邱燕玲，宋文萍，張 麗，湯淑斌，魏升云，韓 鵬，湯 勉

（1.寶雞市婦幼保健院兒童重癥科，寶雞 721000；2. 渭南市婦幼保健院新生兒科，渭南 714000）

寶雞地區(qū)小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的流行病學(xué)調(diào)查

邱燕玲1，宋文萍2，張 麗2，湯淑斌1，魏升云1，韓 鵬1，湯 勉1

（1.寶雞市婦幼保健院兒童重癥科，寶雞 721000；2. 渭南市婦幼保健院新生兒科，渭南 714000）

目的：探究寶雞地區(qū)小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成和其耐藥性，指導(dǎo)該地臨床選用抗生素。方法：選取2015年3月～2016年8月于寶雞地區(qū)5家三級(jí)甲等醫(yī)院接受治療的小兒患者512例，將發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患者歸入感染組，將未發(fā)生該病的患者記為對(duì)照組，吸取感染組患兒呼吸道分泌物，使用全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)致病菌進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定，并且使用藥敏實(shí)驗(yàn)儀對(duì)前五種致病菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。結(jié)果：感染組患者177例，對(duì)照組患者335例，發(fā)病率為34.5%。分離出病原株100株，其中以革蘭陰性菌為主，共63株，占63.0%；革蘭陽性菌25株，占25.0%；真菌12株，占12.0%。革蘭陰性菌對(duì)慶大霉素、氨芐西林、阿莫西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林等抗生素耐藥性較高，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢咇肟等抗生素耐藥性較低；革蘭陽性菌對(duì)慶大霉素、阿莫西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林等抗生素的耐藥性較高，對(duì)氨芐西林、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢咇肟等抗生素耐藥性較低。結(jié)論：寶雞地區(qū)小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌以革蘭陰性菌為主，前五種優(yōu)勢(shì)病原菌分別為銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌。在臨床上，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌耐藥性研究結(jié)果，合理選擇治療藥物。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；病原菌；流行病學(xué)；兒科

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）指的是之前肺部沒有被感染的患者，在行機(jī)械通氣48h后或氣管拔管48h后出現(xiàn)的肺部感染，或者是先前肺部被感染的患者在該時(shí)段發(fā)生的新的肺部感染［1］。該病是小兒重癥監(jiān)護(hù)病房中使用呼吸機(jī)時(shí)一種常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率為9%～27%，病死率為20%～50%［2］，對(duì)患兒生命造成了極大的威脅。有研究表明［3］，由于地區(qū)不同，VAP病原菌的構(gòu)成、流行狀況、耐藥性也存在差異，所以認(rèn)識(shí)當(dāng)?shù)豓AP病原菌的特點(diǎn)對(duì)當(dāng)?shù)氐呐R床治療尤為重要，因此本文主要探究寶雞地區(qū)小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌的構(gòu)成、流行狀況和耐藥性，并得出該地區(qū)VAP病原菌優(yōu)勢(shì)病種順位，最終選出最合適的抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月～2016年8月在寶雞地區(qū)5家三級(jí)甲等醫(yī)院的小兒重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）中小兒患者512例，發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的患兒歸為感染組，未發(fā)生該病的歸為對(duì)照組。其中，男270例，女230例；年齡2～8歲，平均年齡（4.12±1.26）歲。所有患兒均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均在氣管切開或氣管插管，并全部使用機(jī)械通氣進(jìn)行治療，平均通氣時(shí)間12.3d。②感染組患兒具有典型的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床表現(xiàn)，經(jīng)臨床病理學(xué)檢驗(yàn)，確診無誤。③患兒的原發(fā)疾病均為肺部疾病，無其他方面的疾病。④患兒及其家屬均同意參與該項(xiàng)研究，并簽署相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

在患兒機(jī)械通氣48h后，使用一次性無菌管經(jīng)由患兒氣管切開導(dǎo)管或者氣管插管吸取患者氣管分叉下的呼吸道分泌物，使用全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)致病菌進(jìn)行培養(yǎng)、分離和鑒定，使用藥敏實(shí)驗(yàn)儀對(duì)前五種致病菌進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)。依照NCCLS頒布的細(xì)菌藥物敏感性試驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)［4］對(duì)試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，假如是在同一周內(nèi)收集的相同病例的同樣的菌種標(biāo)本，則將該菌種記為同一菌種。將連續(xù)兩次都收集到的菌種確定為致病菌。

