楊柳 劉軍 李騰 陳運(yùn)生

兒童?？漆t(yī)院危急值的建立及應(yīng)用

楊柳 劉軍 李騰 陳運(yùn)生

目前，危急值的報(bào)告與處理在臨床中的應(yīng)用愈來(lái)愈受到關(guān)注。文章介紹了現(xiàn)行危急值報(bào)告的定義、意義及容易出現(xiàn)的問(wèn)題，并就如何建立健全兒童專科醫(yī)院危急值的報(bào)告與處理作了進(jìn)一步的探討。只有切實(shí)加強(qiáng)對(duì)危急值報(bào)告及處理制度的重視及有效落實(shí)才能更好地保障患者醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，并對(duì)提升醫(yī)院管理水平和社會(huì)形象具有重要意義。

兒童；危急值；醫(yī)療安全

危急值概念于1972年最先由美國(guó)教授Lundberg[1]提出，其定義為臨床若不及時(shí)干預(yù)，患者生命可直接被危及的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值。近年來(lái)，隨著危急值在醫(yī)院醫(yī)療安全管理中的重要性逐漸得到認(rèn)可，國(guó)內(nèi)外眾多評(píng)審機(jī)構(gòu)已將其定為評(píng)審條款中的審查重點(diǎn)。2006年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)明確提出建立危急值報(bào)告及處理制度[2]，并在之后重申了建立此制度的重要性。然而，現(xiàn)有的法律法規(guī)及認(rèn)可準(zhǔn)則均未明確規(guī)定如何建立危急值報(bào)告及處理制度。由于兒童與成人的檢查檢驗(yàn)正常值范圍有著明顯差異，醫(yī)療告知流程亦存在不同，因此兒童?？漆t(yī)院在危急值建立上不能生搬硬套綜合醫(yī)院的模式，必須結(jié)合兒童?？漆t(yī)院的實(shí)際情況，制定行之有效的危急值報(bào)告及處理制度與流程。

1 危急值項(xiàng)目的設(shè)立

危急值管理制度建立的首要前提是設(shè)立危急值項(xiàng)目。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，我院2016年白細(xì)胞計(jì)數(shù)危急值的例數(shù)達(dá)3 551例，占30%，血小板計(jì)數(shù)2 780例，占24%，活化部分凝血活酶時(shí)間963例，占8%，血紅蛋白812例，占7%，凝血酶原時(shí)間595例，占5%；浙大醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的報(bào)道顯示為血小板危急值的占比最高[3]；而深圳市坪山新區(qū)人民醫(yī)院則又與之不同[4]。這與醫(yī)院具體狀況密切相關(guān)。因此，確定危急值項(xiàng)目和范圍時(shí)應(yīng)充分結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況。

危急值的項(xiàng)目設(shè)立過(guò)少會(huì)耽擱病情，延誤真正危急值的處理；設(shè)立過(guò)多則會(huì)降低臨床對(duì)危急值的敏感度，耗費(fèi)醫(yī)務(wù)工作者的大量精力，降低工作效率，這與設(shè)立危急值的初衷有悖。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)明確表示“危急值項(xiàng)目至少包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)?、白?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化凝血活酶時(shí)間等”。我院檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目的制定見(jiàn)表1。

表1 檢驗(yàn)危急值項(xiàng)目表

對(duì)危急值管理重要性的認(rèn)知愈發(fā)深入人心，臨床檢查中危急值項(xiàng)目的管理顯得尤為迫切與重要。臨床檢查類危急值項(xiàng)目的設(shè)立與檢驗(yàn)危急值存在以下不同：（1）檢驗(yàn)科危急值是從日常上千種檢驗(yàn)項(xiàng)目中合理篩選而得到的，而檢查危急值項(xiàng)目均出自可能的診斷結(jié)果。（2）檢驗(yàn)專業(yè)危急值大部分表現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)值，且存在明顯界限，而檢查危急值項(xiàng)目基本以文字形式表述。（3）實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）能夠自動(dòng)搜索并顯示項(xiàng)目的危急值，而檢查危急值需要通過(guò)醫(yī)生診斷得出。（4）檢驗(yàn)科危急值限值受到患者屬性和檢驗(yàn)方法等因素影響，如：不同年齡人群的危急值界限均存在差異；不同的檢測(cè)方法其正常參考值范圍也不盡相同；而檢查危急值項(xiàng)目受影響的因素較少。因此，主管部門或?qū)I(yè)科室制定檢查危急值項(xiàng)目時(shí)應(yīng)遵循較為全面、統(tǒng)一、合理的原則。我院制定部分檢查危急值項(xiàng)目見(jiàn)表2。

