李廣峰 郭仕峰 莊肅敬 許躍龍 丁秀明 劉真 劉克欣 姚文清

加壓滴注報(bào)警器在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中的應(yīng)用

李廣峰1郭仕峰1莊肅敬1許躍龍1丁秀明2劉真2劉克欣2姚文清2

目的：探討加壓滴注報(bào)警器在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中的使用效果。方法：選擇2015年1月—2017年3月在臨沂市中心醫(yī)院腦血管病診療中心行顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的患者80例，分為研究組和對照組各40例。2組均行以彈簧圈栓塞為主的顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)，研究組應(yīng)用加壓滴注報(bào)警器，對照組未應(yīng)用加壓滴注報(bào)警器。評價(jià)2組的治療效果及因加壓滴注滴盡而引起嚴(yán)重栓塞事件的情況。結(jié)果：對照組中有2例因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)加壓滴注滴盡而引起嚴(yán)重栓塞事件，其中嚴(yán)重空氣栓塞1例，血栓栓塞1例。觀察組中均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)加壓滴注滴盡，無一例栓塞事件發(fā)生。結(jié)論：加壓滴注報(bào)警器能夠?qū)崟r(shí)檢測加壓滴注是否滴盡，避免導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血栓栓子或空氣栓子引起嚴(yán)重栓塞事件。

加壓滴注報(bào)警器； 顱內(nèi)動脈瘤； 血管內(nèi)介入治療； 血栓栓塞

顱內(nèi)動脈瘤是神經(jīng)系統(tǒng)的常見病，患病率約為2%～7%[1]，顱內(nèi)動脈瘤一旦破裂出血，致殘率和致死率極高，其中10%～15%的患者來不及就醫(yī)直接猝死，首次出血病死率高達(dá)35%，再次出血病死率高達(dá)60%～80%，幸存者亦多有殘疾[2-3]。因此，顱內(nèi)動脈瘤應(yīng)積極治療，開顱夾閉和血管內(nèi)介入治療是目前治療顱內(nèi)動脈瘤的兩種主要方法。研究結(jié)果顯示：血管內(nèi)介入治療的效果優(yōu)于開顱手術(shù)夾閉[4]，且能降低致殘率和致死率，改善臨床預(yù)后[5]。然而術(shù)中出現(xiàn)的栓塞并發(fā)癥也是制約其臨床獲益的重要方面。文獻(xiàn)報(bào)道使用支架輔助彈簧圈栓塞動脈瘤后，血栓形成的概率最高可達(dá)17%[6]。血管內(nèi)介入治療中常規(guī)應(yīng)用全身肝素化，并加壓滴注連續(xù)沖洗，有利于降低術(shù)中血栓栓塞事件的發(fā)生。在全身肝素化的基礎(chǔ)上，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)加壓滴注滴盡、避免空氣進(jìn)入導(dǎo)引導(dǎo)管是值得神經(jīng)介入醫(yī)生思考的問題。筆者自制的加壓滴注報(bào)警器能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測加壓滴注是否滴盡，有較好的臨床效果和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年1月—2017年3月在臨沂市中心醫(yī)院腦血管病診療中心行顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療的80例患者作為觀察對象，均分為研究組和對照組共2組，每組40例。研究組應(yīng)用加壓滴注報(bào)警器，其中男 18例，女 22例，平均年齡（52.7±7.9）歲，動脈瘤分布：前交通動脈13例，后交通動脈18例，大腦中動脈2例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段2例，椎動脈3例，基底動脈2例。對照組未應(yīng)用加壓滴注報(bào)警器，其中男 19例，女 21例，平均年齡（51.4±7.2）歲，動脈瘤分布：前交通動脈12例，后交通動脈19例，大腦中動脈1例，頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段3例，椎動脈3例，基底動脈 2例。2組的年齡（t=1.86，P=0.070）、性別構(gòu)成（χ2=0.31，P=0.577）及動脈瘤分布（χ2=0.324，P=0.569）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：DSA確診為顱內(nèi)動脈瘤；接受血管內(nèi)介入治療者；有完整的臨床資料者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱內(nèi)血腫，需開顱夾閉者；術(shù)前Hunt-HessⅤ級瀕臨死亡者；術(shù)前未簽署知情同意書者。

