李四化　范翰共　劉聰

【摘要】 目的：探討B(tài)超X線聯(lián)合引導下經(jīng)皮腎鏡治療上尿路結(jié)石在基層醫(yī)院應(yīng)用的可行性、療效，為基層醫(yī)院實行PCNL的選擇提供參考。方法：選取2014年3月-2017年3月本院收治44例上尿路結(jié)石并接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的患者隨機分為研究組共23例和對照組共21例，研究組采用B超X線聯(lián)合引導下進行定位及穿刺，而對照組只采用B超引導下穿刺。兩組患者的觀察指標包括平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)前后血紅蛋白變化量，以及術(shù)中或術(shù)后輸血、感染情況；此外，還進行一、二、三期取石率和殘石率的統(tǒng)計。結(jié)果：研究組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯比對照組短，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的手術(shù)前后血紅蛋白變化量也比對照組少（P<0.05）；術(shù)中或術(shù)后輸血率明顯比對照組低（P<0.05）。研究組的一期取石率明顯比對照組的高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；二期取石率雖然也高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；研究組的殘留結(jié)石率明顯比對照組低（P<0.05）。結(jié)論：B超和X線聯(lián)合定位引導下PCNL治療上尿路結(jié)石，能有效結(jié)合B超和X線兩種定位方法的優(yōu)點，并避免兩者的缺點，對提高手術(shù)安全性、一期手術(shù)結(jié)石的清除率、減少住院時間和費用有很大幫助，值得在基層醫(yī)院推廣。

【關(guān)鍵詞】 上尿路結(jié)石； B超； X線； 經(jīng)皮腎穿刺取石； 基層醫(yī)院

The Clinical Feasibility and Effect of Ultrasound and X-ray Guidance for Percutaneous Nephrolithotomy Treating Renal Calculi/LI Si-hua，F(xiàn)AN Han-gong，LIU Cong.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：021-024

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility and effect of ultrasound and X-ray guidance for percutaneous nephrolithotomy treating upper urinary calculi，in order to providing reference for primary hospitals.Method：From March 2014 to March 2017 in our hospital，44 patients with renal calculi who were performed percutaneous nephrolithotomy were collected and divided into the observation group （B-type ultrasound+ X-ray group） of 23 cases and control group （B-type ultrasound） of 21 cases.The average operation time，postoperative hospital stay，hemoglobin variation before and after operation，intraoperative and postoperative blood transfusion and infection of two groups were analyzed.In addition，the stone-free rate and residual stone rate of two groups of patients at first， second and third phase were recorded.Result：The operation time and postoperative hospital stay in observation group were significantly shorter than that in the control group，the difference was statistical significance（P<0.05）.The hemoglobin variation before and after operation in observation group was less than that the control group（P<0.05）.The intraoperative and postoperative blood transfusion rate in observation group were obviously lower than those of control group（P<0.05）.The first phase of stone-free rate in observation group was significantly higher than that of control group（P<0.05）.Though the second phase of stone-free rate in observation group was higher than that of control group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Team residual stone rate in observation group was obviously lower than that of the control group（P<0.05）.Conclusion：The ultrasound combined X-ray was useful for the percutaneous nephrolithotomy treating upper urinary calculi，which collecting each other advantage，can improve the operation safety and stone clearance rate，reduce the length of hospital stay and cost，it is worth popularizing in primary hospitals.endprint

【Key words】 Upper urinary calculi； Ultrasound； X-ray； Percutaneous Nephrolithotomy； Primary hospital

First-authors address：Yi-hui Fund Hospital of Shanwei City，Shanwei 516600，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.006

上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，是我國大多數(shù)基層醫(yī)院的常見病，可導致嚴重并發(fā)癥，影響患者的身心健康與日常生活。近年來，微創(chuàng)技術(shù)蓬勃發(fā)展，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)因其效果好、操作簡單、創(chuàng)傷小的特點，逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，其中經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為目前各大醫(yī)院治療復雜腎結(jié)石的首選方法[1-2]?，F(xiàn)在應(yīng)如何安全有效地建立經(jīng)皮腎穿刺通道，是手術(shù)醫(yī)生進行PCNL手術(shù)的關(guān)鍵點及難點[3]。工作通道的建立通常采用C型臂X光機線或B超定位，傳統(tǒng)的單一超聲或C型臂X光機引導定位，各有其優(yōu)缺點[4]。本文采用B超聯(lián)合C型臂X光機在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中建立經(jīng)皮腎鏡工作通道的臨床應(yīng)用中，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2014年3月-2017年3月期間進行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的44例腎結(jié)石患者為研究對象，篩查條件：過于肥胖、急性感染已行腎造瘺、既往有腎結(jié)石開放手術(shù)史以及腎重度積水的不入組。其中男27例，女17例；年齡22～73歲，

