柯志勇

【摘要】 目的：觀察經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)改良倒L形入路手術(shù)治療脛骨平臺(tái)后柱骨折的效果。方法：選取在本院接受手術(shù)治療的80例脛骨平臺(tái)后柱骨折患者進(jìn)行研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)或后外成入路的手術(shù)治療，觀察組患者采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)治療，比較兩組的治療效果。結(jié)果：觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1年，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：在脛骨平臺(tái)后柱骨折的治療中，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)改良倒L形入路方式能夠更好地暴露骨折端，治療效果顯著，同時(shí)其操作簡(jiǎn)單，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 脛骨平臺(tái)后柱骨折； 后側(cè)入路； 改良倒L形入路

The Clinical Effect of Modified Inverted L-shaped Approach in the Treatment of Tibial Plateau Fractures/KE Zhi-yong.//Medical Innovation of China，2017，14（27）：104-106

【Abstract】 Objective：To observe the therapeutic effect of modified inverted L-shaped approach on posterior tibial plateau fractures treated.Method：A total of 80 cases of tibial plateau fractures in our hospital were selected and divided into the control group and the observation group according to random number table method，40 cases in each group.The control group was treated with the traditional surgical treatment of the posterior medial or posterior tibial plateau，the observation group was treated by the improved inverted L-shaped approach，the therapeutic effect of two groups were compared.Result：The fracture healing time and total loading time of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）；after 1 year of operations，the knee joint mobility of the observation group was significantly better than that of the control group（P<0.05），and the knee function score was significantly higher than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：In the treatment of posterior column fractures of the tibial plateau，the knee joint posterior modified inverted L-shaped approach can expose bone fracture better，the treatment effect is remarkable，and it has the advantages of simple operation，high safety，is worthy of clinical application.

【Key words】 Tibial plateau posterior column fracture； Posterior approach； Improved inverted L-shaped approach

First-authors address：Wuchuan Peoples Hospital，Wuchuan 524500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.27.029

脛骨平臺(tái)骨折中約有70%累及后柱，其臨床治療和術(shù)后功能恢復(fù)一直以來(lái)都是臨床的難題之一，如果治療不當(dāng)，則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[1-2]。隨著“三柱理論”的提出，目前骨科臨床醫(yī)師對(duì)于脛骨平臺(tái)后側(cè)了解更為深入且完善，這對(duì)其診斷與治療提供了良好的科學(xué)依據(jù)[3-4]。膝關(guān)節(jié)前側(cè)入路是傳統(tǒng)的手術(shù)入路方式，其應(yīng)用于臨床中獲得了較好的治療效果，但其無(wú)法有效暴露脛骨平臺(tái)后側(cè)，臨床應(yīng)用受到較大的限制[5-6]。膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L入路是一種新入路方式，具有切口小、骨折端顯露充分、安全性高等優(yōu)點(diǎn)，獲得了越來(lái)越多醫(yī)生和患者的認(rèn)可[7]。但該種入路方式在一些復(fù)雜的后柱骨折中操作較為復(fù)雜，因此，筆者對(duì)經(jīng)膝關(guān)節(jié)倒L形入路方式進(jìn)行了改良，獲得了令人滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月-2015年9月在本院接受手術(shù)治療的80例脛骨平臺(tái)后柱骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)渭兊拿劰瞧脚_(tái)后柱閉合性骨折，新鮮骨折，受傷1周內(nèi)前來(lái)就診。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折，開(kāi)放性骨折，伴有骨筋膜間室綜合征及神經(jīng)血管損傷，伴有明顯的軟組織損傷；患有嚴(yán)重心、腦、肝、腎或血液系統(tǒng)疾病，全身情況差及精神病者。按照隨機(jī)數(shù)字表發(fā)將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組男29例，女11例，年齡24～65歲，平均（42.5±6.3）歲；Schatzker分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型15例，Ⅳ型8例；受傷原因：交通事故22例，高空墜跌7例，運(yùn)動(dòng)7例，其他原因4例。觀察組男27例，女13例，年齡22～68歲，平均（40.5±7.1）歲；Schatzker分型：Ⅰ型7例，Ⅱ型14例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例；受傷原因：交通事故20例，高空墜跌5例，運(yùn)動(dòng)9例，其他原因6例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。endprint

