靳文闊, 孫軍鎖, 王鐵濤

·臨床論著·

閉合復(fù)位外固定架固定結(jié)合掌側(cè)鎖定板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

靳文闊, 孫軍鎖, 王鐵濤

目的探討閉合復(fù)位外固定架固定結(jié)合掌側(cè)鎖定板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折臨床效果。方法對(duì)16 例橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者先采用閉合復(fù)位外固定架固定恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度及可接受的尺偏角、掌傾角,再進(jìn)行掌側(cè)入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療。結(jié)果患者均獲得隨訪,時(shí)間10～17個(gè)月。所有骨折在14周內(nèi)愈合。1例術(shù)后3周橈骨端外固定架針孔處出現(xiàn)紅腫滲出,予以傷口換藥沖洗,術(shù)后4周去除外固定架后針孔傷口愈合?；颊呔闯霈F(xiàn)腕管綜合征、肌腱磨損等并發(fā)癥。術(shù)后X線片測(cè)量顯示:掌傾角9°～15°,尺偏角19°～25°。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度:背伸30°～80°,掌屈45°～79°,尺偏17°～30°,橈偏15°～28°,旋前60°～85°,旋后45°～75°。術(shù)后按照Gartland-Werley評(píng)分評(píng)估腕關(guān)節(jié)功能:優(yōu)15例,良1例。結(jié)論采用閉合復(fù)位外固定架固定結(jié)合掌側(cè)鎖定板固定治療橈骨遠(yuǎn)端C3骨折具有操作簡(jiǎn)單、固定牢固可靠、有利于早期功能鍛煉、腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意的優(yōu)點(diǎn)。

外固定器;掌側(cè)鎖定板;橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折

橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折,復(fù)位固定難度大,橈骨的高度、尺偏角、掌傾角由于干骺端皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨壓縮,復(fù)位易丟失、難維持。2013年1月～2015年8月,我們對(duì)16例橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折患者先采用閉合復(fù)位外固定架固定恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度與可接受的尺偏角、掌傾角;再采用掌側(cè)入路鎖定鋼板進(jìn)一步復(fù)位內(nèi)固定骨折,臨床效果滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組16 例,男11 例,女5 例,年齡32～62歲?；颊呔鶠樾迈r閉合骨折,骨折AO/OTA分型均為 C3 型。X 線檢查顯示掌傾角、尺偏角丟失及橈骨高度短縮,關(guān)節(jié)面不平整,但均無(wú)正中神經(jīng)受壓。1例合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位。術(shù)前行常規(guī)CT三維重建,以指導(dǎo)手術(shù)治療?；颊呔谑軅? 周內(nèi)手術(shù)。

1.2手術(shù)方法臂叢麻醉或氣管插管全身麻醉。上臂上氣囊止血帶。先在第2 掌骨橈側(cè)支架釘孔位置做2個(gè)長(zhǎng)約0.5 cm 小切口, 近端外固定釘盡量接近第2 掌骨基底部,注意保護(hù)伸指肌腱,止血鉗鈍性分離后放置套筒直達(dá)骨面,電鉆鉆孔后置入2枚外固定釘。在橈骨中下段橈背側(cè)定位,切開皮膚,分離皮下組織至橈骨骨面,鉆孔并依次擰入2枚外固定釘,安裝外固定支架。沿前臂縱軸牽引,利用關(guān)節(jié)囊韌帶的牽張力使骨折塊聚攏復(fù)位,恢復(fù)橈骨高度及可接受的掌傾角與尺偏角。C 臂機(jī)透視下確認(rèn)恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度,調(diào)整掌傾角、尺偏角位置滿意后,腕關(guān)節(jié)0°位鎖緊外固定架并擰緊各固定接口。掌側(cè)入路在橈側(cè)腕屈肌腱和肱橈肌之間進(jìn)入,將拇長(zhǎng)屈肌腱牽向尺側(cè),肱橈肌橈動(dòng)脈牽向橈側(cè),切開旋前方肌,直視下使殘余的移位骨折塊復(fù)位,C 臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面平整、橈骨遠(yuǎn)端尺偏角及掌傾角恢復(fù)后,安放橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板。骨缺損區(qū)予以植骨(盡量取自體骨植骨)。向背側(cè)移位的骨塊,如掌側(cè)入路不能復(fù)位,則行有限背側(cè)入路切開,復(fù)位移位骨塊后掌側(cè)鋼板固定。術(shù)畢沖洗傷口,修復(fù)旋前方肌,放置負(fù)壓引流球,間斷縫合皮膚。

