王 萍 綜述 俞雨生 審校

·腹膜透析·

腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥防治進(jìn)展

王 萍 綜述 俞雨生 審校

腹膜透析(PD)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥是導(dǎo)致PD治療失敗的主要原因，包括機(jī)械并發(fā)癥(導(dǎo)管移位、透析液滲漏、導(dǎo)管阻塞、腹疝、內(nèi)臟損傷、出血)和感染相關(guān)并發(fā)癥(出口、隧道感染)。臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握導(dǎo)管相關(guān)各種并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)，早發(fā)現(xiàn)、早治療，并對(duì)高?；颊卟扇∮行У念A(yù)防措施，這樣將會(huì)大大減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高PD患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。本文擬對(duì)腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的病因、臨床表現(xiàn)、治療和預(yù)防進(jìn)行綜述。

腹膜透析 透析導(dǎo)管 并發(fā)癥

腹膜透析(PD)是目前終末期腎病患者腎臟替代治療的主要方法之一，進(jìn)入臨床已近50余年。與血液透析治療相比，PD 治療可保護(hù)殘余腎功能、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)患者壽命、降低透析治療費(fèi)用[1]。隨著置管技術(shù)的不斷改進(jìn)，PD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥已逐漸降低，但其仍是導(dǎo)致PD治療失敗的主要原因，其中以感染相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率最高，其次為機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥[2]。

PD導(dǎo)管相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥

PD相關(guān)機(jī)械并發(fā)癥包括導(dǎo)管移位、透析液滲漏、導(dǎo)管阻塞、腹疝、內(nèi)臟損傷和出血。研究表明與卷曲管相比，Tenckhoff直管的移位率、由網(wǎng)膜包裹引起的導(dǎo)管阻塞發(fā)生率較低，而透析液滲漏和腹壁疝發(fā)生率兩者之間無(wú)明顯差異[3]。與開(kāi)放式外科手術(shù)置管相比，腹腔鏡下置管可降低導(dǎo)管移位率，但出血風(fēng)險(xiǎn)較大[4]。

導(dǎo)管阻塞導(dǎo)管阻塞的原因很多，包括非機(jī)械因素(如血凝塊、纖維蛋白阻塞)和機(jī)械因素(如網(wǎng)膜、腸系膜包裹、腹腔黏連、導(dǎo)管扭曲、臟器擠壓)等等，以網(wǎng)膜包裹最常見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為透析液引流不暢。由血凝塊或纖維蛋白凝塊造成的阻塞，可采用生理鹽水加壓沖洗導(dǎo)管，肝素、尿激酶溶解血凝塊或纖維蛋白凝塊。2014年的一項(xiàng)研究表明，介入科醫(yī)生在X線透視下用金屬導(dǎo)絲疏通導(dǎo)管的效果明確，可延長(zhǎng)導(dǎo)管使用時(shí)間[5];日本的一項(xiàng)個(gè)案報(bào)道表明使用新生兒纖維支氣管鏡不僅可以明確導(dǎo)管阻塞原因，還可以在直視下疏通導(dǎo)管，如為血凝塊或纖維蛋白造成的阻塞，可以在纖維支氣管鏡直視下用尿激酶疏通導(dǎo)管，如為網(wǎng)膜、腸系膜包裹或臟器擠壓，可以使用潤(rùn)滑劑解除阻塞[6]。皮下隧道導(dǎo)管扭曲，可切開(kāi)隧道周?chē)つw予以糾正；由網(wǎng)膜、腸系膜包裹、腹腔黏連造成的阻塞，可在腹腔鏡下行網(wǎng)膜固定術(shù)或網(wǎng)膜、腸系膜切除術(shù)及黏連松解術(shù)[7]。預(yù)防可在插管前先在腹腔內(nèi)灌入 300～500 ml 生理鹽水，可防止大網(wǎng)膜黏附透析管；術(shù)后應(yīng)保持大便通暢。