自2011年實(shí)行危急值報(bào)告及處理制度以來(lái)，由于檢驗(yàn)危急值受患者一般資料、病情不同等諸多因素影響，仍存在較為嚴(yán)重的危急值報(bào)告與患者病情不符的現(xiàn)象，究其根源在于全院各臨床科室使用同一化的檢驗(yàn)危急值標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)判。解決的關(guān)鍵在于，深入調(diào)查研究危急值影響因素，并建立“個(gè)性化檢驗(yàn)危急值”方案，如：血液科化療患者的血細(xì)胞計(jì)數(shù)和內(nèi)分泌科接受糖耐量實(shí)驗(yàn)的患者的血糖值等。應(yīng)用個(gè)性化危急值后，危急患者受到的干預(yù)時(shí)間顯著縮短，且干預(yù)的及時(shí)性和成功率明顯提高，不良事件發(fā)生率顯著降低[5]。

2 危急值報(bào)告流程

危急值報(bào)告流程設(shè)置是否合理，直接影響到信息的有效傳遞和處理的結(jié)果。目前我院檢驗(yàn)危急值報(bào)告流程：當(dāng)出現(xiàn)檢驗(yàn)科危急值時(shí)，檢驗(yàn)人員應(yīng)立刻核對(duì)標(biāo)本與檢驗(yàn)申請(qǐng)單信息是否匹配，并重復(fù)檢測(cè)，檢查儀器是否存在異樣、質(zhì)量控制是否在控等外部條件，排除一切可能影響結(jié)果準(zhǔn)確性的因素，保持謹(jǐn)慎細(xì)心及速度；若復(fù)核結(jié)果仍保持一致，立刻與開(kāi)單醫(yī)師取得聯(lián)系，詳細(xì)詢問(wèn)患者情況，必要時(shí)重新采集標(biāo)本或由檢驗(yàn)人員探訪患者，取得第一手資料，保證結(jié)果的準(zhǔn)確性與真實(shí)性；確認(rèn)無(wú)誤立刻報(bào)告申請(qǐng)科室，且原則上檢測(cè)、報(bào)告、記錄人應(yīng)保持一致，電話報(bào)告時(shí)精準(zhǔn)至分，記錄患者資料、報(bào)告者及接聽(tīng)者資料等，并要求接聽(tīng)者再次完整復(fù)述，雙方書(shū)面記錄均保證完整性與同步性。

放射、超聲、心臟電生理等檢查危急值報(bào)告流程如下：發(fā)現(xiàn)危急值后，檢查科室首先應(yīng)確認(rèn)患者具體信息，及時(shí)將危急值信息和診斷報(bào)告發(fā)送至臨床，無(wú)需確認(rèn)設(shè)備是否異常、可排除操作失誤，且無(wú)需核査標(biāo)本、檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、選擇試劑等，因此此類危急值管理的重點(diǎn)在于控制報(bào)告時(shí)限、降低漏報(bào)率。此外，報(bào)告的準(zhǔn)確性需要引起足夠重視，目前醫(yī)院普遍采用的電話報(bào)告存在部分缺陷，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，電話報(bào)告檢驗(yàn)危急值的過(guò)程中錯(cuò)誤率最小約為3.5%[6]。而電話報(bào)告檢查危急值的錯(cuò)誤率幾乎很難低于這一值，這與其表述形式為文字，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化，易誤聽(tīng)、誤記等有關(guān)，特別是報(bào)告者采用方言表述時(shí)更容易出錯(cuò)。因此有必要完善信息系統(tǒng)建設(shè)，建立多樣性的危急值傳達(dá)途徑。比如，采用電子病歷危急值平臺(tái)或?qū)Ｓ秒娪嵠脚_(tái)，明顯提高危急值發(fā)送速度[7]。

2011年我院制定了涵蓋門診的“危急值”規(guī)范化處理流程，實(shí)踐表明門診部危急值報(bào)告存在通知環(huán)節(jié)不暢、流程執(zhí)行脫節(jié)或梗阻等問(wèn)題。分析其原因?yàn)殚T診檢驗(yàn)危急值報(bào)告數(shù)量及其占門診工作量的比例均較低[8]。門診醫(yī)護(hù)人員出診時(shí)間不固定；門診部患者流量大，難以追蹤，因此門診檢驗(yàn)危急值病例易被忽視，且出現(xiàn)危急值后無(wú)法及時(shí)通知患者并處理。因此，臨床需增強(qiáng)工作人員的核查意識(shí)，保證準(zhǔn)確、完整的錄入信息；加強(qiáng)分診護(hù)士對(duì)“危急值”報(bào)告的管理，強(qiáng)化“危機(jī)值”意識(shí)；規(guī)范門診醫(yī)生出診管理，以保證危急值的鑒別和治療的及時(shí)實(shí)施。

