賴 黎

醫(yī)院績效管理創(chuàng)新與實(shí)踐理論研究

賴 黎

績效考核；績效分配；綜合績效管理；人財(cái)物一體化

建立全面的績效管控體系可以激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高工作效率及患者滿意度，提升醫(yī)院的運(yùn)行效率。

1 研究背景

1.1 政策要求 《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》規(guī)定不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤，不準(zhǔn)開單提成?！蛾P(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》明確指出，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)、體現(xiàn)以知識(shí)價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位收入分配制度改革的重要內(nèi)容。

1.2 醫(yī)院背景 我院的前身為國有企業(yè)職工醫(yī)院，2003年移交地方政府，2011年三級(jí)醫(yī)院創(chuàng)建成功，逐步轉(zhuǎn)型為集醫(yī)、教、研為一體的國家“三級(jí)乙等”綜合醫(yī)院。由于取消藥品加成提高技術(shù)性收費(fèi)等政策要求，醫(yī)院急需通過精細(xì)化管理及科學(xué)的績效管控來提升整體競爭力。

2 目的與方法

2.1 績效改革目的 績效管理目的是通過持續(xù)的溝通和規(guī)范化的管理，不斷提高員工能力和素質(zhì)?？冃Ч芾硎且粋€(gè)完整的管理過程，包括績效計(jì)劃制定、績效實(shí)施與輔導(dǎo)、績效評(píng)價(jià)和績效反饋，最終目的是建立P-D-C-A的績效管理循環(huán)系統(tǒng)，營造一個(gè)績效良性循環(huán)的管理環(huán)境。

2.2 績效改革方法

2.2.1 績效考核方法選擇 (1)序列比較法：將相同職務(wù)的所有員工在同一考評(píng)模塊中進(jìn)行比較。(2)關(guān)鍵事件法：確定關(guān)鍵的工作任務(wù)以獲得工作上的成功。(3)關(guān)鍵績效指標(biāo)法：是采用KIP關(guān)鍵指標(biāo)來衡量工作人員工作績效表現(xiàn)。(4)平衡計(jì)分卡：是從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營、學(xué)習(xí)與成長四個(gè)角度，將組織的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值的一種新型績效管理體系。

我院選擇的模式為“平衡計(jì)分卡+關(guān)鍵績效指標(biāo)法”，綜合考慮如下幾個(gè)方面：(1)平衡計(jì)分卡的績效考核模式相對(duì)應(yīng)用較為廣泛，可學(xué)習(xí)借鑒的模式比較多，相對(duì)比較成熟。(2)關(guān)鍵績效指標(biāo)法可以將目標(biāo)量化為各指標(biāo)，結(jié)合平衡計(jì)分卡的模式可以形成績效考核的基本體系。(3)其他幾種方式都比較單一，形成不了績效管理體系，例如目標(biāo)管理法沒有明確整體的計(jì)劃與目標(biāo)的完成之間的管理。

2.2.2 績效分配方法選擇 (1)收支模式分配：績效工資直接與收入掛鉤；(2)總額預(yù)算制計(jì)獎(jiǎng)模式：通過預(yù)算確定醫(yī)院整體當(dāng)年(月)可用于人力成本開支的總額度，從而確定的醫(yī)院人力成本占醫(yī)院總成本的比例結(jié)果數(shù)據(jù)。(3)工作量模式：以工作量計(jì)件為準(zhǔn)，每項(xiàng)目工作量被賦予一定的價(jià)值，按照基本工作量和超出標(biāo)準(zhǔn)工作量部分給予激勵(lì)。(4)基于醫(yī)師費(fèi)率的RBRVS績效計(jì)獎(jiǎng)模式：將醫(yī)務(wù)人員的收入與工作量、工作強(qiáng)度、復(fù)雜性、風(fēng)險(xiǎn)因素相關(guān)聯(lián)，通過比較醫(yī)師服務(wù)中投入的各類資源要素成本的高低來計(jì)算每次服務(wù)的相對(duì)值。