導(dǎo)管移位研究表明卷曲導(dǎo)管較直導(dǎo)管更易發(fā)生移位，其發(fā)生率在15%～20%[8]。南京總醫(yī)院國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心的一項(xiàng)回顧性研究表明鵝頸卷曲管的移位率發(fā)生率明顯高于其他導(dǎo)管，且不易自行復(fù)位，重新置管率高[9]。其原因?yàn)?，?dǎo)管置入腹腔時(shí)會(huì)形成一定的彎曲度，為維持其原有形態(tài)，導(dǎo)管自身會(huì)產(chǎn)生彈性收縮力，進(jìn)而使導(dǎo)管末端移位，多發(fā)生于術(shù)后 2 周內(nèi)。主要表現(xiàn)為透析液灌入正常而引流障礙。診斷明確后，可試用以下非手術(shù)方法使導(dǎo)管復(fù)位：(1)服用瀉藥或灌腸促進(jìn)腸蠕動(dòng)；(2)在x線引導(dǎo)下進(jìn)行腹部按摩或采用福格蒂導(dǎo)管(Fogarty catheter)引導(dǎo)歸位；(3)在X線下重新置管。若上述方法無(wú)法使導(dǎo)管復(fù)位，可以考慮重新置管。有文獻(xiàn)報(bào)道使用套扎、小切口固定透析導(dǎo)管可治療難治性導(dǎo)管移位及導(dǎo)管阻塞[10]。導(dǎo)管移位與置管方式關(guān)系密切，研究表明腹腔鏡下置管時(shí)運(yùn)用腹直肌鞘隧道和選擇性網(wǎng)膜固定術(shù)[11]或?qū)Ч苣┒烁骨粌?nèi)固定[12]可明顯降低導(dǎo)管移位的發(fā)生率。最新文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡下使用縫合旁路疝鉗固定導(dǎo)管可以降低導(dǎo)管移位發(fā)生率，且相比于上述兩種置管方式，可縮短置管時(shí)間、降低腸疝發(fā)生率[13]。2015年Lan等[8]的一項(xiàng)回顧性研究表明新型低位置管法(置管位置選在臍右側(cè)恥骨聯(lián)合上方6～7 cm)導(dǎo)管移位發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)常規(guī)置管法(置管位置位于臍左側(cè)恥骨聯(lián)合上方12～13 cm)(3.6%vs9.6%)[8]。由于手術(shù)費(fèi)用昂貴，腹腔鏡下置管在我國(guó)尚未普及。

透析液滲漏透析液滲漏是腹膜透析導(dǎo)管最常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在1.2%～11.2%[13]。其高危因素包括多次腹部手術(shù)史、多產(chǎn)婦、肥胖、長(zhǎng)期使用激素、腹壁疝、置管后立即進(jìn)行透析及初始透析時(shí)透析液容量過(guò)大等，再加上透析過(guò)程中腹內(nèi)壓不斷增高，會(huì)導(dǎo)致透析液滲漏[14]。透析液滲漏的臨床表現(xiàn)與滲漏類型(外滲或內(nèi)滲)和滲漏部位相關(guān)，滲漏部位包括腹壁、外陰部、疝部、胸腔和腹膜后間隙[15]。臨床表現(xiàn)包括導(dǎo)管周?chē)鷿B液、腹壁滲液部位橘皮樣改變、陰莖、陰囊水腫(女性為大陰唇水腫)、呼吸困難等[16]。早期透析液滲漏(置管術(shù)后 30d以內(nèi))常見(jiàn)于透析導(dǎo)管出口滲液，與置管方式及初始PD治療方式密切相關(guān)；后期透析液滲漏(置管術(shù)后30d以后)常與機(jī)械因素相關(guān)，如腹膜撕裂及腹膜不完整[15]。透析液滲漏的治療方法[14]：如為皮下滲液，暫停PD治療1～2周，如出現(xiàn)外陰部腫脹，需行科修補(bǔ)；對(duì)于早期透析液滲漏，建議改血液透析4d～3周，待腹膜愈合后繼續(xù)透析；如果持續(xù)滲漏則可予原位修補(bǔ)或?qū)Ч芨鼡Q。大多數(shù)患者經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療可治愈，臨床上很少遇到難治性透析液滲漏。預(yù)防措施：研究表明置管過(guò)程中使用纖維蛋白凝膠可以明顯降低透析導(dǎo)管周?chē)肝鲆簼B漏發(fā)生率[17]；腹腔鏡下置管、初始透析時(shí)間延長(zhǎng)至插管后2周、透析液從小劑量開(kāi)始(500～1 500 ml)及插管位置選擇在旁正中線可以降低早期透析液滲漏的發(fā)生率。

