王健　莊軍　鞏簫音　王澤　王芳

【摘要】 目的：對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中超聲造影聯(lián)合彈性成像的應(yīng)用價值進(jìn)行分析。方法：選取自2015年7月-2016年12月在本院接受治療的150例甲狀腺良結(jié)節(jié)患者，全部患者均接受常規(guī)超聲造影診斷、彈性成像診斷以及超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷，診斷后，對比病理診斷結(jié)果，對三種方法的良、惡性結(jié)節(jié)診斷相符率進(jìn)行分析。結(jié)果：患者接受常規(guī)超聲造影診斷后，良性結(jié)節(jié)診斷相符率為81.8%，惡性結(jié)節(jié)診斷相符率為78.6%；患者接受超聲彈性成像診斷后，良性結(jié)節(jié)診斷相符率為86.4%，惡性結(jié)節(jié)診斷相符率為82.1%；患者接受超聲造影聯(lián)合彈性成像后，良性結(jié)節(jié)診斷相符率是98.5%，惡性結(jié)節(jié)診斷相符率為97.6%；超聲造影聯(lián)合彈性成像的診斷相符率明顯高于單獨(dú)的常規(guī)超聲和彈性成像診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：超聲彈性診斷對于甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的臨床診斷有著一定的價值，但是要想使臨床診斷準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步提升，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床診斷中必須采用超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)； 超聲造影； 彈性成像

Application Value of Contrast-enhanced Ultrasound and Elastography in Diagnosis of Benign and Malignant Thyroid Nodules/WANG Jian，ZHUANG Jun，GONG Xiao-yin，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（22）：038-041

【Abstract】 Objective：To analyze the value of contrast-enhanced ultrasound and elastography in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules.Method：A total of 150 cases of benign thyroid nodules from July 2015 to December 2016 in our hospital were selected，all patients were given conventional contrast-enhanced ultrasound diagnosis，elastography diagnosis and contrast-enhanced ultrasound combined with elastography diagnosis.After diagnosis，compared with pathology diagnosis results，diagnosis corresponding rate of benign and malignant nodules of three groups were analysed.Result：The patients received routine ultrasonography diagnosis，diagnosis coincidence rate of benign nodules was 81.8%，diagnosis coincidence rate of malignant nodules was 78.6%；the patients received ultrasonic elastography diagnosis，diagnosis coincidence rate of benign nodules was 86.4%，diagnosis consistent rate of malignant nodules was 82.1%；underwent contrast-enhanced ultrasonography combined with elastography，diagnosis consistent rate of benign nodules was 98.5%，diagnosis coincidence rate of malignant nodules was 97.6%，the diagnosis coincidence rate of the contrast-enhanced ultrasound combined with elastography diagnosis was significantly higher than those of conventional contrast-enhanced ultrasound diagnosis and elastography diagnosis，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Elastography diagnosis has a certain value to the clinical diagnosis of thyroid benign and malignant nodules，but in order to further enhance the accuracy of clinical diagnosis，in clinical diagnosis of benign and malignant thyroid nodules，contrast-enhanced ultrasonography combined with elastography diagnosis must be used.

【Key words】 Benign and malignant thyroid nodules； Contrast-enhanced ultrasound； Elastic imagingendprint

First-authors address：The Chinese Peoples Liberation Army 264th Hospital，Taiyuan 030024，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.22.011

