陳曉華，馬建華，王玉文

信息化條件下病案首頁填寫的主要問題及改進(jìn)措施

陳曉華，馬建華，王玉文

病案首頁；質(zhì)量控制

傳統(tǒng)意義上來說，病案首頁是對患者入院后提供的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行總結(jié)，從而方便醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病案內(nèi)容的分類、統(tǒng)計及交流。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的不斷深入，病案首頁被賦予了更多的作用，例如醫(yī)院管理、臨床研究、醫(yī)保支付等諸多方面[1，2]。病案首頁填寫的錯誤將影響醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，同時對于患者醫(yī)療報銷產(chǎn)生重要影響。目前，國內(nèi)多數(shù)三甲醫(yī)院乃至部分二級醫(yī)院的病案首頁已經(jīng)與衛(wèi)計委的醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)(hospital quality monitoring system, HQMS)對接，這對于病案首頁的填寫提出了更高要求。本研究回顧性分析我院2013-01至2014-05收治的5435例病案首頁資料，查找存在的問題并探討改進(jìn)措施。

1 主要問題

1.1 病案首頁填寫缺項、漏項 病案首頁缺項、漏填現(xiàn)象最為突出。整理我院2013-01至2014-05收治的5435例患者的病案首頁，發(fā)生首頁缺項、漏項共計12172項，平均每個病案首頁發(fā)生缺項及漏項在2處以上。其中，發(fā)生漏項和缺項最多的是簽字空缺，特殊檢查及治療空缺，以及輸血、藥物過敏填寫空缺，以上四項占所有缺項及漏填的37.9%(4618/12172)。其次為病理診斷、疾病轉(zhuǎn)歸、轉(zhuǎn)診，病案自評，上述四項占所有漏項、缺項的17.1%(2079/12172)(表1)。分析發(fā)現(xiàn)，除了醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不認(rèn)真外，很多原因是由于概念不明或者填寫有難度所致。

1.2 主要診斷選擇不正確 在病案首頁填寫時，疾病診斷和對應(yīng)的國際疾病分類(ICD-10)編碼準(zhǔn)確與否，對于進(jìn)行正確的疾病分類尤為重要，同時也為臨床路徑的開展及單病種管理提供重要的基礎(chǔ)保障。主要診斷是病案首頁填寫的重點，涉及對患者疾病的把控及醫(yī)保報銷等。筆者分析的5435例患者病案首頁中，主要診斷不合格的有1176例，占21.6%。進(jìn)一步分析顯示，主要診斷不完整、疾病部位不確切、病因不清及表達(dá)籠統(tǒng)是普遍存在的現(xiàn)象。另外，將一個診斷寫成兩個，術(shù)后診斷不規(guī)范，主要診斷與次要診斷不分明也時常發(fā)生。

表1 病案首頁缺項、漏項情況 (n;%)

2 原因分析

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，缺項、漏項的原因：(1)醫(yī)務(wù)人員工作強度大，在病案填寫上精力投入少；(2)醫(yī)院電子化辦公水平不高，醫(yī)院信息系統(tǒng)及病案信息管理系統(tǒng)建設(shè)不完善；(3)醫(yī)療行政主管部門、醫(yī)院醫(yī)療文案管理部門缺乏對于病案書寫的培訓(xùn)制度和獎懲措施。

主要診斷選擇不正確的原因：(1)臨床醫(yī)師對于國際疾病分類(ICD-10)編碼中診斷的名稱和主要診斷的選擇原則等方面知識掌握不夠，缺乏對疾病診斷重要性的認(rèn)識，造成書寫不規(guī)范；(2)醫(yī)院及病案管理部門對一線工作人員在疾病編碼及主要診斷的培訓(xùn)上力度不夠。

3 改進(jìn)措施

3.1 切實掌握新規(guī)范的要求 國家衛(wèi)計委對于住院病案首頁內(nèi)容進(jìn)行了更新，新版的病案首頁與2011版相比，做出了部分調(diào)整[1]。例如：調(diào)整了“出院診斷”表格、“職業(yè)”、“婚姻”等5項，把“醫(yī)療付款方式”、“醫(yī)院”、“病室”等9項進(jìn)行了重新修訂。同時對“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”等15項予以刪除，增加了“新生兒出生體重”、“健康卡號”、“新生兒入院體重”等20項內(nèi)容[3]。同時在新的《病歷書寫基本規(guī)范》中，對必須完整、規(guī)范、準(zhǔn)確填寫住院病案首頁內(nèi)容提出了具體的要求[4]，這體現(xiàn)出了病案首頁的重要性。

3.2 加強質(zhì)量控制

3.2.1 建設(shè)多級質(zhì)控單元 病案首頁的質(zhì)量控制需要多個部門及質(zhì)控單元的共同努力。這里面涉及醫(yī)務(wù)人員個人，所在臨床科室、醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門以及相應(yīng)的管理職能部門等多個質(zhì)控單元。首先應(yīng)該加強對一線臨床醫(yī)師及質(zhì)控護(hù)士的教育培訓(xùn)及管理，各科室要成立病案管理小組，建立完善的病案自查、自審制度，以及科主任負(fù)責(zé)制。醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門要加強對病案的審查及監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時處理及整改，同時應(yīng)在醫(yī)院范圍內(nèi)開展合理的獎懲制度，調(diào)動臨床人員工作積極性。行政管理部門要制定合理的行為規(guī)范，做到環(huán)節(jié)質(zhì)控和終末質(zhì)控，最終形成合理、有效的病案管理體系。

3.2.2 加強醫(yī)院信息化建設(shè) 隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的發(fā)展，很多已能夠做到“無紙化”辦公。一些醫(yī)院能夠從軟件層面進(jìn)行院內(nèi)電子化病歷的建設(shè)，同時實現(xiàn)院內(nèi)數(shù)據(jù)共享。而如何實現(xiàn)更好填寫和質(zhì)控病案首頁，筆者認(rèn)為應(yīng)該從軟件設(shè)計做起，讓軟件設(shè)計方與使用軟件的醫(yī)師、護(hù)士和病案管理人員進(jìn)行充分溝通，按照需求進(jìn)行程序設(shè)計。例如:對病案首頁必填項目及需要規(guī)范填寫的內(nèi)容進(jìn)行特殊設(shè)定，醫(yī)師只有在完成所應(yīng)填寫項目后才能完成提交工作；對未能按要求完成填寫或者未及時完成填寫的內(nèi)容設(shè)置警示標(biāo)識等。

[1] 國家衛(wèi)生計生委.衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知[S].衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011) 84號,2011,12.

[2] 張 蓉.正確填寫病案首頁有效利用病案信息[J].中國病案，2011,12(6):19-30.

[3] 李 亮，莫 龍，唐北沙，等.新版住院病案首頁質(zhì)量監(jiān)測與管理[J].中國病案，2014,15(9):17-19.

[4] 皺湘蓉，雷玉群.通過PDCA循環(huán)法提高病案首頁信息質(zhì)量的應(yīng)用實踐分析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2014,6(12):426-427.

陳曉華，本科學(xué)歷，主管技師。

100027，武警北京總隊第二醫(yī)院信息科

R857.3

(2017-05-13收稿 2017-08-06修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)