1.3 觀察指標(biāo)

①VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：患者應(yīng)用呼吸機(jī)48 h后或者在撤掉呼吸機(jī)并拔管的48 h內(nèi)，觀察其胸部X線，若出現(xiàn)了新的病灶或者是原有病灶的陰影明顯增大，并有下列現(xiàn)象中的1條及一條以上的患兒；（1）對(duì)白細(xì)胞計(jì)數(shù)，總數(shù)≥10×109/L或≤4×109/L。（2）患兒的體溫≥38℃或≤35℃。（3）患兒出現(xiàn)膿性分泌物。并且在擬診為呼吸機(jī)肺部感染后，于12 h之內(nèi)在氣管吸出物的培養(yǎng)物中至少發(fā)現(xiàn)≥1的陽性病原菌。②觀察患兒呼吸道分泌物中病原菌的分布。③觀察患兒呼吸道分泌物中病原菌的藥物敏感性和耐藥性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理試驗(yàn)得到的數(shù)據(jù)，結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ2±s）或者是百分比表示，假如是組間比較則采用F檢驗(yàn)，將P＜0.05記為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP的發(fā)病率

感染組患者為177例，對(duì)照組患者為335例，發(fā)病率為34.5%。

2.2 病原菌的分布

感染組患者中分離出病原株100株，其中以革蘭陰性菌為主，共63株，占63.0%；革蘭陽性菌共25株，占25.0%；真菌共12株，占12.0%。得出前五種優(yōu)勢(shì)病原菌分別為銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、白色假絲酵母菌。

表1 病原菌的分布

2.3 前五種優(yōu)勢(shì)病原菌耐藥性

革蘭陰性菌對(duì)慶大霉素、氨芐西林、阿莫西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林等常見抗生素耐藥性較高，銅綠假單胞菌對(duì)這幾種抗生素的耐藥性分別為45.2%、58.1%、74.1%、67.7%、58.1%、51.6%；鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)這幾種抗生素的耐藥性分別為52.9%、29.4%、70.6%、52.9%、64.7%、47.1%。革蘭陰性菌對(duì)阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢咇肟等抗生素耐藥性較低，銅綠假單胞菌對(duì)這幾種抗生素的耐藥性分別為38.7%、16.1%、19.3%、 29.0%、19.4%；鮑氏不動(dòng)桿菌對(duì)這幾種抗生素的耐藥性分別為17.6%、11.7%、17.6%、29.4%。革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌、表皮葡萄糖球菌對(duì)慶大霉素、阿莫西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林等抗生素的耐藥性較高，對(duì)氨芐西林、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢咇肟等抗生素耐藥性較低。

表2 前五種優(yōu)勢(shì)病原菌耐藥性

3 討論

近年來，呼吸機(jī)在兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）的應(yīng)用越來越廣泛，但是由于使用呼吸機(jī)的過程中侵入性操作較多，因此易發(fā)各種并發(fā)癥，其中對(duì)患兒造成危害最大的就是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎［6］。該病的發(fā)病率較高且病死率也較高，一旦發(fā)病，不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，增加了患者的家庭經(jīng)濟(jì)方面的負(fù)擔(dān)，更加大了治療的難度，對(duì)患者恢復(fù)造成了不良影響。重癥監(jiān)護(hù)病房中的患者由于本身的免疫力較差，感染該病的可能性就更大。有研究證實(shí)［7］，由于各個(gè)地區(qū)的地理?xiàng)l件、氣候、生活習(xí)慣及條件等方面存在差異，引起呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌組成也就不同，致病菌耐藥性可能也存在差異，因此了解寶雞地區(qū)致病菌的組成和耐藥性對(duì)當(dāng)?shù)嘏R床上治療VAP就顯得尤為重要。