二、研究方法

1.加壓滴注報(bào)警器的制作：加壓滴注系統(tǒng)由動脈輸液加壓袋（Smiths Medical ASD Inc，美國）、500 ml軟包裝生理鹽水（山東華魯制藥有限公司）、一次性輸液器構(gòu)成（山東威高集體）。按常規(guī)連接密閉輸液器的方法排盡輸液器管道中的空氣，莫菲氏滴管中液面位于1/3～2/3水平，再次檢查確認(rèn)莫菲氏滴管下方輸液管道中無空氣后將動脈輸液加壓袋加壓至300 Pa。將組裝成的電容式滴注報(bào)警器夾在莫菲氏滴管上方輸液管道上并開機(jī)（圖1）。將Y形閥與加壓滴注間接2個三通，1個接排盡空氣的連有高壓注射器的壓力延長管，另1個備接注射器用（圖2）。排盡三通、Y形閥中空氣，6F導(dǎo)引導(dǎo)管連接Y形閥并排盡導(dǎo)引導(dǎo)管中空氣。

2.手術(shù)方法：采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，置入6 F動脈鞘。術(shù)中常規(guī)全身肝素化（80 U/kg體質(zhì)量），并每隔1 h追加1 000 U肝素。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管通過股動脈導(dǎo)管鞘置于髂動脈內(nèi)，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)，將導(dǎo)引導(dǎo)管超選入需要治療的血管，最終將導(dǎo)引導(dǎo)管頭端放置于第一或第二頸椎水平，經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管冒煙確認(rèn)無血管痙攣后行3D-DSA選擇最佳工作體位，將微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲塑形，微導(dǎo)管經(jīng)Y形閥連另一組加壓滴注，將微導(dǎo)管插入6F導(dǎo)引導(dǎo)管，最終在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下將微導(dǎo)管前端置入動脈瘤腔內(nèi)。根據(jù)動脈瘤的大小，選擇合適直徑的微彈簧圈，使用微彈簧圈釋放系統(tǒng)逐個將微彈簧圈解脫，直至動脈瘤閉塞滿意為止。整個栓塞過程適時(shí)行腦血管造影了解栓塞程度及載瘤動脈通暢等情況。對于部分寬頸動脈瘤，采用微導(dǎo)管（絲）輔助技術(shù)、多微導(dǎo)管技術(shù)、球囊輔助技術(shù)和支架輔助技術(shù)完成動脈瘤栓塞。術(shù)畢即行頭顱CT平掃檢查。

圖1 加壓滴注報(bào)警器安放位置

圖2 Y型閥的連接：a接高壓注射器，b接高壓滴注

3.未使用滴注報(bào)警器的加壓輸液方法：除不使用加壓滴注報(bào)警器外，其余裝置及手術(shù)過程均與研究組相同，術(shù)中通過術(shù)者和助手觀察、巡回護(hù)士定時(shí)（每隔半小時(shí)）提醒等方法觀察加壓滴注液平面變化及是否滴盡等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料如年齡，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，2組比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

對照組中有2例因未及時(shí)發(fā)現(xiàn)加壓滴注滴盡而引起嚴(yán)重栓塞事件，發(fā)生率為5%（2/40），其中嚴(yán)重空氣栓塞1例，血栓栓塞1例。觀察組無一例栓塞事件發(fā)生。2組并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=37.200，P＜0.05）。

