吳寧寧 何政國

小兒喉罩全麻術后在PACU應用精細化復蘇護理的效果觀察

吳寧寧 何政國

目的探討小兒喉罩全麻在PACU應用精細化復蘇護理的臨床效果。方法選擇300例小兒喉罩全麻術后在PACU等待蘇醒的患兒，隨機分為觀察組和對照組，每組各150例。觀察組采用密切監(jiān)護生命體征、加強呼吸道管理、適宜的體位護理；對照組給予常規(guī)的復蘇護理。比較兩組患兒在PACU復蘇期間的惡心嘔吐、聲音嘶啞、咽痛、低氧血癥、躁動等并發(fā)癥。結果觀察組患兒并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論小兒喉罩全麻在PACU應用精細化的復蘇護理，可有效減少患兒復蘇期并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間，減少住院費用，促進患兒快速康復。

小兒；喉罩；麻醉；復蘇護理

喉罩（Laryngeal Mask Airway, LMA）是由英國醫(yī)生Brain 于1981年根據解剖成人咽喉結構所研制的一種人工氣道。1988年正式投入生產，并應用于臨床。喉罩（LMA）是由一個可充氣的樹葉形的硅樹脂罩和橡膠連接管組成的氣道用具。它可經口盲插或明視經口插入咽喉部，給喉罩氣囊充氣，膨脹的喉罩可以包繞并密封會厭和聲門，圍繞喉頭而形成一個低壓的密封罩，喉罩連極管通向口腔外可與呼吸機相連，可自主呼吸或正壓通氣。喉罩與氣管插管相比較，刺激小、血流動力學穩(wěn)定、應激反應輕、嗆咳少、分泌物少，可應用于一些短小手術；操作簡單、易學,在急救和困難氣道應用方便；無須喉鏡和肌松藥便可置入，所需麻醉藥少，可保持自主呼吸，術后復蘇快。喉罩的缺點是密封效果不好，胃脹發(fā)生率高，IPPV時會導致胃脹氣；同時容易出現食管返流，對未進食的患者不能有效防止誤吸；喉罩不宜進行過強的正壓通氣；口腔分泌物增多。針對小兒喉罩麻醉的特點，我科在小兒喉罩復蘇護理中注重復蘇前的準備，安全的呼吸道管理，嚴密監(jiān)護，精準地掌握拔管時機，適宜體位護理，和患兒安撫護理等精細化復蘇護理措施，有效降低小兒喉罩麻醉復蘇期的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組選取2016年6—10月小兒喉罩麻醉復蘇患兒300例，均采用三代喉罩全麻插管，術前所有患兒無呼吸道感染，肝腎功心功能正常，無使用喉罩禁忌證，均符合外科手術指征。采用隨機平行對照方法將其分為觀察組和對照組各150例。對照組患兒男122例，女28例；年齡1～12歲，平均（5.0±2.5）歲；無合并癥。觀察組患兒男127例，女23例；年齡1～12歲，平均（5.0±2.7）歲；無合并癥。經統計學分析，兩組患者性別，年齡，合并史等差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患兒采取傳統的PACU恢復室復蘇護理模式。

觀察組患兒在對照組采取PACU常規(guī)護理的基礎上，應用小兒喉罩全麻復蘇的精細化護理[1]：術前訪視患兒采用IPAD動漫宣教、精準護理評估、準確地拔除喉罩、復蘇特殊體位護理等主要措施，有效降低小兒喉罩全麻復蘇的并發(fā)癥。具體措施如下：

1.2.1 麻醉前的訪視和指導[2]麻醉前了解手術患兒的基本病情和相關檢查報告，同時采用IPAD的動漫視頻向年齡大于3歲患兒示教麻醉前后的相關知識和注意事項，并和患兒互動建立感情，盡量避免麻醉前抵觸，減少因哭鬧誘發(fā)氣道痙攣，胃內積氣誘發(fā)惡心嘔吐。

1.2.2 復蘇前的準備 準備好呼吸機，提前遵醫(yī)囑調節(jié)呼吸參數[3]，監(jiān)護儀、吸痰物品、氧氣和吸引器、搶救設備（簡易呼吸囊、面罩、二次插管準備、口咽和鼻咽通氣管）、墊巾、藥品（拮抗藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥、搶救藥等）、保暖設備。

1.2.3 復蘇人員配置 一般按照床護比1:1，配置訓練有素小兒外科手術臨床復蘇護理經驗豐富，能對病情評估和處理的護師級以上的護士。同時要求主治麻醉醫(yī)生在場。

1.2.4 安全的轉運[4]和交接 手術結束后，檢查和固定好喉罩，由麻醉醫(yī)生和巡回護士將患兒送到恢復室并進行床邊交接，運送過程必須采用簡易呼吸囊和氧氣保證通氣，同時注意推車平穩(wěn)運送，避免牽拉喉罩造成喉罩移位。

