翁溢鑫 李永英 黃繼續(xù) 李春穎 涂旺招 沈紹信

探討纖維膽道鏡治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石的臨床效果

翁溢鑫1李永英2黃繼續(xù)1李春穎1涂旺招1沈紹信1

目的觀察探討纖維膽道鏡治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石的臨床效果。方法選取我院從2015年8月—2016年9月收治的86例行膽管結(jié)石清除術(shù)后殘余結(jié)石患者為研究對(duì)象，遵照隨機(jī)分配原則分成對(duì)照組與研究組，對(duì)照組患者應(yīng)用體外碎石治療，研究組患者應(yīng)用纖維膽道鏡治療，對(duì)比兩組患者的殘余結(jié)石清除效果。結(jié)果經(jīng)過(guò)治療應(yīng)用T管造影檢查，研究組患者殘余結(jié)石清除率高于對(duì)照組患者，且不良反應(yīng)發(fā)生率同對(duì)照組比較更低，組間數(shù)據(jù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論應(yīng)用纖維膽道鏡清除膽管殘余結(jié)石，治療效果更有優(yōu)勢(shì)，多數(shù)患者兩次就可完全清除殘余結(jié)石，同時(shí)治療方法安全有效，未對(duì)患者造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

纖維膽道鏡；膽管結(jié)石；殘余結(jié)石；體外碎石

膽管結(jié)石在臨床中具有極高的發(fā)病率，且目前還未研究出針對(duì)性的治療方法，患者的治療效果不理想會(huì)導(dǎo)致膽汁排出不暢形成淤積，以及出現(xiàn)肝硬化等情況，病情發(fā)展嚴(yán)重的患者可能導(dǎo)致肝癌，對(duì)患者的生命質(zhì)量造成極大影響[1]。常規(guī)治療方式多以開(kāi)腹行膽總管切開(kāi)手術(shù)進(jìn)行治療，缺乏膽道探查指征，導(dǎo)致手術(shù)的臨床效果并不理想，該種手術(shù)方式治療后容易引起多項(xiàng)并發(fā)癥，對(duì)手術(shù)切開(kāi)位置的周圍組織容易造成損傷，并且結(jié)石清理不干凈，影響患者的后期康復(fù)[2-3]。本文就膽管結(jié)石清除術(shù)后殘余結(jié)石的有效治療方法進(jìn)行探討，將纖維膽道鏡與體外碎石治療的臨床效果進(jìn)行對(duì)比研究，旨在提高殘余結(jié)石患者的治療水平，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院從2015年8月—2016年9月收治的86例行膽管結(jié)石清除術(shù)后殘余結(jié)石患者為研究對(duì)象，遵照隨機(jī)分配原則分成對(duì)照組與研究組，每組各43例，所有患者入院后均接受膽管結(jié)石清除術(shù)，術(shù)后經(jīng)T管造影明確有殘余結(jié)石。對(duì)照組中男性患者28例，女性患者15例，年齡20～53歲，平均年齡（38.6±2.7）歲；研究組中男性患者26例，女性患者17例。年齡22～54歲，平均年齡（38.4±2.6）歲。手術(shù)方式：膽總管切開(kāi)取石術(shù)，膽囊切除術(shù)，膽腸內(nèi)引流術(shù)，附加肝葉切除術(shù)。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采取體外碎石治療，應(yīng)用體外沖擊波碎石，同時(shí)給予患者抗感染、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，合理調(diào)控患者的飲食[4]。研究組患者應(yīng)用纖維膽道鏡治療殘余結(jié)石，治療設(shè)備Olympus（奧林巴斯）CHF-V纖維膽道鏡以及其他配套設(shè)備，術(shù)前對(duì)患者行常規(guī)檢查，檢出糖尿病、腹水等患者給予控制治療后再行清除手術(shù)，行T管造影或腹部CT觀察殘余結(jié)石的分布狀態(tài)、具體數(shù)量以及殘余結(jié)石大小。對(duì)所有器械常規(guī)消毒后即可開(kāi)始手術(shù)，將T管拔除并行常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備措施，將膽道鏡置入T管瘺管，注入生理鹽水將膽管沖洗，完全暴露清晰視野，可見(jiàn)殘余結(jié)石，之后對(duì)膽總管、肝內(nèi)膽管等進(jìn)行探查，明確是否有結(jié)石存在，再對(duì)膽管壁以及殘余結(jié)石進(jìn)行仔細(xì)觀察。直徑不超過(guò)1 cm的殘余結(jié)石可應(yīng)用取石網(wǎng)直接將結(jié)石取出，結(jié)石直徑超過(guò)1 cm或者出現(xiàn)結(jié)石嵌壁情況可先進(jìn)行碎石操作，再將結(jié)石取出。手術(shù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)保持動(dòng)作輕緩，不時(shí)調(diào)整膽道鏡角度，以免強(qiáng)行推進(jìn)對(duì)患者造成意外創(chuàng)傷。膽道鏡置入過(guò)程中應(yīng)當(dāng)避免誤入十二指腸，若出現(xiàn)誤入十二指腸，腔內(nèi)經(jīng)瘺口探查膽汁溢出情況后重新再次進(jìn)入膽管。兩組患者1次未完全清除殘余結(jié)石，可經(jīng)T管造影檢查后選擇時(shí)間再次進(jìn)行殘余結(jié)石清除治療。取石結(jié)束后開(kāi)放引流，觀察患者無(wú)體溫異常表現(xiàn)后可夾閉T管，T管造影觀察無(wú)結(jié)石殘余后可將T管拔出。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者中未1次完全清除結(jié)石殘余患者，分別進(jìn)行第2次、第3次結(jié)石清除，將2次完全清除結(jié)石殘余的患者作為有效清除，同時(shí)觀察兩組患者相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，給予有效的應(yīng)對(duì)措施，避免嚴(yán)重意外情況發(fā)生，對(duì)比兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)石清除效果對(duì)比