平均（43.2±5.3）歲；病程1.0～16.5年，平均（8.3±4.3）年。術(shù)前行常規(guī)尿細菌培養(yǎng)，陽性結(jié)果者積極抗炎治療，常規(guī)行彩色B超、CT了解腎積水程度。9例單純L4腰椎以上輸尿管結(jié)石，10例腎結(jié)石合并上段輸尿管結(jié)石，11例鑄型腎結(jié)石，14例腎多發(fā)結(jié)石。根據(jù)術(shù)中定位方法的不同將患者隨機分為研究組23例和對照組21例，研究組中男14例，女9例；年齡22～73歲，平均（39.4±7.6）歲；單發(fā)結(jié)石6例，多發(fā)結(jié)石17例；輕度積水10例，中度積水13例。對照組中男13例，女8例；年齡23～72歲，平均（41.3±6.2）歲；單發(fā)結(jié)石5例，多發(fā)結(jié)石16例；輕度積水9例，中度積水12例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石類型等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究組 所有患者手術(shù)均在全麻下進行，截石位下膀胱鏡逆行置入F5輸尿管導管（剪去頭部盲端）于患側(cè)腎盂或輸尿管上段，沿導管逆行注入生理鹽水形成人工腎積水[5]。將患者體位改為俯臥位，調(diào)整手術(shù)床為頭低/足低位，胸腹部墊軟枕，使腰部呈輕微的拱形，這樣肋間隙的間隙增寬，腎臟更接近皮膚，縮短了穿刺距離[6]。常規(guī)消毒鋪巾，用C臂X線光機對患者進行透視下點片，以了解結(jié)石形態(tài)、體表投影位置、輸尿管導管情況。以患者肩胛下角線與腋后線之間為穿刺區(qū)，應(yīng)用B超，結(jié)合麻醉后點片，確定穿刺點，測量皮膚至目標腎盞的距離。于第11肋間或第12肋下穿刺建立穿刺通道，B超實時輔助下，用18G穿刺套管針穿刺成功時，可見尿液流出，如遇穿刺困難，可在應(yīng)用B超的同時行X線點片。取出針芯，置入斑馬導絲并固定。再次使用C臂機了解穿刺道與結(jié)石的關(guān)系，調(diào)整并確定導絲進入目標部位。應(yīng)用筋膜擴張器一次性擴張通道至F18，置入Peel-away塑料外鞘，腎鏡直視下調(diào)整皮鞘位置及深度，成功建立操作通道。找到結(jié)石，進行碎石、清石。在手術(shù)過程中，根據(jù)具體情況進行實時KUB復查，有助于碎石、清石完成并了解有無殘石，清石完畢后順斑馬導絲順行置入雙J管，留置F16腎造瘺管。術(shù)后4～5 d復查KUB，了解腎造瘺管、雙J管的位置并再次確定有無結(jié)石殘留，如有明顯殘石，行二期手術(shù)清石。典型例圖見圖1～3。

1.2.2 對照組 麻醉方式及手術(shù)體位相同，同樣方法逆行置管建立人工腎積水。單純B超引導下穿刺建立通道，采用與觀察組相同的設(shè)備進行碎石取石，方法與研究組相同，只是操作過程中不使用C臂X線光機實施輔助。

1.3 觀察指標 兩組患者的觀察指標包括：平均手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)前后血紅蛋白變化量、術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥如輸血、感染等情況，對一、二、三期取石率和殘石率的進行統(tǒng)計。術(shù)后3～6 d復查KUB，殘留結(jié)石直徑大于0.4 cm即認為是殘留結(jié)石。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間和血紅蛋白變化情況的比較 研究組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯比對照組短，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的手術(shù)前后血紅蛋白變化量也比對照組少，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況的比較 研究組的術(shù)中或術(shù)后輸血率明顯比對照組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩組的感染率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后取石情況的比較 研究組的一期取石率明顯比對照組高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；二期取石率雖然也高于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由于結(jié)石殘余患者（研究組1例，對照組4例）的結(jié)石不大且沒造成尿路堵塞，故5例均不愿意接受三期手術(shù)。研究組的殘留結(jié)石率明顯比對照組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