1.2.5 安全的呼吸機管理 根據預先設置的呼吸機參數連接呼吸機，并做好固定。螺紋管長度合適，不能牽拉引起移位或者脫管。如果患者有自主呼吸的，可以連接氧氣管。聽診雙肺呼吸音，查看胸廓起伏，檢查喉罩是否漏氣，避免喉罩漏氣造成低氧血癥，或者腹內壓增高。

1.2.6 嚴密的監(jiān)護 連接心電監(jiān)護，監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2、心率、體溫等。嚴密的觀察生命征及其頭位、體位[5]、喉罩的位置，以防止呼吸道梗阻和喉罩意外拔出。

1.2.7 適當的約束 患兒進入PACU適當的約束，防止在蘇醒過程喉罩非計劃拔出。同時注意呼吸回路的長度適宜，并進行固定，防止牽拉造成喉罩移位或者脫出。頭部可以放置“U”形的體位固定墊，有效防止喉罩移位。

1.2.8 正確掌握喉罩拔管時機 嚴格掌握喉罩拔管時機，拔出喉罩的臨床指征：吞咽反射、喉罩通氣罩張力增加、主動肢體運動、生命征平穩(wěn)、血氧＞98%等。拔管過早會因氣道松弛導致梗阻；待患兒完全清醒后拔出則易發(fā)生惡心、嗆咳；介于清醒和非清醒拔出喉罩時易發(fā)生喉痙攣；患兒有了吞咽反射時，會造成喉罩移位或者脫出，喉罩移位容易造成通氣不足，血氧下降，氣體進入食道造成胃脹氣腹內壓增高影響呼吸。正確掌握喉罩的拔管時機至關重要，有效避免各種并發(fā)癥。

1.2.9 拔管前的吸引 吸引指征：通氣管中有分泌物、痰鳴、液體溢出口腔等。呼吸道內過多的分泌物引起氣道阻塞引起缺氧、躁動。吸引不當容易引起喉痙攣。因此拔出喉罩前，正確的吸引是：根據患兒的吸引指征，啟用呼吸機的“吸痰”模式，吸純氧2分鐘，調節(jié)吸引器壓力為20.0～26 kpa，選擇合適的吸痰管,為患者吸引管內徑的3/4，無負壓狀態(tài)下進入吸引管，每次吸痰不超過10 s，最多吸痰3次。吸痰時注意觀察血氧、呼吸頻率等。避免患兒出現嗆咳時吸痰，動作輕柔，防止喉痙攣的發(fā)生。

1.2.10 拔出喉罩 患兒出現吞咽動作，咽反射增強，有意識的肢體活動時可考慮拔管。先脫機，將患兒頭部偏向一側或者側臥位，囑患兒不要緊張，睜開眼睛，張開嘴，一手提住通氣管，一手將雙唇分開，順著喉罩弧度輕輕拔出喉罩。拔出喉罩后，檢查口咽部情況，是否有分泌物，是否有損傷，囑患兒咳嗽，聽診患兒的聲音是否嘶啞。對能配合的患兒鼓勵咳嗽，不能配合的患兒可以拍背刺激咳嗽，及時清除口咽分泌物。并且清潔口唇及面部痰跡和膠布痕跡。

1.2.11 拔出喉罩預防并發(fā)癥[6]的護理 拔出喉罩后，由于麻醉的殘余作用，部分患兒處于睡眠狀態(tài)。肥胖和換牙期的患兒容易舌后墜，因此拔管后，常規(guī)床邊備好肩墊、簡易呼吸囊、口咽通氣管、二次插管準備。出現通氣障礙血氧下降時，立即抬下頜，在肩胛下墊肩墊，提高氧流量，簡易呼吸囊加壓通氣等措施，及時有效預防低氧血癥的發(fā)生。

1.2.12 心理護理[7]當患兒蘇醒后睜開眼，看見陌生的環(huán)境及儀器的聲音，會非?？謶趾ε?，許多孩子會哭鬧，這樣容易引起聲音嘶啞、咽痛、惡心嘔吐等。在患兒拔出喉罩后，可以環(huán)抱患兒，撫摸患兒前額，采用哄抱和撫觸護理，較小的患兒會安靜入睡。較大的患兒可以采取講故事、多媒體播放童話故事、兒歌、玩具、獎勵貼紙等方式取得患兒的配合，減少患兒哭鬧，有效預防并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.13 疼痛的護理 根據影響患兒術后疼痛的原因如年齡、心理因素、手術部位、手術方式、麻醉方式以及鎮(zhèn)痛方式等因素，正確評估患兒是否需要鎮(zhèn)痛，可以在蘇醒前先適當的鎮(zhèn)痛，提前有效干預疼痛。在蘇醒后，按照FPS[8]、PIPP、NIPS、FLACC等評分方式正確評估患兒的疼痛分值，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛，同時給予安撫、撫觸護理、環(huán)抱護理、互動游戲等轉移注意力和激勵護理等方式，最大程度減輕患兒害怕恐懼的心理，減少患兒因為大聲哭鬧引起咽痛、聲音嘶啞等并發(fā)癥，同時降低疼痛引起的煩躁躁動的發(fā)生。

