善更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.324，t=8.653，t=10.122，t=8.154；t=9.530，t=9.691，t=10.012；P＜0.05)；兩組治療后血清CRP、PCT表達(dá)水平均明顯降低，且觀察組較對(duì)照組降低更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.358，t=13.157；P＜0.05)。結(jié)論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥VAP患者呼吸功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)，降低血清CRP和PCT表達(dá)水平，療效顯著。

纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；降鈣素原；C反應(yīng)蛋白

重癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣治療期間發(fā)生率較高的嚴(yán)重并發(fā)癥，可明顯延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣治療時(shí)間，加重病情嚴(yán)重程度，其病死率可高達(dá)70%～75%[1]。重癥VAP治療原則為有效緩解肺組織炎癥感染反應(yīng)，進(jìn)而明顯改善患者呼吸生理功能。目前，臨床主要采用靜脈滴注抗感染藥物和常規(guī)吸痰等措施治療重癥VAP，但上述常規(guī)措施無(wú)法徹底清除呼吸氣道內(nèi)粘稠痰液，難以及時(shí)改善肺功能，且療效較差[2]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可有效清除肺組織內(nèi)粘稠分泌物，從而緩解呼吸氣道阻塞嚴(yán)重程度，同時(shí)還可培養(yǎng)分泌物內(nèi)的致病菌，進(jìn)而選擇敏感抗生素予以治療，可取得理想的治療效果[3]。目前，關(guān)于纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)重癥VAP患者血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)、C反應(yīng)蛋白(C-reaction protein，CRP)影響的研究報(bào)道相對(duì)較少。為此，本研究旨在探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)VAP患者PCT和CRP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年12月至2016年12月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院)呼吸內(nèi)科住院治療的70例重癥VAP患者的病例資料，根據(jù)數(shù)表法隨機(jī)將其分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，對(duì)照組采用常規(guī)肺泡灌洗+吸痰治療。觀察組中男性21例，女性14例；平均年齡為(58.5±7.5)歲；APACHEⅡ評(píng)分平均為(19.7±2.5)分；早發(fā)性12例，晚發(fā)性23例。對(duì)照組中男性20例，女性15例；平均年齡為(57.2±7.2)歲；APACHEⅡ評(píng)分平均為(19.4±2.2)分；早發(fā)性13例，晚發(fā)性22例。本研究方案已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀體征、影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查均已確診為重癥VAP；②年齡＞18歲；③患者及其家屬簽署知情同意書。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心肝腎等重要臟器功能障礙及其他系統(tǒng)性疾病者。1.3 儀器與材料

采用P60型纖維支氣管鏡(日本OLYMPUS公司)；3000型血?dú)夥治鰞x(美國(guó)GEM公司)；Chestac-25 F型電子肺量計(jì)(上海愛寶醫(yī)療器械有限公司)；HBS-1096B型酶標(biāo)儀(南京德鐵實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司)；血清PCT、CRP酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自北京中山生物技術(shù)有限公司。

1.4 治療方法

(1)所有患者確診重癥VAP后均予以靜脈滴注抗生素藥物、祛除痰液、霧化吸入及舒張支氣管等常規(guī)治療措施。

(2)觀察組在心電監(jiān)護(hù)下實(shí)施纖維支氣管鏡肺灌洗治療，患者取仰臥位作為操作體位，局部麻醉喉部，通過(guò)鼻腔將纖支鏡逐漸深入病灶部位，期間需仔細(xì)觀察支氣管黏膜組織情況，同時(shí)經(jīng)纖支鏡活檢孔注射37℃生理鹽水溶液，注射劑量為20 ml/次，共肺泡灌洗5次；操作結(jié)束后2 min采取負(fù)壓吸引肺泡內(nèi)灌洗液，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果選擇敏感抗生素藥物，注入20 ml抗生素稀釋液予以保留治療，每間隔2 d肺泡灌洗1次，治療期間需密切關(guān)注生命體征相關(guān)指標(biāo)變化情況，如有異常應(yīng)立即停止操作。