我院選擇的模式為“預(yù)算模式+工作量模式”，綜合考慮如下幾個(gè)方面：(1)《加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”》明確要求不準(zhǔn)將醫(yī)療衛(wèi)生人員個(gè)人收入與藥品和醫(yī)學(xué)檢查收入掛鉤。 (2)目前醫(yī)院的工作量呈現(xiàn)不飽和的狀態(tài)，故而希望通過績效工資的激勵(lì)來刺激工作量的提升。通過對(duì)全院科室的患者服務(wù)滿意度、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等多維度的考核，引導(dǎo)全院達(dá)到院領(lǐng)導(dǎo)層提出的戰(zhàn)略目標(biāo)。(3)醫(yī)院績效工資的整體結(jié)構(gòu)需要通過預(yù)算進(jìn)行測算，不直接與收入掛鉤，從而制定出較為合理的績效總盤。(4)醫(yī)師費(fèi)率及護(hù)理時(shí)數(shù)為主的RBRVS模式，雖然比較先進(jìn)，但是對(duì)于我院這個(gè)時(shí)期不是十分匹配，一方面我院學(xué)科細(xì)分程度不高，另一方面醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不完善，管理成本太高。

3 實(shí) 踐

3.1 績效體系建設(shè) 醫(yī)院根據(jù)績效改革需要，特成立績效考核管理委員會(huì)，以確保績效方案能夠切實(shí)可行的實(shí)施，推動(dòng)醫(yī)院全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展?？冃Ц母锓秶c相關(guān)人員構(gòu)建與規(guī)劃如下：(1)醫(yī)院績效管理委員會(huì)在醫(yī)院院長的直接領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，主要對(duì)醫(yī)院績效考核目標(biāo)值實(shí)施有效評(píng)估；(2)建立績效管理委員會(huì)組織結(jié)構(gòu)，設(shè)立主任委員(院長)、副主任委員(院領(lǐng)導(dǎo)班子成員)、委員(各職能科室負(fù)責(zé)人)三級(jí)委員會(huì)；(3)確定績效管理委員會(huì)的主要工作任務(wù)內(nèi)容，建立、健全醫(yī)院績效考核管理體系，對(duì)相關(guān)部門提出的績效考核項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審議；(4)績效管理委員會(huì)采取民主集中制工作制度；(5)召開績效管理委員會(huì)會(huì)議，實(shí)際參會(huì)人數(shù)不應(yīng)少于應(yīng)會(huì)人數(shù)的2/3，會(huì)議決議方為有效；(6)績效管理委員會(huì)根據(jù)需要討論的問題，定期或不定期召開會(huì)議，原則每月一次；(7)績效管理委員會(huì)的重要會(huì)議應(yīng)形成會(huì)議紀(jì)要，以文件形式作為績效考核管理的執(zhí)行依據(jù)。

3.2 績效方案規(guī)劃

3.2.1 績效總額控制 醫(yī)院績效工資總量通過歷史數(shù)據(jù)占比進(jìn)行測算，以測算作預(yù)算，以預(yù)算控制避免原收支結(jié)余模式下績效工資總額不可控的情況發(fā)生。