腹疝多為PD治療過(guò)程中腹腔內(nèi)壓力逐漸增大及先天性及后天性腹壁薄弱所致[18]。文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率在7%～27.5%，常見(jiàn)于多產(chǎn)婦女、老年人、低體重、多次腹部手術(shù)患者[19]。臨床表現(xiàn)包括腹部腫塊、反復(fù)發(fā)作的G-桿菌腹膜炎、腸梗阻或腸穿孔(由絞榨性或嵌頓性腹疝引起)?？沙霈F(xiàn)腹股溝疝、臍疝、膈疝、閉孔疝，上世紀(jì)80年代文獻(xiàn)報(bào)道以腹股溝疝最常見(jiàn)(大約23%)，隨著插管位置改為旁正中線，臨床以臍疝最常見(jiàn)[20]。非嵌頓性、絞榨性疝可手法復(fù)位；而嵌頓性和絞榨性疝需手術(shù)復(fù)位，術(shù)后停PD 2周再繼續(xù)進(jìn)行，以防止腹膜炎的發(fā)生。預(yù)防措施：術(shù)前評(píng)估時(shí)懷疑或確定有腹壁疝者，應(yīng)在術(shù)前將疝修補(bǔ)[21]，或選擇傳統(tǒng)腹腔鏡下置管術(shù)，在置管的同時(shí)行疝修補(bǔ)術(shù)，可預(yù)防腹疝。

出血出血部位包括手術(shù)切口、導(dǎo)管出口處和腹腔內(nèi)[22]，是 PD 置管術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，大出血的發(fā)生率較低，在 1%～5%。手術(shù)切口和導(dǎo)管出口處出血主要見(jiàn)于凝血因子缺乏性疾病(如血友病)[23]和溶血尿毒癥綜合征[24]，也可由術(shù)中損傷皮下微血管或止血不徹底所致，主要表現(xiàn)為手術(shù)切口及出口處滲血和皮下腫塊；腹腔內(nèi)出血與腹腔內(nèi)黏連松解術(shù)而損傷腹腔臟器、術(shù)前未停用抗凝藥物相關(guān)。少量出血表現(xiàn)為引流出血性透析液或透析液中混有血凝塊；大量出血時(shí)，可出現(xiàn)腹痛、腹脹、血壓下降，甚至休克、死亡。治療方法包括停用抗凝藥物；手術(shù)切口及出口處出血的患者，可采用換藥、加壓包扎、結(jié)扎縫合等方法止血；對(duì)于腹腔內(nèi)少量出血的患者，通過(guò)不斷的腹腔沖洗并注入肝素治療，大部分患者可以達(dá)到止血的目的，大量出血時(shí)可能需要及時(shí)輸血并進(jìn)行腹腔內(nèi)探查、止血。預(yù)防措施:術(shù)中徹底止血；術(shù)前停用抗凝藥物24h；對(duì)于凝血功能差、血小板低的患者，通過(guò)治療糾正后方可置管[23]。

