施昌盛 楊慶 李成 虞希祥 施振靜 鄭冰汝

·非血管介入·

Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈栓塞治療大咯血的療效分析

施昌盛1楊慶1李成2虞希祥3施振靜1鄭冰汝1

目的：探討應(yīng)用Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈行支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（BAE）治療大咯血的臨床療效。方法：2014年10月至2016年1月經(jīng)保守治療無效行BAE的大咯血患者52例，其中25例單用Embosphere微球栓塞（EM組），27例采用Embosphere微球聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞（MC組），所有病例均隨訪1年，對比分析其臨床療效。結(jié)果：52例患者均成功施行BAE，24 h總體有效止血率96.15%（50/52），兩組內(nèi)各有1例再次咯血，EM組及MC組止血有效率分別為96%（24/25）及96.3%（26/27）（P>0.05）。術(shù)后1年內(nèi)共復(fù)發(fā)咯血9例（EM組7例，MC組2例），總復(fù)發(fā)率17.31%（9/52），術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，EM組及MC組的復(fù)發(fā)率分別為4%（1/25）及3.7%（1/27），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3～12個(gè)月，MC組復(fù)發(fā)率明顯低于EM組（3.7%vs.24%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：Embosphere微球聯(lián)合金屬彈簧圈能有效提高BAE的中遠(yuǎn)期療效，減少咯血復(fù)發(fā)。

Embosphere微球； 彈簧圈； 聯(lián)合栓塞； 支氣管動(dòng)脈栓塞； 療效

大咯血是嚴(yán)重的臨床急癥，通常保守治療大咯血的效果欠佳，病死率可達(dá)到50%以上，咯血急性期行外科手術(shù)治療的病死率也高達(dá)30%～40%。20世紀(jì)70年代Remy等[1]首次報(bào)道用海綿樣栓塞劑對支氣管動(dòng)脈進(jìn)行栓塞來治療咯血，使大咯血的治療擺脫了傳統(tǒng)治療方式的種種缺陷，跨入了一個(gè)新的時(shí)代。目前支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（bronchial artery embolization，BAE）已成為經(jīng)保守治療無效咯血患者的首選方法[2]。目前采用何種栓塞材料為佳尚無定論，國內(nèi)報(bào)道應(yīng)用明膠海綿、金屬彈簧圈、Embosphere微球等進(jìn)行責(zé)任支氣管動(dòng)脈栓塞，本文對單用Embosphere微球與Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈栓塞支氣管動(dòng)脈進(jìn)行對比，分析兩種方法的優(yōu)劣，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

我院2014年10月—2016年1月經(jīng)內(nèi)科保守治療無效的大咯血患者52例，男29例，女23例，年齡 37～82歲，平均（66.5±7.7）歲。經(jīng)既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、胸部CT等證實(shí)病因?yàn)椋悍谓Y(jié)核16例、支氣管擴(kuò)張癥26例、肺癌3例、血管畸形3例，不明原因4例。將52例患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：25例采用Embosphere微球進(jìn)行栓塞（EM組），27例采用Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈栓塞（MC組），兩組栓塞前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義見表1。術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

采用改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入4F動(dòng)脈鞘，沿動(dòng)脈鞘導(dǎo)入4F豬尾巴導(dǎo)管，行主動(dòng)脈造影，根據(jù)造影情況將導(dǎo)管送入支氣管動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等再造影，觀察病變血管有無對比劑外溢出，支氣管動(dòng)脈有無增粗、迂回、增生的血管叢。然后采用同軸導(dǎo)管法，將微導(dǎo)管超選擇插入支氣管病變分支內(nèi)，確保避開脊髓供血?jiǎng)用}且無對比劑反流后采用不同栓塞材料栓塞：（1）EM組經(jīng)微導(dǎo)管緩慢手推適量300～500 μm的Embosphere微球栓塞靶血管，待血流緩慢或完全停止時(shí)立即終止栓塞，防止栓塞劑反流。（2）MC組先經(jīng)微導(dǎo)管手推300～500 μm的Embosphere微球栓塞支氣管動(dòng)脈末梢，待血流明顯緩慢后停止栓塞，退出微導(dǎo)管至病變血管主干再輔以金屬彈簧圈栓塞。所有患者栓塞完畢后均再次行造影以確定出血是否控制。所有病例均隨訪1年。

三、療效評價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

關(guān)注患者術(shù)中、術(shù)后情況，評估兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)咯血控制效果及并發(fā)癥情況，均隨訪1年，比較兩組的近期（術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）及中遠(yuǎn)期（術(shù)后3～12個(gè)月）的療效。用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用卡方檢驗(yàn)比較兩組的療效，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組52例患者共栓塞60次，栓塞靶血管78支，其中EM組栓塞32次，栓塞靶血管42支（支氣管動(dòng)脈31支，肋間動(dòng)脈6支，閣膈下動(dòng)脈3支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈2支），MC組栓塞28次，栓塞靶血管36支（支氣管動(dòng)脈27支，肋間動(dòng)脈5支，膈下動(dòng)脈2支，胸廓內(nèi)動(dòng)脈2支）。