對照組栓的1例嚴(yán)重空氣栓塞患者為左側(cè)后交通動脈瘤行單純彈簧圈栓塞，術(shù)中加壓滴注滴盡未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加壓袋將軟包裝生理鹽水袋內(nèi)大量空氣擠入導(dǎo)引導(dǎo)管，術(shù)中造影時(shí)發(fā)現(xiàn)造影劑夾雜大量空氣自導(dǎo)引導(dǎo)管排出，并魚貫進(jìn)入大腦前動脈、大腦中動脈所致（圖3），患者術(shù)后出現(xiàn)意識不清、雙眼左側(cè)凝視、對側(cè)肢體癱瘓、抽搐等嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，術(shù)后即刻及術(shù)后第4天復(fù)查頭顱CT平掃未見再出血及明顯新發(fā)梗死灶（圖4），給予高流量吸氧、高壓氧、抗癲癇藥物等治療后好轉(zhuǎn)，出院時(shí)患者遺留輕微左側(cè)肢體活動障礙，90 d時(shí)改良Rankin量表（modified Rankin Scale,mRS）評分1分。

對照組栓的1例血栓栓塞患者為前交通動脈瘤，左側(cè)大腦前動脈A1缺如，經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)動脈行單純彈簧圈動脈瘤栓塞，術(shù)中加壓滴注滴盡未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，造影時(shí)見血栓栓子自導(dǎo)引導(dǎo)管脫出，迅速填塞動脈瘤，再次造影發(fā)現(xiàn)血栓堵塞了右側(cè)大腦中動脈上干及右側(cè)大腦前動脈A1段，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道：若術(shù)中出現(xiàn)急性血栓形成，需及時(shí)行動脈內(nèi)溶栓[7-8]，故術(shù)中經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管推注替羅非班8 ml，造影發(fā)現(xiàn)血管未開通，最終應(yīng)用Solitaire AB（4×20）支架取栓后獲得再通（圖 5）。

觀察組在加壓滴注滴盡時(shí)均能觸發(fā)報(bào)警器報(bào)警，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)更換加壓滴注，無漏報(bào)事件發(fā)生，術(shù)中無一例導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血栓栓子或空氣栓子栓塞事件，提示自制滴注報(bào)警器效果良好。

討 論

圖3 嚴(yán)重空氣栓塞病例（女，67歲）術(shù)中4幀/s造影見造影劑夾雜大量空氣自經(jīng)導(dǎo)引導(dǎo)管排出，并魚貫進(jìn)入大腦前動脈、大腦中動脈（3A-3H為連續(xù)8幀圖像）

圖4 嚴(yán)重空氣栓塞患者術(shù)后第4天復(fù)查頭顱CT平掃片未見再出血及新發(fā)梗死灶

圖5 血栓栓塞患者（女，50歲）造影時(shí)見血栓栓子自導(dǎo)引導(dǎo)管脫出（5A），迅速填塞動脈瘤，再次造影發(fā)現(xiàn)血栓堵塞了右側(cè)大腦中動脈上干及右側(cè)大腦前動脈A1段（5B），推注替羅非班8 ml后造影發(fā)現(xiàn)血管未開通（5C），應(yīng)用Solitaire AB支架取栓后獲得再通（5D-5H）

動脈加壓輸液袋在手術(shù)中常會出現(xiàn)滴注滴空而又無法提前預(yù)知，需要巡回護(hù)士不斷的提醒手術(shù)醫(yī)生注意，分散了手術(shù)醫(yī)生的注意力，增加了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)，并帶來諸多安全隱患[9]。此次研究筆者觀察發(fā)現(xiàn)500 ml軟包裝生理鹽水在加壓滴注時(shí)（一次性加壓至300 Pa，中間不再添加壓力），液平面下降有如下規(guī)律：液平面下降最初的0.5 cm時(shí)，可排出液體325 ml；下降1.0 cm，可排出液體425 ml；下降1.5 cm，可排出液體455 ml；下降2.0 cm，可排出液體465 ml，在保持滴速不變的情況下，液平面在下降2 cm以后會迅速下降至排空狀態(tài)，液平面每下降0.5 cm，僅能排出1～2 ml液體。這是因?yàn)檐洶b生理鹽水在加壓滴注時(shí)首先是液體垂直面上厚度的變薄，當(dāng)排空到一定程度后才會出現(xiàn)水平面上液位的降低，且一旦出現(xiàn)液面的降低后將會迅速下降至排空。若每隔半小時(shí)觀察一次，預(yù)防滴空效果不可靠。且軟包裝生理鹽水垂直面上厚度變化不易觀察。動脈輸液加壓袋多為半透明設(shè)計(jì)、輸液加壓袋及軟包裝生理鹽水均印有字跡，觀察液體液面變化也存在不便利性。