在臨床中，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較為常見的病癥，可以分為良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)兩種。甲狀腺腫瘤具有病情隱匿性較強(qiáng)的特點，近三十年中，甲狀腺癌的病發(fā)率提高了約三倍，屬于增速非常快的一種惡性腫瘤，所以早期的發(fā)現(xiàn)與治療工作對預(yù)后有著非常重要的影響。甲狀腺結(jié)節(jié)的病變率較高，且病理特征較為復(fù)雜，所以盡早判斷出結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)對于確定具體治療方案意義重大。過去在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)時，超聲檢查是主要手段，但是在具體臨床操作中，部分結(jié)節(jié)的表現(xiàn)并不明顯，例如內(nèi)部回聲混亂、形態(tài)不規(guī)則以及邊界模糊等，這種情況下單純采用超聲檢查已經(jīng)很難做出準(zhǔn)確的判斷。為提升甲狀腺結(jié)節(jié)判斷的準(zhǔn)確率，減少不必要手術(shù)，降低對患者造成的創(chuàng)傷，超聲造影技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，并且目前已經(jīng)逐漸應(yīng)用于結(jié)節(jié)檢查中，超聲造影是一種全新的成像方式，經(jīng)靜脈注射入病灶造影劑，通過觀察造影劑中微泡的分布與運(yùn)動情況來對結(jié)節(jié)增強(qiáng)模式、水平等進(jìn)行觀察。為保證患者接受治療的效果，為下一步的臨床治療方案提供更加完善的參考資料，采用有效的診斷方法提高患者診斷的準(zhǔn)確率有著非常重要的意義[1]。本次研究主要對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷中超聲造影聯(lián)合彈性成像的應(yīng)用價值進(jìn)行了分析，選取自2015年7月-2016年12月在本院接受治療的150例甲狀腺良結(jié)節(jié)患者，分別接受常規(guī)超聲造影診斷、彈性成像診斷以及超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月-2016年12月在本院接受治療的150例甲狀腺良結(jié)節(jié)患者，全部經(jīng)手術(shù)病理檢查后確診，全部患者分別接受常規(guī)超聲造影診斷、彈性成像診斷以及超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷，分別命名為常規(guī)組、彈性成像組與聯(lián)合組。其中男61例，女89例，年齡23～79歲，平均（42.4±3.6）歲；多發(fā)結(jié)節(jié)82例，單發(fā)結(jié)節(jié)68例；良性結(jié)節(jié)66例，惡性結(jié)節(jié)84例。臨床檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)異常、心肝腎功能不健全、血液系統(tǒng)障礙與主觀不配合調(diào)查研究的甲狀腺患者。

1.2 方法 超聲造影選擇飛利浦iU22全新智能彩超診斷儀，設(shè)備探頭為L12-5，實際頻率為7.5 MHz，初始設(shè)定為甲狀腺造影要求，機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.07。造影劑選擇使用超聲對比劑聲諾維，在正式使用前加入0.9%氯化鈉溶液5 mL，經(jīng)搖晃均勻后取2.5 mL進(jìn)行靜脈注射。在做超聲彈性成像檢查過程中，默認(rèn)取樣框范圍至少為病灶實際體積的1.5倍。使用探頭對病灶部位進(jìn)行輕微探壓，壓放指數(shù)最好選擇3～4，最后選擇清晰的彈性成像圖像做好分級，進(jìn)行記錄并儲存。常規(guī)超聲檢查主要對甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)量、形態(tài)、邊界、大小、鈣化特征、縱橫比、內(nèi)部回聲大小及血流分布等情況進(jìn)行觀察，結(jié)合甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)分級進(jìn)行診斷[2]。然后創(chuàng)造實時造影條件，于病灶深部邊緣位置添加單點聚焦，對增益進(jìn)行調(diào)整以有效抑制甲狀腺存在的背景回聲。在注射造影劑時同步按下設(shè)備面板數(shù)字計時器，密切觀察甲狀腺結(jié)節(jié)中灌注情況與回聲強(qiáng)度變化，如果觀察到的甲狀腺結(jié)節(jié)范圍比較大，則應(yīng)完整顯示區(qū)域內(nèi)甲狀腺實質(zhì)，便于比較。在掃查過程中，應(yīng)同步按下動態(tài)存儲鍵，對全部動態(tài)圖像進(jìn)行實時記錄，實際造影過程持續(xù)3～6 min，再進(jìn)行回放分析[3]。然后啟動自動彈性成像模式，選擇雙幅圖像顯示，集中于病灶感興趣區(qū)域，通過間歇性彈性成像，要求患者屏住呼吸完成圖像的采集，使用探頭對病灶進(jìn)行輕微壓放處理，在超聲設(shè)備完成對動態(tài)圖像的儲存后再進(jìn)行分析。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要包括以下三個方面：（1）絕對增強(qiáng)時間與相對增強(qiáng)時間：其中絕對增強(qiáng)時間計時開始時間為肘靜脈團(tuán)部位注射造影劑，病灶出現(xiàn)灌注造影劑的時間；而相對增強(qiáng)時間則與造影劑開始進(jìn)入到正常狀態(tài)甲狀腺組織中的時間進(jìn)行比較，病灶進(jìn)行灌注的相對時間[4]。（2）內(nèi)部增強(qiáng)模式包括局部無增強(qiáng)、整體增強(qiáng)以及整體分散增強(qiáng)。（3）周邊環(huán)狀增強(qiáng)情況：結(jié)合病灶環(huán)狀外側(cè)情況可以分成無邊緣結(jié)構(gòu)、邊緣增強(qiáng)以及邊緣不規(guī)則增強(qiáng)。主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié)圖像分散增強(qiáng)，造影劑出現(xiàn)時間滯后于周圍甲狀腺。