內(nèi)臟損傷PD導(dǎo)管相關(guān)內(nèi)臟損傷并發(fā)癥并不常見(jiàn)，主要為腸管和膀胱穿孔。

腸管穿孔分為置管相關(guān)腸管穿孔及延遲腸管穿孔。置管相關(guān)腸管穿孔發(fā)生率<1%[7],常見(jiàn)原因?yàn)橹霉軙r(shí)用套管針盲插導(dǎo)管、腹腔黏連、行置管術(shù)的同時(shí)進(jìn)行其他操作(如粘連松解術(shù)、網(wǎng)膜固定術(shù))；延遲腸管穿孔的高危因素為暫停PD治療時(shí)間超過(guò)1月而未定期進(jìn)行灌液、腸道憩室炎、系統(tǒng)性淀粉樣變性累及腸道、腹膜炎等[25-26]。腸管穿孔在置管過(guò)程中往往不容易發(fā)現(xiàn)，造成延遲腸管穿孔，如置管過(guò)程中聞及糞臭味，應(yīng)考慮腸道穿孔；延遲發(fā)生的腸穿孔臨床表現(xiàn)包括嚴(yán)重水瀉(由導(dǎo)管插入腸腔所致)、腹痛、低血壓、腹肌緊張、導(dǎo)管末端從肛門(mén)脫出等，有些導(dǎo)管造成的穿孔由于導(dǎo)管周?chē)L(zhǎng)出肉芽組織，阻止腸內(nèi)糞便或細(xì)菌進(jìn)入腹腔，可以長(zhǎng)期無(wú)癥狀，稱為無(wú)癥狀腸穿孔，較少見(jiàn)。一般情況下，由置管造成的腸管穿孔，大多可自愈；延遲發(fā)生的腸管穿孔，導(dǎo)管拔除后可在結(jié)腸鏡下進(jìn)行瘺口縫合[27]，但有些瘺口可自行愈合，拔除導(dǎo)管后無(wú)需縫合。預(yù)防措施：置管醫(yī)生需熟練掌握置管技術(shù)，避免因技術(shù)不過(guò)硬導(dǎo)致的腸管穿孔；暫停PD治療時(shí)間>1月的患者需定期向腹腔內(nèi)灌液，防止導(dǎo)管與腹腔組織黏連而導(dǎo)致穿孔[25]。

膀胱穿孔發(fā)生率較低，目前國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的只有13例[28]，主要原因?yàn)橹霉苷弑旧砑夹g(shù)不過(guò)硬、患者置管術(shù)前沒(méi)有排空膀胱或患者為神經(jīng)源性膀胱[16]，糖尿病PD患者往往合并神經(jīng)病變，尿潴留較多見(jiàn)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)灌液時(shí)有強(qiáng)烈尿意、尿量增多、血尿、灌入腹透液后膀胱膨脹明顯、腹膜炎表現(xiàn)時(shí)，需考慮膀胱穿孔的可能。診斷明確后，膀胱鏡下移除透析管、修補(bǔ)膀胱。置管醫(yī)師提高置管技術(shù)或在超聲、X線引導(dǎo)下置管，置管術(shù)前排空膀胱可預(yù)防膀胱穿孔，如患者為神經(jīng)源性膀胱或下尿路梗阻導(dǎo)致的尿潴留，則應(yīng)在術(shù)前留置導(dǎo)尿管；對(duì)于高?；颊撸瑒t應(yīng)在術(shù)前常規(guī)進(jìn)行膀胱檢查(如泌尿系超聲)[28]。

PD導(dǎo)管相關(guān)感染并發(fā)癥

2017年3月國(guó)際腹膜透析學(xué)會(huì)(ISPD)對(duì)PD導(dǎo)管相關(guān)感染指南(以下簡(jiǎn)稱指南)進(jìn)行了更新[29]。指南指出PD導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括導(dǎo)管出口處感染及隧道感染。造成感染的主要原因有透析液滲漏、無(wú)菌觀念差、患者抵抗力低下、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等。

