董宏宇 王彰敏 張紅蓮

腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)比較

董宏宇1王彰敏1張紅蓮2

目的了解十二指腸潰瘍穿孔急診手術(shù)腹腔鏡和開(kāi)腹兩種術(shù)式的優(yōu)劣。方法選擇我院2012年1月—2017年3月收治的17例急性十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對(duì)象，分成微創(chuàng)組與開(kāi)腹組，微創(chuàng)組給予腹腔鏡下十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，而開(kāi)腹組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)，對(duì)比兩組患者的術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間等。結(jié)果在各項(xiàng)術(shù)前資料上：兩組患者的年齡、性別、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前白蛋白、十二指腸潰瘍穿孔部位和大小差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)：在肛門(mén)排氣時(shí)間方面，微創(chuàng)組優(yōu)于開(kāi)腹組（P＜0．05）。而兩組患者的術(shù)后白細(xì)胞、術(shù)后白蛋白、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)來(lái)說(shuō)，并沒(méi)有增加術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)全身生理機(jī)能影響較小，在術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間縮短方面明顯占有優(yōu)勢(shì)，符合當(dāng)前微創(chuàng)及加速康復(fù)外科的新理念，是一種安全有效的處理十二指腸潰瘍穿孔的手術(shù)方式。

腹腔鏡手術(shù)；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)；急性十二指腸潰瘍穿孔

十二指腸潰瘍是指十二指腸黏膜局限性圓形或橢圓形的全層性黏膜缺損，由于質(zhì)子泵抑制藥物的出現(xiàn)及內(nèi)鏡檢查的逐漸普及，內(nèi)科治療效果大為改觀，需要外科手術(shù)治療者減少，僅僅限于并發(fā)癥的處理，即潰瘍穿孔、出血及幽門(mén)梗阻，而手術(shù)方面也趨向于微創(chuàng)。但十二指腸潰瘍的急性并發(fā)癥的發(fā)生率和急診手術(shù)率在近20年并無(wú)明顯改變[1]。上消化道穿孔，在普外科急腹癥主要病因中，占據(jù)第二位，值得引起重視[2]。十二指腸潰瘍急性穿孔，起病急驟，穿孔后腐蝕性的胃、十二指腸液流入腹腔，化學(xué)刺激立即引起劇烈腹痛，胃腸道的大量致病菌可引起化膿性腹膜炎，甚至感染性休克，多需要緊急手術(shù)處理。收集我院收治的腹腔鏡十二指腸急性潰瘍穿孔修補(bǔ)的病例，與同期進(jìn)行的開(kāi)腹十二指腸潰瘍急性穿孔修補(bǔ)手術(shù)的效果進(jìn)行比較，具體如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年1月—2017年3月收治的年齡＜60歲的急性十二指腸潰瘍穿孔患者作為研究對(duì)象，剔除了非手術(shù)治療及圍手術(shù)期死亡、住院時(shí)間不滿3天，無(wú)法收集術(shù)后資料者。共收集到17例患者的相關(guān)資料，其中開(kāi)腹組12例，年齡16～59歲，平均年齡為（40.00±13.91）歲，男性8例，女性4例；微創(chuàng)組5例，年齡16～48歲，平均年齡為（33.40±13.63）歲，男性4例，女性1例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均常規(guī)放置胃管減壓，氣管插管全身麻醉。微創(chuàng)組：建立氣腹，壓力12～14 mmHg，A點(diǎn)：臍部戳孔建立氣腹，為觀察孔，先探查腹腔，明確診斷及腹腔污染情況；B點(diǎn)：于左上腹鎖骨中線下緣2 cm戳孔，置入操作鉗，為主操作孔；C點(diǎn)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線附近戳孔，置入操作鉗；若操作困難，可于右側(cè)腋前線平臍位置再戳孔，置入操作鉗。找到穿孔處后，常規(guī)在潰瘍穿孔處取活檢，腹腔鏡下縫合修補(bǔ)穿孔，大網(wǎng)膜覆蓋，沖洗腹腔，視腹腔污染情況于胃網(wǎng)膜孔及/或盆腔放置橡膠引流管。開(kāi)腹組：取上腹部正中切口，根據(jù)腹腔污染情況，決定是否繞臍。其余腹腔操作同微創(chuàng)組。

表1 兩組患者術(shù)前資料比較[ ±s或n（%）]

表1 兩組患者術(shù)前資料比較[ ±s或n（%）]

注：*表示采用Fisher 確切概率法

組別 開(kāi)腹組（12例） 微創(chuàng)組（5例） t/t’值 P值年齡（歲） 40．00±13．91 33．40±13．63 0．896 0．384性別 - 1．000*男8（66．7） 4（80．0）女4（33．3） 1（20．0）術(shù)前白細(xì)胞（109/L） 14．44±4．80 14．40±4．19 0．016 0．987術(shù)前白蛋白（g/L） 38．84±10．98 37．90±2．43 0．281 0．783穿孔部位 - 1．000*球部前壁 10（83．3） 5（100．0）球部后壁 2（16．7） 0（0．0）穿孔大小-1．000*＞ 1 cm 2（16．7） 0（0．0）≤ 1 cm 10（83．3） 5（100．0）

表2 兩組患者術(shù)后資料比較[ ±s或n（%）]

表2 兩組患者術(shù)后資料比較[ ±s或n（%）]