尿石癥是泌尿外科的常見病，以前治療腎結(jié)石、輸尿管上段較大結(jié)石通常采用開放取石，但開放術(shù)式具有創(chuàng)傷大、恢復慢、并發(fā)癥多等缺點，所以漸漸被微創(chuàng)手術(shù)所取代并成為首選方式[7]。目前外科治療該類結(jié)石主要的微創(chuàng)治療方式有：體外沖擊波碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）以及輸尿管軟鏡等。PCNL因具有創(chuàng)傷小、碎石速度快、清石率高等優(yōu)勢而成為較大腎結(jié)石及復雜性結(jié)石的主要治療方式[8]。endprint

穿刺定位進而建立理想的操作通道是PCNL手術(shù)的關(guān)鍵步驟，直接影響到手術(shù)效果。找到合理而正確的穿刺點及入針方向不僅可以提高結(jié)石的清除率、降低手術(shù)時間，而且還可以避免術(shù)中穿刺引起的大出血[9]。國內(nèi)外引導穿刺通常依靠CT、C臂X線機以及B超，CT因為是昂貴的大型設(shè)備，難以在基層醫(yī)院使用。相對來說，C臂和B超已在廣大醫(yī)院手術(shù)室普及，兩者各有其優(yōu)缺點。B超定位下的PCNL是一種安全、方便、無輻射的引導方式，在普通手術(shù)室及手術(shù)臺即可完成，無需特殊防護裝備，如果配備穿刺探頭引導，定位會更準確、穿刺會更簡單。重要的是穿刺過程中可以提供通道的即時三維信息[10]。清楚地分辨各組腎盞的形狀、結(jié)石的分布、腎實質(zhì)的厚度及血流情況，還可以避免周圍臟器損傷等工作通道建立過程中的嚴重并發(fā)癥[11]。然而，B超也并非完美，圖像清晰度欠佳、抽象，畫面易受呼吸、內(nèi)臟運動尤其是氣體等的影響，對操作者要求有一定的影像學基礎(chǔ)。相比之下，C型臂X線機引導下的PCNL定位穿刺準確、圖像清晰、可實時監(jiān)視通道建立過程中的導絲放置、通道的擴張，能由始至終了解術(shù)中取石和有無殘石等情況，故其殘石率較低。不足的是X光圖像是二維平面的，對腎臟集合系統(tǒng)及結(jié)石情況缺乏空間立體感，難以準確及時地反映腎實質(zhì)厚度、穿刺路徑周圍情況，難以分辨腎臟的前后組盞，對尿路陰性結(jié)石難以定位。而且，術(shù)中X線對患者和醫(yī)務(wù)人員的放射損害危險不容忽視[12]，X線輻射較大，對身體損傷較大，不適于長時間應(yīng)用[13]，操作人員穿戴防輻射裝備也會導致手術(shù)不便。

PCNL術(shù)中聯(lián)合B超和X線進行引導定位，有效實現(xiàn)了兩種技術(shù)的結(jié)合和互補[14-15]，利用B超定位引導的準確性，避免了對周圍臟器損傷，有助于合理調(diào)整導絲位置，減少穿刺損傷的同時提高了穿刺成功率，有助于建立有效的穿刺通道[16]，有效地提高了目標腎盞精準穿刺的成功率，減少了多次穿刺引起腎臟損傷的可能，也是陰性結(jié)石定位的最佳選擇[17]。利用X線C臂機對術(shù)中導絲放置和通道擴張進行隨機監(jiān)視，有效提高了操作的安全性和成功率，通過監(jiān)視取石過程降低術(shù)后殘石率[18]。術(shù)后還可通過C臂對造瘺管和雙J管位置進行調(diào)整，避免引流不暢、尿液外滲情況的發(fā)生，有助于患者早日康復[19-20]。筆者的研究結(jié)果表明，研究組的手術(shù)時間和術(shù)后住院時間明顯比對照組的短，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的手術(shù)前后血紅蛋白變化量也比對照組少，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。筆者還發(fā)現(xiàn)研究組的術(shù)中或術(shù)后輸血率明顯比對照組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組的一期取石率明顯比對照組高，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；研究組的殘留結(jié)石率明顯比對照組低，比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。所以筆者認為采用B超聯(lián)合C型臂X光機定位進行PCNL，可縮短手術(shù)時間、住院時間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率以及減少結(jié)石殘留率。

綜上所述，B超聯(lián)合X線定位引導下建立PCNL操作通道是一種安全、效果好的定位方法，既結(jié)合了B超和X線的優(yōu)點，又避免了兩者的缺點，對提高手術(shù)安全性、一期手術(shù)結(jié)石的清除率、減少住院時間和費用等，具有重要作用，值得在臨床尤其基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-06-14） （本文編輯：周亞杰）endprint