52例患者術(shù)后24 h內(nèi)50例有效止血，占96.15%，兩組各有1例止血失敗，EM組及MC組止血有效率分別為96%及96.3%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.32）。EM組失敗患者再次造影提示栓塞不完全，再次采用金屬彈簧圈進(jìn)行責(zé)任動(dòng)脈主干栓塞，MC組患者再次造影提示膈下動(dòng)脈參與病灶供血，再次予微球聯(lián)合彈簧圈栓塞，栓塞后該2例患者均無再出血。兩組均未發(fā)生誤栓脊髓動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后共出現(xiàn)6例胸痛，經(jīng)止痛處理后好轉(zhuǎn)；MC組術(shù)后出現(xiàn)1例輕度腎功能不全，經(jīng)水化、利尿等處理后腎功能恢復(fù)。

表1 兩組栓塞前一般情況比較

兩治療組術(shù)后共復(fù)發(fā)9例（9/52，17.31%）。其中EM組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效再次行BAE控制咯血；術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)發(fā)6例，其中1例經(jīng)內(nèi)科保守治療后咯血控制，5例經(jīng)內(nèi)科治療無效后再次行BAE栓塞止血。MC組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)1例，經(jīng)內(nèi)科治療后咯血控制；術(shù)后3～12個(gè)月復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)大咯血搶救無效死亡。兩組近期（3個(gè)月內(nèi)）復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），中遠(yuǎn)期（3～12個(gè)月）復(fù)發(fā)率MC組明顯低于EM組（P<0.05），見表2。典型病例見圖1～3。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

討 論

圖1 右下支氣管動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈增粗、扭曲、分支紊亂。

大咯血是嚴(yán)重的臨床急癥，內(nèi)科治療常常難以奏效，咯血急性期外科手術(shù)治療的死亡率也高達(dá)30%～40%。近年來隨著介入放射學(xué)技術(shù)的發(fā)展和介入器械的不斷改進(jìn),支氣管動(dòng)脈栓塞已成為治療急性大咯血的有效手段。栓塞材料的正確選擇，栓塞血管水平，靶血管的變異及術(shù)后側(cè)支循環(huán)形成，原發(fā)疾病病變范圍均能影響B(tài)AE的療效[3]，其中栓塞血管水平和栓塞材料往往是影響臨床療效的決定性因素。對于栓塞血管水平，現(xiàn)臨床上均主張末梢栓塞。目前采用何種栓塞材料為佳尚無定論，國內(nèi)報(bào)道應(yīng)用明膠海綿、金屬彈簧圈、Embosphere微球等進(jìn)行責(zé)任支氣管動(dòng)脈栓塞，對絕大多數(shù)咯血患者的治療效果良好，24 h有效止血率可達(dá)90%以上，但隨著隨訪時(shí)間延長，咯血復(fù)發(fā)率也逐步升高[4-5]，因此合理選擇栓塞劑對咯血的控制及復(fù)發(fā)至關(guān)重要[6]。

Embosphere微球和金屬彈簧圈是常見的栓塞材料，兩者均能起到快速止血的作用[7]。Embosphere微球是一種新型栓塞材料[8]，屬于永久性栓塞劑，其特點(diǎn)是球形結(jié)構(gòu)，大小一致，且表面光滑，親水性好，不易聚集，具有良好的彈性性質(zhì)，可進(jìn)入更末梢的血管中。彈簧圈是一種長效栓塞劑，可以永久栓塞大的血管分支主干，Embosphere微球栓塞后在病變血管近側(cè)加用彈簧圈栓塞，能保證病變區(qū)域栓塞的穩(wěn)固性，避免因血流沖刷致栓塞劑松動(dòng)。本研究兩組患者24 h內(nèi)止血率96.15%，隨訪6～12個(gè)月有效率為84.6%（44/52），與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9-10]。EM組1例止血失敗患者造影結(jié)果均提示病變血管直徑較粗，對于單用微球止血失敗患者均采用金屬彈簧圈栓塞病變血管主干，止血效果確切。MC組1例止血失敗原因是有膈下動(dòng)脈參與供血，予再次栓塞后止血成功。BAE止血不充分或短期咯血復(fù)發(fā)的主要原因是有多支血管參與供血導(dǎo)致漏栓或栓塞不徹底，本組病例術(shù)前如條件允許盡可能行CTA明確供血?jiǎng)用}，尋找變異的責(zé)任動(dòng)脈，術(shù)中盡可能尋找所有的責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行完全徹底栓塞，同時(shí)判斷栓塞血管與咯血量是否相符，若不相符應(yīng)該想到對一些特殊血管的檢查如膈動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等以防漏栓。筆者認(rèn)為若條件允許，術(shù)前行胸部CTA檢查、術(shù)中盡可能尋找所有責(zé)任動(dòng)脈進(jìn)行充分栓塞可減少靶血管漏栓，對于病變血管較粗或合并動(dòng)靜脈瘺患者，可考慮采用微球的基礎(chǔ)上聯(lián)合金屬彈簧圈栓塞，可提高止血有效率[11-12]。