出口處感染的臨床表現(xiàn)為出口處有膿性分泌物，伴或不伴皮膚紅腫；最常見(jiàn)病原菌為金黃色葡萄球菌和銅綠假單胞菌。皮下隧道感染的臨床表現(xiàn)為隧道處紅腫或壓痛，通常與出口處感染同時(shí)發(fā)生。指南建議出口處感染在取得細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本后，經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療(表1)需選擇可覆蓋金葡菌的抗生素，如耐青霉素酶的青霉素(如雙氯西林、氟氯西林)和一代頭孢；如患者既往有銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)感染史或患者攜帶MRSA，則經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療需覆蓋這種細(xì)菌(如克林霉素或萬(wàn)古霉素，或抗假單胞菌抗生素)；待出口處分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來(lái)后調(diào)整抗生素的使用，出口處感染(非假單胞菌感染)抗感染療程至少2周，假單胞菌感染抗生素治療療程為3周；對(duì)于有效的抗生素治療3周以上仍不能控制的難治性出口、隧道感染，排除腹膜炎后，可考慮拔管同時(shí)重新置管；合并腹膜炎時(shí)，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管，導(dǎo)管拔除后至少2周、患者腹膜炎癥狀完全緩解后方可重新置管。

指南建議置管術(shù)前預(yù)防性使用抗生素可以降低PD相關(guān)導(dǎo)管感染的發(fā)生率，2016年中國(guó)腹膜透析置管指南建議置管術(shù)前0.5～1h需預(yù)防性使用抗生素，可選擇一代或二代頭孢菌素1～2g[30]；研究表明鼻部使用莫匹羅星可以明顯降低導(dǎo)管出口和隧道口感染率和鼻部金葡菌攜帶率[31]，出口處每天外用抗生素軟膏(莫匹羅星或慶大霉素)可以預(yù)防出口處和隧道感染[32]，出口處每天涂抹慶大霉素軟膏可以有效的降低假單胞菌引起的出口處及隧道感染[33]；出口處每天需清洗消毒2次，洗澡后應(yīng)立即進(jìn)行消毒；指南建議將持續(xù)質(zhì)量管理(CQI)理念運(yùn)用于PD導(dǎo)管感染相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防中可以降低感染的發(fā)生率；另外，良好的術(shù)后護(hù)理和規(guī)范的換液操作(強(qiáng)調(diào)無(wú)菌術(shù))是預(yù)防出口處和隧道感染的關(guān)鍵。

表1 導(dǎo)管相關(guān)感染口服抗生素治療劑量[29]

小結(jié)：隨著置管技術(shù)的不斷更新與改進(jìn)，置管相關(guān)并發(fā)癥逐漸降低，但由于PD患者長(zhǎng)期進(jìn)行PD治療，往往合并氮質(zhì)血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、心血管疾病，再加上置管術(shù)后導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、換液時(shí)不注重?zé)o菌操作原則等，容易造成導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，導(dǎo)致PD治療失敗。因此臨床工作中，臨床醫(yī)師需熟練掌握腹膜透析導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的常見(jiàn)類型及其臨床表現(xiàn)，早期診斷并治療；對(duì)于高?；颊?，需采取有效的預(yù)防措施，以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高PD治療成功率。

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Preventionandtreatmentofperitonealdialysiscatheter-relatedcomplications

WANGPing,YUYusheng

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases，JinlingHospitalNanjingUniversitySchoolofMedicine，Nanjing210016，China

Catheter-related complications are among the main reasons for peritoneal dialysis (PD) failure, including PD catheter-related mechanical complications (such as migration, leakage, obstruction, hernia, visceral injury and hemorrhage) and infections which contain exit-site infection (ESI) and tunnel infection. Clinicians should be familiar with the clinical manifestations of catheter-related complications, timely find them and early treat them. In order to decrease the occurrence of catheter-related complications and improve PD patients long-term outcome, for high-risk patients, taking effective preventive measures would be worked. In this paper, we reviewed the etiology, clinical manifestations, treatment and prevention of PD catheter-related complications.

peritoneal dialysis catheter complication

2017-05-18

(本文編輯 逸 沐)

10.3969/j.issn.1006-298X.2017.05.019

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院(南京總醫(yī)院)碩士研究生(王 萍) 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)