1.3.2 彈性成像診斷標(biāo)準(zhǔn) 對結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行評價主要通過彈性評分法完成測定：1分為患者病變區(qū)域均被綠色所覆蓋；2分為患者病變區(qū)域藍(lán)色、綠色混雜在一起，綠色所占比例較大；3分為患者病變區(qū)域主要為藍(lán)色，周圍有部分綠色；4分為患者病變區(qū)域基本為藍(lán)色；5分為患者病變區(qū)域安全被藍(lán)色覆蓋，并且周邊組織也被藍(lán)色所覆蓋[5]。彈性成像評分不低于4分為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 對全部結(jié)節(jié)完成超聲造影診斷后進(jìn)行彈性成像檢查[6]，結(jié)果顯示結(jié)節(jié)造影有不規(guī)則增強(qiáng)，比周圍甲狀腺組織增強(qiáng)略晚，或彈性評分不低于4分則為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

超聲造影聯(lián)合彈性成像的診斷相符率明顯高于常規(guī)超聲造影診斷與彈性成像診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

過去在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)時，超聲檢查是主要手段，但是在具體臨床操作中，部分結(jié)節(jié)的表現(xiàn)并不明顯，例如內(nèi)部回聲混亂、形態(tài)不規(guī)則以及邊界模糊等，這種情況下單純采用超聲檢查已經(jīng)很難做出準(zhǔn)確的判斷[7]。超聲造影技術(shù)作為一種新型技術(shù)，為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷提供了一種新方式，可以經(jīng)增強(qiáng)模式詳細(xì)掌握甲狀腺結(jié)節(jié)中血流灌注情況。有文獻(xiàn)指出，甲狀腺結(jié)節(jié)完成造影之后的造影形式同結(jié)節(jié)大小有著非常緊密的關(guān)系，小于1 cm的結(jié)節(jié)造影后主要表現(xiàn)是缺少血流，1～2 cm則存在部分點狀強(qiáng)化，大于2 cm則呈現(xiàn)彌漫性強(qiáng)化。但是文獻(xiàn)[8]指出，甲狀腺惡性病變中因血管數(shù)量變多，分布不規(guī)律，存在較多的血管分支，動靜脈瘺數(shù)量較多。所以甲狀腺造影通常表現(xiàn)出快進(jìn)快出，這通常與血供不豐富、結(jié)節(jié)較小以及早期動靜脈瘺處于雛形狀態(tài)有關(guān)。文獻(xiàn)[9]研究中指出了較小病灶中同樣缺乏血流，所以造影表現(xiàn)往往接近或略晚于周邊組織。文獻(xiàn)[10]研究指出，惡性腫瘤所表現(xiàn)出的微血管密度值相對較低，但文獻(xiàn)[11]研究則指出，惡性腫瘤所表現(xiàn)出的微血管密度值相對較高。這些差異表明甲狀腺腫瘤中血管生成的多樣性以及復(fù)雜性，所以超聲造影表現(xiàn)需要進(jìn)行更深入的研究。endprint