圖2 微導(dǎo)管超選至右下支氣管動(dòng)脈，透視下緩慢注入適量300～500 μm直徑的Embosphere微球栓塞后復(fù)查造影未見明顯對比劑溢出，末梢血管閉塞。

圖3 右支氣管動(dòng)脈主干主管用彈簧圈圈栓塞，主干閉塞，呈殘根征。

本研究咯血復(fù)發(fā)率為17.31%（9/52），與文獻(xiàn)報(bào)道的15%～25%相符[13]，其中EM、MC兩組近期復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示近期療效相同，中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率MC組明顯低于EM組，提示Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈治療大咯血的中遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單用Embosphere微球栓塞。BAE術(shù)后復(fù)發(fā)的因素主要為病變血管的漏栓、栓塞血管的再通、側(cè)支循環(huán)的建立、原發(fā)疾病進(jìn)展等，在積極控制原發(fā)病、明確病變血管的基礎(chǔ)上，栓塞材料的合理選擇就成了大咯血復(fù)發(fā)的重要因素。本研究病例單用Embosphere微球栓塞病變血管中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高（6/25，24.0%），分析原因考慮在病變血管主干開放的情況下，長期的血流沖刷及血管收縮容易造成微球重新分布、向遠(yuǎn)端移位，從而暴露出近端病變血管分支與主干再通導(dǎo)致咯血復(fù)發(fā)。單用Embosphere微球栓塞中遠(yuǎn)期咯血復(fù)發(fā)率高，合理選擇栓塞材料能有效減少咯血復(fù)發(fā)，金屬彈簧圈也是一種長效栓塞劑，可以永久栓塞病變血管主干，兩者聯(lián)用可充分徹底栓塞責(zé)任動(dòng)脈，進(jìn)而提供更長的有效栓塞時(shí)間，減少病變血管再通及側(cè)支循環(huán)的建立，中遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于單用Embosphere微球栓塞。

另外，應(yīng)用Embosphere微球時(shí)需要注意合理選擇微球的直徑，因?yàn)镋mbosphere微球具有良好的彈性性質(zhì)，<300 μm的微球容易通過支氣管-肺動(dòng)脈、支氣管-肺靜脈之間的吻合引起異位栓塞造成嚴(yán)重并發(fā)癥[14]，本研究EM組患者栓塞材料選擇 300～500 μm直徑的 Embosphere微球，無一例發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，栓塞效果肯定。對于咯血復(fù)發(fā)經(jīng)保守治療無效的患者，為提高栓塞療效，預(yù)防咯血再次復(fù)發(fā)，均選擇行彈簧圈永久栓塞責(zé)任動(dòng)脈。

綜上，Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈栓塞支氣管動(dòng)脈止血效果可能、并發(fā)癥少、能明顯降低咯血復(fù)發(fā)，提高BAE的中遠(yuǎn)期療效。

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Efficacy of endovascular embolization using combination of Embosphere microspheres and mechanical coils in treatment of massive hemoptysis

Shi Changsheng1， Yang Qing1， Li Cheng2， Yu Xixiang3， Shi Zhenjing1， Zheng Bingru1．1Department of Intervention Radiology， Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325200， China；2Department of Intervention Radiology， First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Ruian 325200， China；3Department of Intervention Radiology， Wenzhou People＇s Hospital， Wenzhou 325000， China．

Objective：To evaluate the clinical efficacy of bronchial artery embolization （BAE）using combination of Embosphere microspheres and mechanical coils in treatment of massive hemoptysis．Methods：During the period from October 2014 to January 2016，a total of 52 patients with massive hemoptysis who had failed to respond to medical management

BAE， among these， the clinical efficacy of massive hemoptysis patients treated with Embosphere microspheres （n＝25，group EM）was compared with those treated with combination of Embosphere microspheres and mechanical coils （n＝27， group MC）．All patients were followed up for 1 year．Results：BAE was successfully accomplished in all 52 patients with an effective rate of 96．15%for bleeding-cessation within 24 h．In each group there was 1 case of hemoptysis，without statistical significance （P＞0．05）．Recurrence of hemoptysis within 1 year after BAE was seen in 9 patients （nEM＝7， nMC＝2， 8/52， 17．31%）．Recurrence of hemoptysis within 3 months after BAE was found in 1 patient in both EM and MC groups （P＞0．05）．MC group had a lower recurrence rate than EM group during the follow-up period of 3～12 months after the procedure （3．7%vs 24%， P＜0．05）．Conclusions：Combination of Embosphere microspheres and mechanical coils can efficient improve the metaphase and long-term efficacy of BAE， and reduce the recurrence of hemoptysis．

Embosphere microspheres； Mechanical coils； Combined embolization； Bronchial artery embolization； Efficacy

Shi Changsheng， Email：178842968＠qq．com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.014

瑞安市科技局項(xiàng)目（MS2015012）

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院介入科1；溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入科2；溫州市人民醫(yī)院介入血管外科3

施昌盛,Email：178842968@qq.com

2017-07-16）

（本文編輯：閆娟）

施昌盛，楊慶，李成.Embosphere微球聯(lián)合彈簧圈栓塞治療大咯血的療效分析[J].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017，5（4）：269-272.