(3)對(duì)照組在常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上予以常規(guī)肺泡灌洗、無(wú)菌吸痰管吸痰治療。

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)療效指標(biāo)：比較兩組肺部感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間、退熱時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及臨床肺部感染評(píng)分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。

(2)呼吸功能指標(biāo)：采用電子肺量計(jì)測(cè)定兩組治療前后氣道峰值吸氣壓力(peak inspiratory pressure，PIP)、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性(dynamic lung compliance，DLC)、氣道阻力(airway resistance，Raw)及呼吸做功(work of breathing，WOB)。

(3)血?dú)庵笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組治療前后血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)及氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)。

(4)血清指標(biāo)檢測(cè)：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)兩組治療前后血清PCT和CRP表達(dá)水平變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采取SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)資料予以分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效指標(biāo)比較

觀察組肺部感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間及退熱時(shí)間均短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.954，t=13.124，t=11.062；P＜0.05)；白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CPIS評(píng)分均小于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.804，t=11.342；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)變化比較

兩組治療后DLC、Raw、PIP和WOB等呼吸功能指標(biāo)均明顯得到改善，且觀察組較對(duì)照組改善更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.324，t=8.653，t=10.122，t=8.154；P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較

兩組治療后患者的PaO2、PaO2/FiO2和PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)均明顯得到改善，且觀察組較對(duì)照組改善更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.530，t=9.691，t=10.012；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組治療前后血清CRP和PCT表達(dá)水平比較

兩組治療后血清CRP、PCT表達(dá)水平均明顯降低，且觀察組較對(duì)照組降低更為顯著，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.358，t=13.157；P＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清CRP和PCT表達(dá)水平比較(x-±s)

表1 兩組療效指標(biāo)比較(x-±s)

表2 兩組治療前后呼吸功能指標(biāo)變化比較(x-±s)

表3 兩組治療前后血?dú)庵笜?biāo)變化比較(x-±s)

3 討論

重癥VAP患者病情進(jìn)展迅速，短期即可出現(xiàn)呼吸功能衰竭、全身嚴(yán)重炎癥感染反應(yīng)等，僅依靠靜脈滴注抗生素治療難以取得理想的治療效果，而常規(guī)吸痰操作過(guò)程中極易導(dǎo)致呼吸氣道黏膜組織出現(xiàn)損傷出血，且無(wú)法充分吸引出肺段以下支氣管內(nèi)的粘稠分泌物[4-5]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可深達(dá)肺段及其以下各級(jí)支氣管，在直視狀態(tài)下進(jìn)行操作可徹底清除呼吸氣道內(nèi)粘稠分泌物，對(duì)于炎癥感染反應(yīng)嚴(yán)重的病灶可反復(fù)多次予以生理鹽水沖洗。此外，使用敏感抗生素藥物灌洗后還可直接殺滅局部病灶內(nèi)的致病菌，從而明顯改善肺組織通氣和換氣生理功能[6-7]。

本研究顯示，兩組治療后DLC、Raw、PIP和WOB等呼吸功能指標(biāo)均明顯得到改善，且觀察組較對(duì)照組改善更為顯著，此結(jié)果提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗將重癥VAP患者支氣管內(nèi)粘稠分泌物徹底清除干凈，肺組織內(nèi)支氣管明顯通暢，使得呼吸氣道阻力顯著性降低，呼吸做功明顯下降，而支氣管內(nèi)分泌物徹底清除有助于增強(qiáng)機(jī)械通氣治療的有效性，可完全排出潴留的二氧化碳，肺泡通氣量明顯增加，肺順應(yīng)性顯著性升高[8-9]。本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組治療后PaO2、PaO2/FiO2和PaCO2等血?dú)庵笜?biāo)均明顯得到改善，且觀察組較對(duì)照組改善更為顯著，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥VAP患者肺組織通氣和換氣生理功能，進(jìn)而顯著性改善缺氧病理狀態(tài)，最終明顯降低PaCO2、增加PaO2、PaO2/FiO2。