3.2.2 績效考核方案 建立醫(yī)院“財(cái)務(wù)維度、用戶維度、內(nèi)部流程維度、學(xué)習(xí)與成長維度”四個(gè)方面的綜合目標(biāo)考核指標(biāo)體系，設(shè)定醫(yī)院績效考核KPI指標(biāo)，指標(biāo)選擇如下：(1)財(cái)務(wù)管理維度指標(biāo)，二級(jí)考核指標(biāo)含經(jīng)濟(jì)效益、成本控制、預(yù)算執(zhí)行、患者負(fù)擔(dān)(費(fèi)用)；三級(jí)考核指標(biāo)：經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)含業(yè)務(wù)收入增長率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率、人均收支結(jié)余、每床日收支結(jié)余、人均收益等；成本控制指標(biāo)含成本變動(dòng)率、辦公用品消耗定額控制、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入、成本收益率等；預(yù)算執(zhí)行指標(biāo)含收支預(yù)算執(zhí)行情況；病人負(fù)擔(dān)指標(biāo)含：藥品收入占比、人均診次費(fèi)用、人均床日費(fèi)用等。(2)客戶服務(wù)維度指標(biāo)，二級(jí)考核指標(biāo)含患者滿意程度、病人信任度、職工滿意度；三級(jí)考核指標(biāo)含：患者滿意程度指標(biāo)含患者滿意率、患者投訴次數(shù)等；病人信任度指標(biāo)含門診病人增長率、住院病人增長率、病員回頭率等；職工滿意度指標(biāo)含員工滿意率、員工投訴率、主管領(lǐng)導(dǎo)滿意率、科室滿意率等。(3)內(nèi)部流程維度指標(biāo)，二級(jí)考核指標(biāo)含：醫(yī)療效率(服務(wù)效率)、醫(yī)療質(zhì)量(服務(wù)質(zhì)量)等；三級(jí)考核指標(biāo)：醫(yī)療效率(服務(wù)效率)指標(biāo)含門診診次/每醫(yī)生、門診診次/每醫(yī)生、床位使用率、床位周轉(zhuǎn)率、平均住院日、手術(shù)例數(shù)增長率、三四級(jí)手術(shù)例數(shù)等；醫(yī)療質(zhì)量(服務(wù)質(zhì)量)指標(biāo)含臨床醫(yī)療質(zhì)量、臨床護(hù)理質(zhì)量、合理用藥質(zhì)量、醫(yī)院感染控制質(zhì)量、臨床路徑與單病種質(zhì)量、綜合質(zhì)量考核等。(4)學(xué)習(xí)與成長維度指標(biāo)，二級(jí)考核指標(biāo)含：創(chuàng)新能力、學(xué)習(xí)成長；三級(jí)考核指標(biāo)：創(chuàng)新能力指標(biāo)含新技術(shù)新項(xiàng)目開展、科研成果、論文發(fā)表等；學(xué)習(xí)成長指標(biāo)含職工培訓(xùn)次數(shù)、外派進(jìn)修人次、教學(xué)綜合評(píng)分、科室人才梯隊(duì)建設(shè)、員工素質(zhì)教育等。

根據(jù)醫(yī)院科室設(shè)置和核算單元的劃分，績效考核單元分為“手術(shù)類科室、非手術(shù)類科室、門診類科室、藥學(xué)科室、醫(yī)技科室、醫(yī)輔科室、管理科室、護(hù)理考核單元、單獨(dú)核算科室”9類部門。各單元指標(biāo)權(quán)重如下：(1)手術(shù)類科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(35%)、客戶維度(18%)、內(nèi)部流程維度(35%)、學(xué)習(xí)與成長維度(12%)；(2)非手術(shù)類科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(35%)、客戶維度(18%)、內(nèi)部流程維度(35%)、學(xué)習(xí)與成長維度(12%)；(3)門診類科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(35%)、客戶維度(18%)、內(nèi)部流程維度(35%)、學(xué)習(xí)與成長維度(12%)；(4)藥學(xué)科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(25%)、客戶維度(20%)、內(nèi)部流程維度(40%)、學(xué)習(xí)與成長維度(15%)；(5)醫(yī)技科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(35%)、客戶維度(18%)、內(nèi)部流程維度(35%)、學(xué)習(xí)與成長維度(12%)；(6)醫(yī)輔科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(25%)、客戶維度(20%)、內(nèi)部流程維度(40%)、學(xué)習(xí)與成長維度(15%)；(7)管理科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(20%)、客戶維度(25%)、內(nèi)部流程維度(40%)、學(xué)習(xí)與成長維度(15%)；(8)單獨(dú)核算科室績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，指標(biāo)權(quán)重設(shè)定財(cái)務(wù)維度(35%)、客戶維度(18%)、內(nèi)部流程維度(35%)、學(xué)習(xí)與成長維度(12%)。