兩組患者均統(tǒng)計(jì)3次結(jié)石清除治療效果，研究組患者的結(jié)石有效清除率高于對(duì)照組患者，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比

兩組患者均有不良反應(yīng)發(fā)生，研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組患者，組間數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

3 討論

膽管結(jié)石是肝膽外科臨床治療中治療難度較大的常見(jiàn)疾病，在治療中注意去除患者的病灶，恢復(fù)通暢引流為主要治療原則。應(yīng)用手術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率以及再手術(shù)的概率均較高，患者若得不到有效的治療，長(zhǎng)期保持膽管結(jié)石的刺激狀態(tài)，其病情進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致癌病的可能性較大，對(duì)患者的生命健康安全有著一定的威脅[5]。膽囊結(jié)石、膽結(jié)石等患者，行膽囊切除術(shù)其手術(shù)治療效果顯著，但對(duì)于結(jié)石的清除程度以及對(duì)患者的手術(shù)創(chuàng)傷并不理想，致使患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較大，影響患者的術(shù)后恢復(fù)。殘留結(jié)石若不進(jìn)行有效清除，不但影響了患者的正常生活，還可能導(dǎo)致殘留病變情況發(fā)生，術(shù)后殘留病變是指患者在術(shù)后癥狀表現(xiàn)與術(shù)前無(wú)較大差異，或者較術(shù)前病情有了新的病變。術(shù)后殘留病變受到多種因素的影響，對(duì)患者的手術(shù)質(zhì)量、病情恢復(fù)以及正常生活均造成了極大的影響[6]。

表1 兩組患者結(jié)石清除效果對(duì)比（n，%）

表2 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比（n，%）

纖維膽道鏡是近年來(lái)科學(xué)發(fā)展的新產(chǎn)物，臨床中主要應(yīng)用于膽道疾病的診斷，并取得了一定的應(yīng)用價(jià)值。纖維膽道鏡中內(nèi)窺鏡能夠觀察到肝膽管中的病變，在行膽道取石術(shù)后及術(shù)中均可對(duì)患者進(jìn)行T管造影膽道探查，因此其不但能夠直接觀察患者的病變，還能夠獲取組織進(jìn)行病理活檢，判斷患者的具體病情發(fā)展情況以及術(shù)后結(jié)石的殘余情況[7-8]。應(yīng)用纖維膽道鏡取石極大程度上降低了患者的痛苦以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，纖維膽道鏡取石具有創(chuàng)傷小、患者痛苦輕以及清除率高等優(yōu)勢(shì)，為膽道手術(shù)后殘余結(jié)石患者開(kāi)辟了新的治療途徑[9]。在進(jìn)行殘留清除的手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范，明確相關(guān)步驟的重要性，整體提高手術(shù)清除的準(zhǔn)確性以及質(zhì)量，同時(shí)手術(shù)操作注意避免對(duì)患者的肝臟及重要組織造成損傷，必要時(shí)才可切除膽囊部分，將其切開(kāi)后徹底破壞膽囊壁，完成引流后進(jìn)行有效縫合。術(shù)后殘留病變患者的治療應(yīng)當(dāng)由經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)嫻熟的醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，術(shù)中應(yīng)在最低創(chuàng)傷的條件下暴露術(shù)野，保證能夠完全清除殘留結(jié)石，針對(duì)性的對(duì)患者的結(jié)石殘余進(jìn)行處理，同時(shí)注意操作過(guò)程中器械對(duì)患者的損傷，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)時(shí)刻提高重視，規(guī)范性完成手術(shù)，降低患者的痛苦。