輸液監(jiān)視報(bào)警裝置的開發(fā)和臨床應(yīng)用，能減輕醫(yī)護(hù)人員的勞動強(qiáng)度，提高患者及家屬的安全感，使輸液安全得到保障[10-11]。筆者將輸液監(jiān)視報(bào)警裝置應(yīng)用到顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中檢查加壓滴注系統(tǒng)，研究證實(shí)能夠滿足術(shù)中監(jiān)測需要。根據(jù)監(jiān)測原理，輸液報(bào)警裝置可分為光電式液位檢測、電容式液位檢測、超聲波傳感器檢測、力學(xué)原理檢測、圖像傳感器檢測等。研究組所用滴注報(bào)警器采用電容液位檢測原理，用兩個一定面積的銅制電極板作為電容器的兩極，制成電容式液位傳感器，滴注時(shí)將其夾在輸液器的菲氏滴管上方管路，檢測管路內(nèi)液體的有無。本滴注報(bào)警器包括一個可以夾持在一次性輸液器上用于觀察輸液狀態(tài)的監(jiān)測口，監(jiān)測口內(nèi)一側(cè)設(shè)有用于檢測液體是否輸盡的電容接近開關(guān)，電容接近開關(guān)連接電源、開關(guān)、聲光報(bào)警器形成閉合電路。電容接近開關(guān)的電容值C=εS/d,其中ε為介質(zhì)的介電常數(shù)，S為電容極板間面積，d為兩極板間距離，當(dāng)S、d固定不變時(shí)，電容接近開關(guān)的電容值C只和ε相關(guān)，液體液面未下降到監(jiān)測口時(shí)，電容接近開關(guān)檢測液體的（介電常數(shù)約為80）相對介電常數(shù)；當(dāng)液面剛剛降至檢測部位以下時(shí)，電容接近開關(guān)檢測管內(nèi)空氣或真空的（介電常數(shù)約為1）相對介電常數(shù)，電容接近開關(guān)會以兩極板間的電容變化為依據(jù)[12]，發(fā)出信號并經(jīng)閉合電路驅(qū)動聲光報(bào)警器蜂鳴、燈光閃爍警示，提醒醫(yī)護(hù)人員及時(shí)更換滴注。

本研究結(jié)果表明，加壓滴注報(bào)警器能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)加壓滴注滴空，從而避免顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中因滴注滴空導(dǎo)致的導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)血栓栓子或空氣栓子栓塞事件，值得在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中推廣。因?yàn)榧訅旱巫⑦B續(xù)沖洗是世界神經(jīng)介入聯(lián)合會（WFITN）推薦的任何神經(jīng)介入手術(shù)都應(yīng)遵守的原則，故也值在任何神經(jīng)介入手術(shù)中推廣。

1 Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et al．Prevalence of unruptured intracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country and time period:a systematic review and meta-analysis[J].Lancet Neurol，2011，10(7):626-636.doi:10.1016/S1474-4422(11)70109-0.

2 梁華新，徐熙鵬，劉乃杰，等.顱內(nèi)動脈瘤顯微外科手術(shù)時(shí)機(jī)與患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系 [J]．中華實(shí)驗(yàn)外科雜志，2017，34（1）：130-133.doi：10.3760/cma.j.issn.1001-9030.2017.01.041.

3 馬濤，彭亞，支楓.超早期血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)破裂動脈瘤效果的Meta 分析 [J]. 中國腦血管病雜志，2017，14（2）：64-70.doi:10.3969/j.issn.1672-5921.2017.02.002.