注：*表示采用Fisher 確切概率法

組別 開(kāi)腹組（12例） 微創(chuàng)組（5例） t/t’值 P值術(shù)后白細(xì)胞（109/L） 8．86±3．12 8．74±1．74 0．076 0．940術(shù)后白蛋白（g/L） 32．38±10．25 34．20±2．44 -0．387 0．704肛門(mén)排氣時(shí)間（d） 4．42±1．38 2．80±1．48 2．158 0．048進(jìn)食時(shí)間（d） 5．92±1．83 5．40±1．67 0．542 0．596住院時(shí)間（d） 11．50±4．74 10．40±1．52 0．500 0．624術(shù)后并發(fā)癥 - 1．000*有2（16．7） 0（0．0）無(wú)10（83．3） 5（100．0）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較，當(dāng)符合方差齊性時(shí)采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用t’檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在各項(xiàng)術(shù)前資料上：兩組患者的年齡、性別、術(shù)前白細(xì)胞、術(shù)前白蛋白、十二指腸潰瘍穿孔部位和大小的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)：在肛門(mén)排氣時(shí)間方面，微創(chuàng)組（2.80±1.48）天，優(yōu)于開(kāi)腹組（4.42±1.38）天，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而兩組患者的術(shù)后白細(xì)胞、術(shù)后白蛋白、進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥方面，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1、2。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展到今天，對(duì)比傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，已將在很多疾病的診治中取得了其優(yōu)勢(shì)地位，甚至取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。作為普外科最為成熟和應(yīng)用最為廣泛的微創(chuàng)技術(shù)，腹腔鏡手術(shù)范圍已經(jīng)擴(kuò)展到了普外科的各個(gè)專業(yè)。肝膽疾病、腹外疝、甲狀腺疾病均可以進(jìn)行腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)[3]。而在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，具有術(shù)中出血少，組織創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[4-6]。在胃腸外科急腹癥如腸梗阻[7]、急性闌尾炎[8]中均有病例報(bào)道。在此研究中，使用腹腔鏡行十二指腸潰瘍急性穿孔的修補(bǔ)，對(duì)比同期使用傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)的病例，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組對(duì)比開(kāi)腹組，反映術(shù)后炎癥程度的白細(xì)胞及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的白蛋白方面，并無(wú)差別；微創(chuàng)組無(wú)1例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，患者均恢復(fù)順利，并且在術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間明顯較開(kāi)腹組縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這和國(guó)內(nèi)一些學(xué)者的研究結(jié)果相符合[9-11]，但在進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量少有關(guān)。總的來(lái)說(shuō)，腹腔鏡微創(chuàng)處理十二指腸潰瘍穿孔這種普外科常見(jiàn)的急腹癥，符合當(dāng)前強(qiáng)調(diào)損傷控制及加速康復(fù)外科的新理念，在并不增加術(shù)后并發(fā)癥的前提下，對(duì)患者全身機(jī)能干擾小，能更快地恢復(fù)至正常水平，減輕痛苦，減少肛門(mén)排氣時(shí)間，是一種安全有效的治療手段。

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The Comparison of Laparoscopic Repair and Traditional Open Repair for Duodenal Perforation

DONG Hongyu1WANG Zhangmin1ZHANG Honglian21 Colorectal Anal Surgery and Gastrointestinal Surgery Department, Hu’nan People's Hospital, Changsha Hu’nan 410005, China; 2 Department of Burns Plastic Surgery, The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha Hu’nan 410013, China

ObjectiveTo compare the advantages and disadvantages of laparoscopic repair and traditional open repair for duodenal perforation.MethodsFrom January 2012 to March 2017, 17 patients with perforation of acute duodenal ulcer in our hospital were chosen as the study subjects.These patients were divided into minimally invasive group and laparotomy group. Minimally invasive group was given the laparoscopic duodenal ulcer perforation repair, whereas the laparotomy group was given the traditional open duodenal perforation repair. Then the two groups were compared in respects of preoperative indicators and postoperative complications,hospitalization time, anal exhaust time and eating time, etc.ResultsIn the preoperative data, there were no statistically significant differences between the two groups in age, sex, preoperative leukocyte, preoperative albumin and the location and size of duodenal ulcer perforation (P ＞ 0.05).In terms of postoperative indicators, the minimally invasive group was superior to the laparotomy group in anal exhaust time (P ＜ 0.05). But there were no statistically significant differences between the two groups in postoperative leukocyte, postoperative albumin, eating time, hospitalization time and postoperative complications (P ＞ 0.05).ConclusionCompared to the traditional open duodenal perforation repair, laparoscopic duodenal ulcer perforation repair does not increase the postoperative complications,and has less influence on the whole body physiology. In terms of reducing postoperative anal exhaust time, the latter also has obvious advantage.Besides, the laparoscopic duodenal ulcer perforation repair is in accordance with the new concept of minimally invasive and accelerated rehabilitation surgery, so it is a safe and effective treatment of duodenal ulcer perforation.

laparoscopic; repair of duodenal ulcer perforation; acute perforation of duodenal ulcer

R656

A

1674-9316（2017）23-0061-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．029

1湖南省人民醫(yī)院結(jié)直腸肛門(mén)外科及胃腸外科，湖南 長(zhǎng)沙410005；2中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院燒傷整形外科，湖南 長(zhǎng)沙410013