1.3術(shù)后處理術(shù)后24 h拔除負(fù)壓引流球并常規(guī)行手指的功能鍛煉,每天進(jìn)行釘?shù)雷o(hù)理。術(shù)后隔日換藥,術(shù)后2周傷口拆線,4周拆除外固定支架,逐步進(jìn)行腕關(guān)節(jié)和前臂的功能鍛煉和肌力訓(xùn)練。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪,時(shí)間10～17個(gè)月。所有骨折在14周內(nèi)愈合。1例術(shù)后3周橈骨端外固定架針孔處出現(xiàn)紅腫滲出,予以傷口換藥沖洗,術(shù)后4周去除外固定架后針孔傷口愈合?；颊呔闯霈F(xiàn)腕管綜合征、肌腱磨損等并發(fā)癥。術(shù)后X線片測(cè)量顯示:掌傾角9°～15°,尺偏角19°～25°。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度:背伸30°～80°,掌屈45°～79°,尺偏17°～30°,橈偏15°～28°,旋前60°～85° ,旋后 45°～75°。術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能按照Gartland-Werley評(píng)分評(píng)定療效:優(yōu)15 例,良1 例。

典型病例見圖1。

3 討論

目前橈骨遠(yuǎn)端骨折有許多方法治療,如外固定架、背側(cè)鋼板、掌側(cè)鎖定鋼板等。然而這些方法均有其局限性:外固定架固定的不穩(wěn)定性導(dǎo)致復(fù)位的關(guān)節(jié)面丟失、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折畸形愈合，并且存在術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、手抓握力量減弱、針道感染等并發(fā)癥。背側(cè)鋼板固定橈骨遠(yuǎn)端骨折存在肌腱激惹、肌腱磨損斷裂、掌側(cè)骨塊復(fù)位固定困難等問(wèn)題。掌側(cè)鎖定板固定可以重建解剖力線,阻止骨折移位,肌腱激惹磨損等并發(fā)癥發(fā)生少,但治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折也有不足,如需要多枚克氏針固定維持橈骨長(zhǎng)度、尺偏角、掌傾角和關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位,手術(shù)復(fù)位時(shí)間和X線暴露時(shí)間較長(zhǎng);鎖定板不可能對(duì)所有骨折塊進(jìn)行有效把持及堅(jiān)強(qiáng)固定,有時(shí)需要輔助外固定架。Williksen et al[1]曾對(duì)各種治療方法進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),每一種治療方法都有各自的局限性,但是沒有結(jié)論性證據(jù)說(shuō)明哪一種治療方案的效果最好。

圖1患者,男,46歲,右橈骨遠(yuǎn)端骨折A.術(shù)前X線片,顯示橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折,關(guān)節(jié)面壓縮粉碎性骨折,橈骨高度丟失,掌傾角、尺偏角喪失;B.閉合復(fù)位外固定架固定結(jié)合掌側(cè)鎖定板固定術(shù)后X線片,顯示骨折端對(duì)位對(duì)線好,橈骨高度恢復(fù),關(guān)節(jié)面平整;C.術(shù)后15周去除外固定后X線片,顯示骨折線消失,關(guān)節(jié)面平整,橈骨高度、尺偏角與掌傾角恢復(fù)良好

朱成棟 等[2]對(duì)鋼板植骨內(nèi)固定與閉合復(fù)位支架外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折療效進(jìn)行比較認(rèn)為:鋼板植骨內(nèi)固定組術(shù)后功能優(yōu)于外固定架組,但存在手術(shù)時(shí)骨折周圍的軟組織剝離范圍較廣而影響骨折部位的血供、骨折塊粉碎時(shí)螺釘把持不穩(wěn)、手術(shù)易導(dǎo)致肌腱磨損斷裂等缺點(diǎn)。我們采用外固定架閉合復(fù)位結(jié)合掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折療效顯著,既可以很好復(fù)位,又可以降低并發(fā)癥。本方法有以下優(yōu)勢(shì):① 創(chuàng)傷小,符合BO原則:閉合復(fù)位時(shí)充分利用縱向牽引力量和韌帶關(guān)節(jié)囊的擠壓作用,恢復(fù)橈骨的長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角,使復(fù)雜骨折簡(jiǎn)單化,切開后僅需要經(jīng)過(guò)撬撥恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整即可,不需要廣泛的骨膜剝離、逐一復(fù)位固定骨折塊等復(fù)雜操作,副損傷小,可以提高骨折愈合率,縮短骨折愈合時(shí)間。② 復(fù)位內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng):橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折復(fù)位后易在骨折端掌側(cè)遺留有骨缺損區(qū),導(dǎo)致骨折缺乏支撐而易移位,通過(guò)掌側(cè)鎖定板可以對(duì)骨折端多角度固定,形成內(nèi)固定支架,達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,利于早期功能康復(fù),防止骨折復(fù)位丟失,本組術(shù)后4周去除外固定架,隨訪未發(fā)現(xiàn)骨折復(fù)位丟失。③ 臨床并發(fā)癥少:有研究表明掌側(cè)接骨板放置到橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)分水嶺部或以遠(yuǎn)有發(fā)生肌腱磨損、螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔風(fēng)險(xiǎn)[3],我們應(yīng)用鎖定板只是支撐維持復(fù)位作用,不要求鎖定板必須放置到橈骨遠(yuǎn)端靠近掌側(cè)關(guān)節(jié)面部來(lái)達(dá)到對(duì)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折塊的有效控制,所以減少了拇長(zhǎng)屈肌腱與鋼板磨損及固定螺釘進(jìn)入腕關(guān)節(jié)腔的風(fēng)險(xiǎn)。