3.2.3 績效分配方案 建立“優(yōu)績優(yōu)酬”的分配機(jī)制。建立績效工資與崗位、責(zé)任、貢獻(xiàn)、風(fēng)險(xiǎn)、能力直接掛鉤的分配機(jī)制。結(jié)合醫(yī)院運(yùn)行特點(diǎn)和歷史運(yùn)行數(shù)據(jù)，設(shè)立臨床、醫(yī)技等業(yè)務(wù)科室的工作量標(biāo)化系數(shù)，每月根據(jù)各科室的實(shí)際工作量項(xiàng)目開展績效核算。通過3年數(shù)據(jù)測算與比例因素分析得出常見標(biāo)化工作量見表1、2。

表1 臨床科室標(biāo)化工作量指標(biāo)測算表

表2 醫(yī)技科室權(quán)重測算表

3.2.4 醫(yī)護(hù)分開的分配模式 醫(yī)護(hù)分開核算，護(hù)理人員實(shí)行垂直管理，實(shí)施崗位量化考核，由護(hù)理部統(tǒng)一管理考核。護(hù)理工作量考核，包括基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目數(shù)、?？谱o(hù)理項(xiàng)目數(shù)、特殊護(hù)理項(xiàng)目數(shù)。按護(hù)理服務(wù)工作數(shù)量、工作質(zhì)量、滿意度等指標(biāo)考核，按崗位、班次、護(hù)理工作量分配。

3.3 實(shí)踐周期 (1)2015年3月，醫(yī)院第五屆三次職代會(huì)職工提案要求建立科學(xué)的績效方案。(2)2015年4月，院長辦公會(huì)集體討論，決定引進(jìn)第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行方案設(shè)計(jì)。(3)2015年5月，院長辦公會(huì)集體表決，同意與第三方公司簽訂咨詢合同。(4)2015年6—8月，公司項(xiàng)目組進(jìn)駐我院，開始前期的調(diào)研工作。通過1個(gè)月的時(shí)間對(duì)醫(yī)院總體情況、財(cái)務(wù)狀況、舊績效考核情況等均做了詳細(xì)的調(diào)研。把我院在舊績效核算過程中的問題、對(duì)不符合國家醫(yī)改政策的項(xiàng)目進(jìn)行了梳理。同時(shí)經(jīng)過3個(gè)多月的數(shù)據(jù)收集(與“HIS”系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口工作)對(duì)醫(yī)院2013-2015年的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行了測算。(5)2015年8月—2016年7月，專家分別到醫(yī)院進(jìn)行了績效方案制定的指導(dǎo)，到科室聽取意見、對(duì)全院職工進(jìn)行培訓(xùn)講解，與各部門進(jìn)行座談，為各科室確定工作量點(diǎn)值、KPI目標(biāo)值，數(shù)十次地與院領(lǐng)導(dǎo)、科主任、護(hù)士長進(jìn)行了溝通。(6)2016年3月，確定了績效方案的初稿。(7)2016年4—6月，績效辦對(duì)新舊方案進(jìn)行了3個(gè)月的并行，通過專家的分析、指導(dǎo)，結(jié)合我院實(shí)際情況對(duì)方案做了進(jìn)一步的調(diào)整。(8)2016年7月通過了職代會(huì)的審議，同意從7月份起執(zhí)行新的績效分配方案(表3)。

表3 關(guān)鍵階段分析表

4 結(jié) 論

醫(yī)院原有績效方案沒有建立績效考核體系，績效分配模式采用(收入-支出)×提取比例×調(diào)節(jié)系數(shù)+部分工作量+單項(xiàng)獎(jiǎng)，原有績效方案具缺陷如下：(1)傳統(tǒng)收支模式不能滿足醫(yī)院發(fā)展需求，也不符合衛(wèi)計(jì)委“九不準(zhǔn)”要求；(2)未建立完善的績效考核體系，不能對(duì)考核單元做出準(zhǔn)確的評(píng)估；(3)缺乏信息化支撐，導(dǎo)致基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集，績效分配工作量較大，效率低。