1.3 觀察指標

觀察兩組小兒喉罩全麻的患兒在PACU復蘇護理期間的低氧血癥、咽痛、聲音嘶啞、躁動、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生的例數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包進行數據統計與處理，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果顯示，觀察組低氧血癥6例，咽痛8例，聲音嘶啞9例，躁動12例，嘔吐2例；對照組低氧血癥20例，咽痛16例，聲音嘶啞18例，躁動28例，嘔吐5例。其中觀察組低氧血癥、咽痛、聲音嘶啞、躁動、嘔吐均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

喉罩置入操作簡單，刺激小，心血管反應輕。但是小兒喉罩全麻拔出后常常出現各種氣道并發(fā)癥[9]如氣道梗阻、喉頭水腫、呼吸抑制、肺誤吸引起的低氧血癥等。因此我科在小兒喉罩全麻后應用精準地護理評估、精細化地呼吸道管理，準確掌握拔出喉罩的時機，嚴密的監(jiān)護、合適的體位護理等各種措施有效預防小兒喉罩全麻復蘇的低氧血癥并發(fā)癥。小兒在全麻蘇醒后因為看到陌生的環(huán)境，會害怕而大聲哭鬧，出現聲音嘶啞，因此在患兒清醒拔出喉罩后，采用心理護理，環(huán)抱患兒，撫摸患兒前額，讓患兒安靜和愿意合作，有效預防聲音嘶啞并發(fā)癥的發(fā)生。喉罩置管的刺激造成拔管后很多大于3歲的患兒經?？拊V咽喉疼痛，同時因為疼痛刺激患兒出現躁動，因此患兒蘇醒后按照FPS、PIPP、NIPS、FLACC等評分方式正確評估患兒的疼痛分值，采用互動游戲等轉移注意力和激勵護理等疼痛護理方式，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，有效降低患者全麻復蘇后患兒的咽痛和躁動的并發(fā)癥。喉罩全麻患者口咽部由于喉罩刺激，分泌物增加，應及時檢查口咽部是否有分泌物，鼓勵患兒咳出，防止反復吸痰刺激咽部引起惡心嘔吐。因此，小兒喉罩全麻精細化的復蘇護理有效降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，確保了麻醉手術后復蘇的患兒的安全與舒適。

表1 兩組患兒PACU復蘇期的并發(fā)癥比較

[1] 田玉科． 小兒麻醉[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：148-149．

[2] 劉保江，晁儲璋． 麻醉護理學[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：119-120．

[3] 謝柏樟． 實用麻醉技術[M]． 上海：上?？茖W出版社，2001：127-130．

[4] 王淑和，黃朵香． 全身麻醉手術患者術后轉運風險因素評估及對策 [J]． 現代臨床護理，2010，9（11）：39-40．

[5] 鄧曼麗，張偉麗，路曉霞，等． 全麻手術后患者最適宜體位的分析及護理[J]． 中華現代護理雜志，2015，21（31）：3768-3770．

[6] 安小鳳，鐘泰迪，祁海鷗． 全麻復蘇期發(fā)生嚴重呼吸并發(fā)癥相關因素分析與防治新進展 [J]． 國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35（2）：145-148．

[7] 馬洪濤，韓文君． 麻醉護理工作手冊[M]． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：52-53．

[8] 屠偉峰． 麻醉相關并發(fā)癥處理學[M]． 北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：562-563．

[9] Richard D．Urman，Alan D．Kaye． 楊承祥，主譯 ． 中度與深度鎮(zhèn)靜的臨床應用[M]． 北京：北京大學醫(yī)學出版社，2014：119-121．

The Effects Observation on Refined Recovery Care Used in Postoperative Children With Laryngeal Mask Airway Under General Anesthesia in PACU

WU Ningning HE Zhengguo Operation Room, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361003, China

ObjectiveTo investigatethe clinical effects of refined recovery nursing used in postoperative children under general anesthesia (GA)with laryngeal mask airway (LMA) in post-anesthesia care unit(PACU).Methods300 cases of postoperative children with LMA after GA waiting to wake up in PACU were selected, who were randomly divided into observation group and control group, 150 cases in each group. The cases of the observation group were adopted strict monitoring of vital signs,strengthening the management of the children’s respiratory tract and appropriate children’s body position nursing. The cases of the control group were

regular resuscitation nursing. Complications such as nausea and vomiting, hoarseness, sore throat, hypoxemia and move restlessly were compared between the two groups in PACU during the recovery time.ResultsThecomplication rates were significantly lower in observation group than those in control group, and the difference was statistically significant (P ＜ 0.05).ConclusionThe refined recovery nursing used in postoperative children with LMA after GA waiting to wake up in PACU, which can effectively reduce the incidence of complications of the children’s recovery period, shorten the hospital stay, reduce the cost of hospitalization, and promote the rapid recovery of the children.

children; laryngeal mask airway; anesthesia; recovery nursing

R473

A

1674-9316（2017）23-0188-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．23．093

廈門大學附屬第一醫(yī)院手術室，福建 廈門 361003

何政國