本次研究中，體外沖擊波碎石與纖維膽道鏡取石治療的臨床效果差異較大，纖維膽道鏡2次完全清除結(jié)石殘余的患者明顯具有優(yōu)勢(shì)，組間有效清除率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)纖維膽道鏡治療患者的不良反應(yīng)情況較少，提高了治療安全性，患者也降低了因治療方法造成的痛苦感受。因此，在臨床治療膽道取石手術(shù)后殘余結(jié)石患者，可對(duì)其應(yīng)用纖維膽道鏡進(jìn)行殘余結(jié)石清除治療，是一種安全有效的治療方法。

綜上所述，應(yīng)用纖維膽道鏡清除膽管殘余結(jié)石，治療效果更有優(yōu)勢(shì)，多數(shù)患者兩次就可完全清楚殘余結(jié)石，同時(shí)治療方法安全有效，未對(duì)患者造成嚴(yán)重不良反應(yīng)。

[1] 何嘉琳． 纖維膽道鏡治療術(shù)后膽管殘余結(jié)石療效觀察[J]． 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，26（1）：94-95．

[2] 石珩． 纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石臨床效果觀察[J]． 河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（10）：1831-1832．

[3] 吳偉，黃強(qiáng)． 纖維膽道鏡治療肝膽管結(jié)石的臨床療效評(píng)價(jià)[J]． 中華疾病控制雜志，2016，20（1）：84-86．

[4] 邢通潮，任斌，王瑜鵬，等． 纖維膽道鏡輔助肝內(nèi)外膽道結(jié)石再次手術(shù)治療的效果分析[J]． 臨床肝膽病雜志，2015，31（8）：1325-1327．

[5] 沈俊，白劍峰． 膽道鏡在治療術(shù)后肝內(nèi)外膽管殘余結(jié)石中的應(yīng)用[J]． 安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（9）：1118-1120．

[6] 羅偉． 術(shù)后膽道鏡治療膽道殘余結(jié)石的臨床研究[J]． 醫(yī)藥前沿，2016，6（33）：123-124．

[7] 江哲龍，潘凡，呂立志，等． 冷激光聯(lián)合膽道鏡治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石效果分析[J]． 臨床肝膽病雜志，2016，32（11）：2138-2140．

[8] 張書(shū)法． 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)術(shù)在肝外膽管結(jié)石治療中的應(yīng)用價(jià)值分析[J]． 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2016，7（11）：52-53．

[9] 李敏朋，潘孟，赫軍，等． 纖維膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管殘石64例臨床體會(huì) [J]． 右江醫(yī)學(xué)，2015，43（1）：124-125．

Investigation on the Clinical Effect of Fiber Choledochoscope in Treatment of Residual Bile Duct Stones After Operation

WENG Yixin1LI Yongying2HUANG Jixu1LI Chunying1TU Wangzhao1SHEN Shaoxin11 Department of Hepatobiliary Surgery, Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University, Longyan Fujian 364000,China; 2 Surgical Teaching and Research Group, Longyan Health School,Longyan Fujian 364000, China

ObjectiveTo observe the clinical effects of fiber choledochoscope in treatment of residual bile duct stones after operation.Methods86 cases of residual bile duct stones after operation and who underwent the fiber choledochoscope in our hospital from August 2015 to September 2016 were selected as the research object,and were divided into the control group and the study group according to the random allocation principle. The control group were treated with extracorporeal lithotripsy,while the study group were treated with fiberoptic choledochoscope.Then,the removal of residual stones of two groups of patients were observed.ResultsAfter the treatment and application of T cholangiography,the residual stone clearance rate of patients in the study group was higher than that in the control group, and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P ＜ 0.05).ConclusionThe application of fiber choledochoscope in removal of residual bile duct stones, which the treatment effect has more advantages, most patients can completely remove the residual stones two times, and the treatment method is safe and effective, and it does not cause serious adverse reactions to patients.

fiber choledochoscope; bile duct stones; residual stones;extracorporeal lithotripsy

R657

A

1674-9316（2017）23-0073-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．036

1福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖市第一醫(yī)院肝膽外科，福建 龍巖364000；2龍巖市衛(wèi)生學(xué)校外科教研組，福建 龍巖 364000

沈紹信