新的績效方案，建立了完善的績效考評(píng)體系，體現(xiàn)“優(yōu)勞優(yōu)酬”；以工作量為主導(dǎo)的績效分配體系，體現(xiàn)“多勞多得”，最后通過信息化解決數(shù)據(jù)采集、核算、分析等工作。

通過新的績效管理改革，建立、健全醫(yī)院績效考核管理體系，深化編制人事制度改革，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，較為突出的表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：(1)符合新醫(yī)改政策，讓醫(yī)院的績效考核體系更加完善、合理、公開、透明，有效的績效考核；(2)建立和完善基于量化考核的崗位績效工資制度做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬，重點(diǎn)向臨床和公共衛(wèi)生一線、業(yè)務(wù)骨干、關(guān)鍵崗位和有突出貢獻(xiàn)的人員傾斜，合理拉開收入差距；(3)建立醫(yī)院人財(cái)物一體化運(yùn)行管理機(jī)制，建立和完善1個(gè)HRP信息平臺(tái)，通過財(cái)務(wù)和業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng)、醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)與醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)(HRP)互聯(lián)互通和資源信息共享。

醫(yī)院目前主要的績效管理模式以工作量及KPI考核為主，下一步醫(yī)院重點(diǎn)將開展項(xiàng)目成本核算及病種成本核算探討，規(guī)范醫(yī)療行為和合理選擇病源。同時(shí)醫(yī)院通過定崗定編來調(diào)整與完善崗位制定規(guī)范流程，結(jié)合工作量考核與項(xiàng)目病種核算內(nèi)容確定下一步醫(yī)院人才戰(zhàn)略制定。

綜上所述，醫(yī)院需要將傳統(tǒng)的單純績效核算理念轉(zhuǎn)變成績效管理創(chuàng)新思維。將績效管理應(yīng)用到醫(yī)院成本核算、會(huì)計(jì)核算、物流管理、固定資產(chǎn)管理等醫(yī)院各項(xiàng)工作之中，不僅可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的良好配置，并且能夠提高醫(yī)院的競爭能力，促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展。

[1] 霍素娟.醫(yī)院行政職能科室績效與綜合管理目標(biāo)細(xì)化的探討[J].中國醫(yī)院，2012,16(5)：34-36.

[2] 周 瑩，袁匯亢，易麗華.構(gòu)建醫(yī)院精細(xì)化績效考核方法初探[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015,31(5)：350-352.

[3] 楊肖光，代 濤，王 芳.我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資的政策分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013,6(5)：15-20.

[4] 冉麗梅，劉志勇，姚 嵐，等.試點(diǎn)城市公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革的模式及效果與方向[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012,28(12)：886-889.

[5] 陳建平，郭永瑾，何夢(mèng)喬，等.公立醫(yī)院績效評(píng)價(jià)的意義與作用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009,25(5)：318-321.

[6] 高解春，郭永瑾，趙 軍，等.公立醫(yī)院院長績效評(píng)價(jià)的實(shí)踐與探索[J].中華醫(yī)院管理雜志，2009,25(5)：318-321.

[7] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳.關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(國辦發(fā)[2015]38號(hào))[EB/OL].[2015-05-17]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htl.

[8] 中國共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第三次全體會(huì)議.中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定[EB/OL].[2013-11-15].http://scio.gov.cn/zxbd /tt/Document/1350709/1350709.htm.

賴 黎，本科學(xué)歷，會(huì)計(jì)師，審計(jì)師。

618000，四川省德陽市第二人民醫(yī)院

R197.322

(2017-03-15收稿 2017-07-22修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)