我們體會(huì),外固定架閉合復(fù)位結(jié)合掌側(cè)鎖定板治療橈骨遠(yuǎn)端C3型骨折具有明顯臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì),解決了因骨塊粉碎、失去鋼板固定的基礎(chǔ),很難實(shí)現(xiàn)骨折解剖復(fù)位及堅(jiān)強(qiáng)固定的困擾。由于本研究樣本數(shù)少,缺乏有效數(shù)據(jù)的對(duì)比,今后需積累病例并進(jìn)行對(duì)照研究,以獲得更確切的數(shù)據(jù)證實(shí)本方法的療效。

[1] Williksen J H, Frihagen F, Hellund J C, et al. Volar locking plates versus external fixation and adjuvant pin fixation in unstable distal radius fractures: a randomized, controlled study[J]. J Hand Surg,2013,38(8):1469-1476.

[2] 朱成棟,喬高山,朱樂(lè)銀,等.植骨內(nèi)固定與閉合復(fù)位支架外固定治療橈骨遠(yuǎn)端C 型骨折療效比較[J].臨床骨科雜志,2016,19(4):496-499.

[3] 王古衡,謝仁國(guó),茅 天,等.C型橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)內(nèi)固定中接骨板不同位置對(duì)療效影響[J].中華手外科雜志,2016,32(2):116-119.

ClosedreductionwithexternalfixatorformaintainingreductionbeforeperformingvolarplatingfixatorinthetreatmentofthetypeC3distalradiusfracture

JINWen-kuo,SUNJun-suo,WANGTie-tao

(DeptofHandandFootMicrosurgeryOrthopaedics,TCMHospitalofBaoji,Baoji,Shanxi721000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of the technique for maintaining the acceptable reduction by using external fixator initially, followed by volar fixation with LCP for type C3 distal radius fractures.MethodsThe 16 cases of type C3 distal radial fractures were treated with external fixator for maintaining the acceptable reduction initially followed by open volar plating for restoring articular congruity.ResultsAll patients were followed up for 10～17 months. All the fractures were healed with in 14 weeks. One case had infection of pin sites at 3-week postoperatively,which was healed after debridement and removal of external fixator at 4-week postoperatively.The complications such as carpal tunnel syndrome and tendon irritation did not occure in none of the 16 patients. Postoperatively the volar inclination angle was 9°～15°, the ulnar deviation angle was 19°～25°, wrist range of motion:extension 30°～80°, flexion 45°～79°, ulnar deviation 17°～30°, radial deviation 15°～28°, pronation 60°～85°, and supination 45°～75°.There were 15 cases with excellent result,1 with good according to Gartland-Werley score.ConclusionsThe technique for maintaining the acceptable reduction by using external fixation initially, followed by volar fixation with LCP is easy to performance,reliable fixation, which has satisfactory clinical outcome in the treatment of type C3 distal radial fracture.

external fixator;volar plating; type C3 distal radius fracture

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.028

R 683.41； R 687.3

A

1008-0287(2017)05-0588-03

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院手足顯微骨科,陜西 寶雞 721000

靳文闊,男,主治醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科、手足骨科研究,E-mail:jwkhbcd2000@163.com；

孫軍鎖,男,副主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事手足創(chuàng)傷骨科研究, E-mail:dr.sunjunsuo@163.com

(接收日期:2017-07-20)