CRP、PCT是目前臨床檢測(cè)機(jī)體感染反應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，正常人血清CRP表達(dá)水平極低，如出現(xiàn)感染反應(yīng)其表達(dá)水平顯著性升高，且較外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和體溫更為敏感，與感染反應(yīng)的嚴(yán)重程度和持續(xù)作用時(shí)間有密切的聯(lián)系[10-11]。正常狀態(tài)下血清中難以檢測(cè)出PCT的表達(dá)，只有在機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染反應(yīng)時(shí)，血清PCT表達(dá)才會(huì)明顯升高[12-13]。本研究顯示，兩組治療后血清CRP、PCT表達(dá)水平均明顯降低，且觀察組較對(duì)照組降低更為顯著，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗可明顯改善重癥VAP患者的全身炎癥感染狀態(tài)，顯著性緩解炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子對(duì)肺組織的損傷程度，避免病情逐漸加重[14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組肺部感染控制時(shí)間、機(jī)械通氣治療時(shí)間及退熱時(shí)間均短于對(duì)照組，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CPIS評(píng)分均小于對(duì)照組，提示纖維支氣管鏡肺泡灌洗較常規(guī)吸痰和靜脈滴注抗生素治療方法可明顯縮短肺部感染和機(jī)械通氣治療時(shí)間，并可顯著性改善發(fā)熱、肺部感染等臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effects of bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy for the serum PCT and CRP of patients with severe VAP/

WANG Xiao-jiang, LI Cheng-hong//
China Medical Equipment,2017,14(10):93-96

Objective: To observe the effect of bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy for the serum procalcitonin (PCT) and C-reactive protein (CRP) of patients with severe ventilator-associated pneumonia (VAP).Methods: 70 patients with severe VAP were enrolled in the retrospective study and were divided into observation group (35 cases) and control group (35 cases). Patients of observation group

the treatment of bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy, and patients of control group received the treatment of routine bronchoalveolar lavaging combined with suctioning. The control time of pulmonary infection, therapy time of mechanical ventilation,time of bringing down fever, white blood cell count and clinical pulmonary infection score (CPIS) of the two groups were compared and analyzed. Besides, the changes of respiratory functional indicator, blood and respiration indicator, the expression of serum CRP and PCT of the two groups at pre-and post treatment were compared. Results: The control time of pulmonary infection, therapy time of mechanical ventilation and time of bringing down fever of observation group were significantly shorter than that of control group (t=12.954, t=13.124, t=11.062, P＜0.05). And both of the white blood cell count and CPIS of observation group were significantly lower than that of control group (t=11.804, t=11.342, P＜0.05).Besides, all of these indicators including DLC, Raw, PIP, WOB, PaO2, PaO2/FiO2and PaCO2of two groups were obviously improved while these results of observation group were significantly better than that of control group (t=9.324, 8.653,t=10.122, t=8.154, t=9.530, t=9.691, t=10.012, P＜0.05). And both of the expression of CRP and PCT of the two groups were obviously reduced, and the results of observation group were significantly better than that of control group (t=15.358,t=13.157, P＜0.05). Conclusion: Bronchoalveolar lavaging of fiberoptic bronchoscopy can significantly improve the respiratory function index, blood and respiration indicator and can reduce the expression level of serum CRP and PCT for patients with VAP, and its curative effect is remarkable.

Fiberoptic bronchoscopy; Bronchoalveolar lavage; Ventilator associated pneumonia; Procalcitonin; C-reactive protein

Department of Respiratory Medicine, The Affiliated Hospital of Jianghan University, Wuhan 430015, China.

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.10.027

王小江,男,(1981- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，從事呼吸疾病的診治工作。

2017-03-16

1672-8270(2017)10-0093-04

R563.1

A

①江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科 湖北 武漢 430015