本次研究顯示寶雞地區(qū)兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（PICU）中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率為34.5%，而所查閱的文獻(xiàn)中表明［8-9］成人該病的發(fā)病率普遍高于該數(shù)值，可能的原因是兒童的疾病特點(diǎn)大多數(shù)為急性，而成人中還有大量患者患有慢性疾病，因此兒童的插管時(shí)間就更短，對(duì)氣管的破壞性就較低，發(fā)病率也就更低。研究結(jié)果還顯示感染組患者病原菌中以革蘭陰性菌為主，占所有菌株數(shù)量的63.0%，而其中主要是銅綠假單胞菌（31.0%）、鮑氏不動(dòng)桿菌（17.0%）、肺炎克雷伯菌（9.0%）三種菌?；颊卟≡羞€有金黃色葡萄球菌（17.0%）、表皮葡萄糖球菌（6.0%）等革蘭陽性菌.研究結(jié)果與所查閱的文獻(xiàn)基本一致［10-11］，稍微有差異的是金黃色葡萄球菌的比例較高，分析原因可能是地區(qū)方面的差異，也可能是參與本次研究的患者總數(shù)較少，這需要我們以后進(jìn)一步的研究。在致病菌抗藥性方面的研究中得出革蘭陰性菌對(duì)慶大霉素、氨芐西林、阿莫西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林等常見抗生素耐藥性較高，對(duì)阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢咇肟等抗生素耐藥性較低；革蘭陽性菌對(duì)慶大霉素、阿莫西林、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢唑林等抗生素的耐藥性較高，對(duì)氨芐西林、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、頭孢咇肟等抗生素耐藥性較低。有研究證實(shí)［10-11］，由于各地區(qū)對(duì)廣譜抗菌藥物、激素類型的藥物和免疫抑制劑存在不當(dāng)使用的情況，病原菌對(duì)常見抗生素的耐藥性有一定程度的上升，并且還有引發(fā)交叉感染的可能性，對(duì)臨床上的治療有很大的阻礙，因此本次研究的結(jié)果對(duì)指導(dǎo)寶雞地區(qū)對(duì)治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的用藥有很大的意義。

綜上所述，通過對(duì)寶雞地區(qū)VAP病原菌的構(gòu)成及病原菌耐藥性兩個(gè)方面的研究，對(duì)改善抗菌藥物的使用起到了很好的指導(dǎo)作用，在寶雞當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ǖ呐R床應(yīng)用價(jià)值。

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Epidemiological investigation of ventilator-associated pneumonia pathogens in children’s intensive care unit (PICU) in Baoji area

Qiu Yan-ling1, Song Wen-ping2, Zhang Li2, Tang Shu-bin1, Wei Sheng-yun1, Han Peng1, Tang Mian1
(1.Department of Pediatric Iintensive Care, Baoji Maternal and Child Health Care Hospital, Baoji 721000, China；2.Department of Pediatrics, Weinan Maternal and Child Health Care Hospital, Weinan 714000, China)

ObjectiveTo explore the composition and drug resistance of ventilator-associated pneumonia pathogens in the intensive care unit (PICU) of Baoji area, and to guide the clinical selection of antibiotics.Methods500 cases of pediatric patients were selected from five tertiary hospitals in Baoji area from March 2013 to August 2014 . Patients with ventilatorassociated pneumonia were classified into the infection group, the patients who did not develop the disease were recorded as control group, the respiratory secretions of the infected group were drawn, the pathogens were cultured, separated and separated by the automatic microbiological analyzer And the drug sensitivity test was performed on the first five pathogens using a drug susceptibility tester.ResultsThere were 177 patients in the infection group and 323 patients in the control group, the incidence rate was 35.4%.100 strains of pathogenic isolates were isolated, among which 63 were Gram-negative bacteria, accounting for 63.0%. There were 25 strains of Gram-positive bacteria, accounting for 25.0%; 12 strains of fungi, accounting for 12.0%. Gram-negative bacteria on gentamicin, ampicillin, amoxicillin, ceftazidime, cefotaxime, cefazolin and other antibiotic resistance is higher, the amikacin, tobramycin, levofloxacin, ciprofloxacin Starter, cefotaxime and other antibiotic resistance is low; Grampositive bacteria on gentamicin, amoxicillin, ceftazidime, cefotaxime, cefazolin and other antibiotics, high resistance to ampicillin, Mika star, tobramycin, levofloxacin, ciprofloxacin, cefuroxime and other antibiotic resistance is low.ConclusionThe first five dominant pathogens are Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus, Pneumoniae Klein, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas aerugi-nosa, Pneumocystis carinii Bacteria, Candida albicans. In clinical practice, we should base on bacterial drug resistance research results, making a reasonable choice of treatment drugs.

ventilator - associated pneumonia; pathogen; epidemiology; pediatric

R563.1

A

1673-016X（2017）05-0176-04

2017-04-05

寶雞市衛(wèi)計(jì)局科研（NO.2012-52）

宋文萍，E-mail：songwenping668@sohu.com