4 Molyneux AJ，Birks J，Clarke A，et al．The durability of endovascular coiling versus neurosurgicalclipping of ruptured cerebral aneurysms：18 year follow-up of the UK cohort of the International Subarachnoid Aneurysm Trial （ISAT）[J]．Lancet，2015，385（9969）：69l-697．doi:10.1016/S0140-6736（14）60975-2.

5 Spetzler RF，McDougall CG，Zabramski JM，et al．The Barrow Ruptured Aneurysm Trial：6-year results[J]．J Neurosurg，2015，123（3）：609-617．doi:10.3171/2014.9.JNS141749.

6 田紅岸，趙衛(wèi)，易根發(fā)．顱內(nèi)動脈瘤內(nèi)支架輔助治療的并發(fā)癥分析[J]．介入放射學(xué)雜志，2012，21（11）:885-889．doi：10.3969/j.issn.1008-794X.2012.11.001.

7 Mocco J，F(xiàn)argen KM，Albuquerque FC，et al．Delayed thrombosis or stenosis following enterprise-assisted stent-coiling:is it safe?Midterm results of the interstate collaboration of enterprise stent coiling[J].Neurosurgery，2011，69（4）:908-913．doi:10.1227/NEU.0b013e318228490c.

8 劉加春，劉玲，王大明，等．替羅非班在支架輔助栓塞顱內(nèi)動脈瘤中的初步應(yīng)用 [J].中國腦血管病雜志，2012，9(4):189-193．doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2012.04.005.

9 周斌，燕國俊.報(bào)警式動脈加壓輸液袋的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2016，22 （29）：4178-4178.doi：10.3760/cma.j.issn.1674-2907.2016.29.010.

10 李文靜.靜脈輸液報(bào)警裝置中液位信號的檢測原理[J].中國醫(yī)療器械信息，2013（8）:51-54.doi：10.3969/j.issn.1006-6586.2013.08.013.

11 郭樹懷.數(shù)字顯示靜脈輸液無線監(jiān)控系統(tǒng)的臨床應(yīng)用研究[J].價(jià)值工程，2011，30（15）：167-168.

12 陳燕雅，李澤楷.射頻電容式輸液報(bào)警器的制作與應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2015，30（24）:2282-2283.

Application of Compressure Drip Injection Alarm in endovascular intervention for intracranial aneurysms

Li Guangfeng1， Guo Shifeng1， Zhuang Sujing1， Xu Yuelong1， Ding Xiuming2， Liu Zhen2， Liu Kexin2， Yao Wenqing2.1Department of Internal Neurology，2Department of Interventional Medicine， Linyi Centrul Hospital， Linyi 276400， China

Objective：To explore the effects of Compressure Drip Injection Alarm （CDIA）in endovascular intervention for intracranial aneurysms．Methods：Totally 80 patients with intracranial aneurysms undergoing endovascular intervention from January 2015 to March 2017 in Linyi Central Hospital were selected and divided into research group （40 cases， 18 males and 22 females）and control group（40 cases， 19 males and 23 females）．The patients in research group were with application of CDIA， and those in control group were without application of CDIA．The severe embolization events caused by pressure drip in two groups were evaluated．Results：In the control group， 2 cases of severe embolism were caused by untimely detection ofpressure drip， including 1 case ofsevere airembolism and 1 case of thromboembolism．In the research group， the pressure drip was detected in time，and no embolization occurred．Conclusions：The pressure drip alarm system can detect whether pressure drip is over in real-time，and avoid embolism events caused by thromboembolus or air embolus．

Compressure Drip Injection Alarm； Intracranialaneurysm； Intravascular intervention； Thromboembolism

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.011

276400山東臨沂，臨沂市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科1，介入醫(yī)學(xué)科2

2017-06-12）

（本文編輯：閆娟）

李廣峰，郭仕峰，莊肅敬，等.加壓滴注報(bào)警器在顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療術(shù)中的應(yīng)用[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5（4）：254-258.