3 臨床對(duì)危急值的回應(yīng)與信息系統(tǒng)的應(yīng)用

危急值報(bào)告由主管醫(yī)師接到時(shí)，應(yīng)充分結(jié)合患者的病情作出判斷，積極對(duì)癥處理；護(hù)士接到危急值報(bào)告時(shí)，登記后應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告至主管醫(yī)師。當(dāng)發(fā)現(xiàn)危急值與患者病情不符時(shí)要直接探查患者具體病情，同時(shí)聯(lián)系輔助科室。即使與病情相符，在迅速采取措施的同時(shí)，亦需向輔助科室做出回應(yīng)。對(duì)危急值做出回應(yīng)的醫(yī)師在完成上述必要的流程后，需按要求在病歷中完成“危急值處理記錄”并按急癥患者進(jìn)行交接班。

近幾年，隨著檢驗(yàn)科LIS信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)和集成平臺(tái)的廣泛應(yīng)用，提高了工作效率，同時(shí)還精簡(jiǎn)了人力結(jié)構(gòu)，系統(tǒng)對(duì)危急值的信息自動(dòng)識(shí)別成為臨床研究重點(diǎn)，即在危急值出現(xiàn)時(shí)系統(tǒng)能產(chǎn)生較明顯的標(biāo)識(shí)，如響鈴、閃屏持續(xù)提示等，有利于工作人員及時(shí)處理危急值等。

4 危急值制度的落實(shí)與完善

近幾年醫(yī)患矛盾引發(fā)大眾關(guān)注，危急值成為保障醫(yī)患雙方安全的重要組成部分，且作為醫(yī)療質(zhì)量考核的一項(xiàng)內(nèi)容，管理部門必須常抓不懈，使其不流于書(shū)面形式。我院統(tǒng)一制定了《臨床危急值報(bào)告登記本》，內(nèi)容包括患者資料（姓名、 就診卡號(hào)、科室床號(hào)）、檢驗(yàn)資料（檢驗(yàn)日期、項(xiàng)目、結(jié)果、聯(lián)系電話、報(bào)告時(shí)間、接收人及工號(hào)、報(bào)告人及工號(hào)）等。報(bào)告與接收流程遵循“誰(shuí)報(bào)告，誰(shuí)接收，誰(shuí)記錄”的基本原則，并于《臨床危急值報(bào)告登記本》上詳細(xì)記錄。

危急值報(bào)告在急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)室等部門的醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮重要作用。參與危急值報(bào)告的相關(guān)工作人員應(yīng)進(jìn)行不定期的培訓(xùn)，強(qiáng)化其對(duì)危急值的認(rèn)識(shí)，包括危急值項(xiàng)目、界限范圍、報(bào)告流程及相應(yīng)處理方法等，并將其納入績(jī)效考核中，確保危急值管理的每一個(gè)細(xì)節(jié)得到落實(shí)。檢驗(yàn)科LIS系統(tǒng)設(shè)立各項(xiàng)危急值后可直接識(shí)別危急值，而檢查科室的危急值對(duì)醫(yī)生的要求較高，即要求其熟悉牢記本專業(yè)相關(guān)的危急值項(xiàng)目，以便甄別其是否屬于危急值。因此檢查科室進(jìn)行危急值管理須反復(fù)培訓(xùn)全體成員并反復(fù)考核，確保專業(yè)技術(shù)人員熟記本科室危急值項(xiàng)目。

表2 檢查項(xiàng)目危急值

醫(yī)院相關(guān)部門和科室應(yīng)將危急值的管理納入醫(yī)療質(zhì)量考核體系。相關(guān)部門應(yīng)關(guān)注以下指標(biāo)：危急值通報(bào)時(shí)間、臨床確認(rèn)時(shí)間、臨床通報(bào)率、通報(bào)及時(shí)率、確認(rèn)及時(shí)率、通報(bào)成功率、臨床干預(yù)率等。結(jié)合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，定期將檢查結(jié)果匯總為書(shū)面文件，及時(shí)反饋于臨床，有助于其對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題加以借鑒、改進(jìn)。

總之，兒童?？漆t(yī)院建立及應(yīng)用危急值應(yīng)充分結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況、服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)及檢查檢測(cè)設(shè)備的特異性，由相關(guān)部門共同制定危急值報(bào)告及處理制度。

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Establishment and Application of Critical Value of Children's Hospital

YANG Liu LIU Jun LI Teng CHEN Yunsheng Medical Department,Shenzhen Children’s Hospital, Shenzhen Guangdong 518038, China

At present, the application of critical value report and treatment in clinical application is paid more and more attention. This paper introduces the definition, significance and easy problems of the current critical value report, and makes a further discussion on how to establish and improve the report and treatment of the critical value of children's hospital. Only by effectively strengthening the critical value of the report and processing system of the importance and effective implementation in order to better protect the patient's medical security, improve the quality of medical care, and to enhance the level of hospital management and social image is of great significance.

child; critical value; medical safety

深圳市兒童醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，廣東 深圳 518038

R720

A

1674-9316（2017）23-0016-05

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．008