在臨床中，甲狀腺結(jié)節(jié)是一種較為常見的疾病，隨著人們飲食習(xí)慣與生活方式的不斷變化，其發(fā)病率不斷提高。如果錯過疾病治療的最佳時機(jī)，將會嚴(yán)重危害患者的生命安全與身心健康。在病理結(jié)構(gòu)方面，甲狀腺結(jié)節(jié)非常復(fù)雜，關(guān)聯(lián)物較多，其軟硬度與癌細(xì)胞實際分化程度、甲狀腺組織以及淀粉狀物質(zhì)沉積等有一定關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致診斷難度比較大[11]。當(dāng)前針對甲狀腺超聲造影并沒有形成統(tǒng)一則診斷標(biāo)準(zhǔn)，很多專家也都有自己的觀點，徐本華等[12]的研究指出結(jié)節(jié)絕對增強(qiáng)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），本研究中，通過相對增強(qiáng)時間對結(jié)節(jié)增強(qiáng)早晚進(jìn)行評價，表明惡性結(jié)節(jié)一般比甲狀腺實質(zhì)增強(qiáng)要晚，結(jié)果與之相符合。

常規(guī)超聲診斷廣泛應(yīng)用于臨床治療中，在對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷方面有著非常重要的價值。但是，在常規(guī)的超聲檢查中，甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的征象差異并不明顯，無法對甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性進(jìn)行很好的鑒別。此外，甲狀腺結(jié)節(jié)受到病理結(jié)構(gòu)的影響，超聲圖像多具有復(fù)雜性、重疊性以及多樣性等特點[13]。所以診斷難度比較大，診斷準(zhǔn)確率也比較低，造成常規(guī)超聲診斷的局限性比較大。

超聲彈性成像是一種新型甲狀腺結(jié)節(jié)診斷技術(shù)，其技術(shù)原理為病灶在受到壓迫時，軟組織比硬組織更加容易出現(xiàn)變形，而結(jié)節(jié)硬度增加同內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)有著非常密切的關(guān)系，這是對結(jié)節(jié)硬度進(jìn)行評價的一種較為客觀的方式，尤其適合體積較小的甲狀腺結(jié)節(jié)診斷，有著較高的準(zhǔn)確度[14]。從技術(shù)上講，超聲彈性成像技術(shù)結(jié)合不同組織部位具有的彈性系數(shù)、超聲反射式信號以及各深度位移量作為測定依據(jù)，經(jīng)相應(yīng)彩色編碼表與位移，判斷患者病變情況，從等級上劃分，彈性分級一共有四級，其中0～2級是良性病變，3～4級為惡性病變[15]。經(jīng)彈性成像判定，可以有效降低誤診概率，在臨床應(yīng)用過程得到了患者及醫(yī)學(xué)專家的普遍好評[16]。

為使甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的診斷準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步提升，減少出現(xiàn)因結(jié)節(jié)鈣化較多、結(jié)節(jié)含液過多、硬度增大以及張力增大等多種因素導(dǎo)致的假陽性情況，應(yīng)采用超聲造影聯(lián)合彈性成像對甲狀腺患者進(jìn)行臨床檢查[17]。本次研究選取本院收治的150例甲狀腺良結(jié)節(jié)患者，分別接受常規(guī)超聲造影診斷、彈性成像診斷以及超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷，分別命名為常規(guī)組、彈性成像組與聯(lián)合組，三組完成診斷后，常規(guī)組良性結(jié)節(jié)診斷相符率是81.8%，惡性結(jié)節(jié)診斷相符率為78.6%；彈性成像組良性結(jié)節(jié)診斷相符率為86.4%，惡性結(jié)節(jié)診斷相符率為82.1%，聯(lián)合組，良性結(jié)節(jié)診斷相符率是98.5%，惡性結(jié)節(jié)診斷相符率為97.6%。超聲造影聯(lián)合彈性成像的診斷相符率明顯高于常規(guī)超聲造影診斷與彈性成像診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。因此，超聲彈性診斷對于甲狀腺良性、惡性結(jié)節(jié)的臨床診斷有著一定的價值，但是要想使臨床診斷準(zhǔn)確率得到進(jìn)一步提升，在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的臨床診斷中建議采用超聲造影聯(lián)合彈性成像診斷[18-20]。超聲造影聯(lián)合彈性成像，有效克服了常規(guī)超聲單獨(dú)使用對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷的局限型，確保診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性、敏感性以及特異性均顯著優(yōu)于單獨(dú)使用常規(guī)超聲檢查，為臨床治療提供更加科學(xué)的診斷依據(jù)。

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（收稿日期：2017-03-07） （本文編輯：鄧朝陽）endprint