1.2 治療方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)的脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)或后外成入路的手術(shù)治療。觀察組采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)改良倒L形入路手術(shù)治療。具體操作為：患者麻醉后取常規(guī)俯臥位，屈伸膝關(guān)節(jié)，確定并標(biāo)記膝關(guān)節(jié)后方間隙，之后在腘窩區(qū)行倒L行切口，長(zhǎng)約15 cm，切口橫行部分由腘橫紋達(dá)腘橫紋中外2/3處。提起分離小腿后側(cè)筋膜，廣泛分離皮瓣，鈍性分離隱靜脈、小隱靜脈、大隱靜脈、腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，可以做2個(gè)手術(shù)窗：（1）將股二頭肌肌腱及腓總神經(jīng)向外牽開(kāi)，結(jié)扎膝下外側(cè)血管，部分剝離比目魚(yú)肌起點(diǎn)，與腓腸肌一并向外牽開(kāi)，充分顯露比目魚(yú)肌和腘肌之間的后外側(cè)脛骨平臺(tái)和關(guān)節(jié)囊。直視下進(jìn)行骨折復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷處應(yīng)用同種異體骨種植方案進(jìn)行處理，使用克氏針臨時(shí)固定骨折塊，應(yīng)用T形鋼板支撐并固定后側(cè)外骨折塊。（2）沿腓腸肌內(nèi)側(cè)進(jìn)行肌腱分離，沿脛骨后方分離比目魚(yú)肌和腘肌，顯露后側(cè)內(nèi)關(guān)節(jié)囊，牽拉其至外側(cè)以充分顯露后側(cè)脛骨平臺(tái)。用克氏針臨時(shí)固定內(nèi)側(cè)骨塊，用鋼板固定后內(nèi)側(cè)柱。手術(shù)中通過(guò)上述2個(gè)手術(shù)窗充分對(duì)脛骨平臺(tái)后側(cè)柱進(jìn)行復(fù)位、植骨和固定的操作。操作結(jié)束后評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，進(jìn)行軟組織修復(fù)操作，留置引流管，不縫合深筋膜，直接逐層縫合切口，關(guān)閉皮膚切口。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組骨折預(yù)后時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間；術(shù)后1年，對(duì)兩組進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能評(píng)價(jià)，采用HSS評(píng)分量表進(jìn)行測(cè)定：低于60分為膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差，60～69分為恢復(fù)可，70～84分為良，85分以上為優(yōu)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間比較 觀察組骨折愈合所需時(shí)間及完全負(fù)重所需時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲和伸膝情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，且HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)前處理和手術(shù)治療隨著3D技術(shù)以及三維CT掃描應(yīng)用而得到了明顯的改善，以往臨床上常見(jiàn)的術(shù)后關(guān)節(jié)面移位、塌陷、高度丟失、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等并發(fā)癥的發(fā)生不斷減少[9-11]。脛骨平臺(tái)骨折中，約有70%患者的后柱受累，但該位置偏后，不僅很容易造成漏診，手術(shù)過(guò)程中對(duì)其顯露也較為困難[12-14]。傳統(tǒng)的經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路無(wú)法將塌陷的關(guān)節(jié)面和骨折部分充分顯露出來(lái)[15]，而且還容易對(duì)周?chē)难苌窠?jīng)造成損傷，其應(yīng)用受到一定程度的限制[16-17]。

膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L形入路方式來(lái)源于傳統(tǒng)后方S形入路方式，切口自膝關(guān)節(jié)后方內(nèi)側(cè)的皮膚褶皺開(kāi)始，橫行向外延伸，之后沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向遠(yuǎn)端彎曲[18-20]。該種入路方式能將后柱骨折部位很好地顯露出來(lái)，從而使得手術(shù)醫(yī)生可在直視下進(jìn)行復(fù)位、植骨和固定等操作，其在脛骨平臺(tái)后柱骨折的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)，手術(shù)效果確切，且安全性高[21-22]。但同時(shí)，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該種入路方式在處理后外側(cè)塌陷粉碎骨折，尤其是被腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遮擋時(shí)需要?jiǎng)冸x較多的軟組織，并牽拉血管神經(jīng)，操作難度較大[23-24]。因此，筆者對(duì)經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L形入路方式進(jìn)行了改良，在脛骨后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線上1 cm和股骨內(nèi)髁后緣處的軟組織小凹處入路，在90°前屈膝及關(guān)節(jié)腔充盈的狀態(tài)下正確標(biāo)識(shí)各種定位線，同時(shí)聯(lián)合支撐鋼板固定可對(duì)骨折進(jìn)行有效支撐。改良后的倒L形入路方式可在不截?cái)嚯韫穷i的條件下充分?jǐn)U大顯露范圍，同時(shí)還能有效避免神經(jīng)受損[25]。本研究結(jié)果顯示：觀察組骨折愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1年，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。提示改良后的經(jīng)膝關(guān)節(jié)倒L形入路與經(jīng)典的內(nèi)外側(cè)入路手術(shù)相比治療效果更為明顯。

綜上所述，在脛骨平臺(tái)后柱骨折的治療中，經(jīng)膝關(guān)節(jié)后側(cè)改良倒L形入路方式能夠更好地暴露骨折端，治療效果顯著，同時(shí)其操作簡(jiǎn)單，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-22） （本文編輯：鄧朝陽(yáng)）endprint