李軍，胡詠梅，王海晨，稅劍，黃紫嫣，晏群，劉文恩，鄒明祥

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科，長(zhǎng)沙 410008)

外傷引發(fā)尖端賽多孢顱內(nèi)感染1例

李軍，胡詠梅，王海晨，稅劍，黃紫嫣，晏群，劉文恩，鄒明祥

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科，長(zhǎng)沙 410008)

尖端賽多孢；顱內(nèi)感染；外傷

尖端賽多孢(Scedosporiumapiospermum)普遍存在于自然界，是一種侵襲性和致病性較強(qiáng)的條件致病真菌。其所致感染通常發(fā)生于AIDS、器官移植、血液系統(tǒng)惡性疾病以及長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等免疫力低下患者，也可見(jiàn)于外傷、污水淹溺等免疫功能正常者，可引起致命性的侵襲性真菌病?，F(xiàn)報(bào)道1例由尖端賽多孢引起腦外傷手術(shù)后顱內(nèi)感染的病例。

1 病歷摘要

患者,男，18歲，于2016年5月20日因外傷在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“顱腦去骨瓣術(shù)”，術(shù)后出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，最高體溫不詳，伴惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)喪失。6月6日患者頭痛、發(fā)熱緩解，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后又反復(fù)出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，但頭痛仍可忍受，體溫變化不詳，多次就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診，具體治療不詳。8月28日因頭痛、發(fā)熱加重，頭痛難以自行緩解，體溫不可自行下降至正常，遂再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“顱內(nèi)感染”、“左側(cè)乙狀竇內(nèi)靜脈血栓形成”等，予以抗感染(具體藥物不詳)治療。9月2日因頭痛加劇，伴惡心，無(wú)嘔吐，頭痛與體溫?zé)o明顯關(guān)聯(lián)，持續(xù)發(fā)熱，最高體溫達(dá)40.0 ℃，病情不斷加重，轉(zhuǎn)入我院急診科，予以頭孢他啶抗感染、護(hù)腦、降顱壓等對(duì)癥治療。于9月5日以“顱內(nèi)感染：化膿性腦膜炎？”收治入我院感染科。該患者既往體健，無(wú)特殊疾病史。入院查體：體溫：38.9 ℃；脈搏：58次/min；呼吸18次/min；血壓95/52 mmHg。發(fā)育正常，神志清楚，查體合作。左前顱頂約4 cm×4 cm顱骨缺如。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，叩診呈清音，未聞及啰音。心率58次/min，率齊，未聞及雜音。四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液常規(guī)：WBC 5.4×109/L，N 64.0%，Hb 115 g/L，降鈣素原<0.05 ng/mL;腦脊液常規(guī)：淡黃，渾濁，潘氏試驗(yàn)(+)，細(xì)胞總數(shù)1 010×106/L，WBC 880×106/L，N 85.0%;腦脊液檢查：微量蛋白1.68 g/L，葡萄糖0.89 mmol/L，氯離子117.6 mmol/L；磁共振顱腦平掃增強(qiáng)：雙側(cè)額頂葉異常信號(hào),考慮為感染性病變。入院后治療：先后采用頭孢他啶、美羅培南、利奈唑胺、拉氧頭孢及萬(wàn)古霉素等進(jìn)行抗感染治療，患者頭痛、發(fā)熱等癥狀并未得到明顯控制，體溫波動(dòng)在38.0～39.0 ℃，偶爾超過(guò)39.0 ℃，且頭痛與發(fā)熱并無(wú)關(guān)聯(lián)。9月5日、6日、7日，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)、革蘭染色均為陰性。9月6日、18日G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)結(jié)果均為陰性。9月8日送腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，9月17日?qǐng)?bào)告為尖端賽多孢。9月18日和20日腦脊液真菌培養(yǎng)均再次分離出尖端賽多孢。9月18日開(kāi)始伏立康唑(0.2 g，q12h)口服治療?；颊唧w溫逐漸趨于正常，頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，9月25日頭部MRI檢查結(jié)果示感染病灶較9月5日局限，9月26日及10月8日分別采集腦脊液培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性，于2016年10月10日出院。出院后，患者繼續(xù)口服伏立康唑(0.2 g,q12h)治療，分別于2016年12月2日、2017年1月12日和2017年3月3日來(lái)我院復(fù)查，腦脊液真菌培養(yǎng)均為陰性。

2 微生物培養(yǎng)與鑒定

于2016年9月8日、18日和20日分別采集患者腦脊液注入血培養(yǎng)瓶(BD公司)，經(jīng)BD BactecTMFX400血培養(yǎng)儀培養(yǎng)，80 h、89 h和93 h后需氧瓶陽(yáng)性報(bào)警，轉(zhuǎn)種哥倫比亞血瓊脂平板(BA)和巧克力平板(CA)，置35 ℃、5% CO2環(huán)境培養(yǎng)，48 h后BA上可見(jiàn)白色棉絮狀菌落。轉(zhuǎn)種沙氏培養(yǎng)基(SDA)，25 ℃培養(yǎng)，該菌生長(zhǎng)迅速，48 h可見(jiàn)白色棉絮狀菌落，4 d可見(jiàn)菌落中央逐漸變成褐色，且向四周擴(kuò)散，2周左右可見(jiàn)整個(gè)菌落為深褐色，菌落呈同心圓向四周擴(kuò)散，可見(jiàn)晶瑩透徹的黏液珠。見(jiàn)圖1。經(jīng)乳酸酚棉藍(lán)染色，鏡下可見(jiàn)有隔菌絲、較粗；分生孢子梗側(cè)生或頂生，梗端著生單個(gè)分生孢子，分生孢子橢圓形，環(huán)痕產(chǎn)孢，有時(shí)可產(chǎn)生多個(gè)孢子。見(jiàn)圖2。將該真菌送至北京睿博興科生物公司進(jìn)行rDNA-ITS序列擴(kuò)增及測(cè)序，具體操作參照文獻(xiàn)[1]，測(cè)序結(jié)果經(jīng)NCBI上BLAST比對(duì)為尖端賽多孢。

3 討論

尖端賽多孢即尖端假阿利什霉(Pseudallescheriaapiosperma)的無(wú)性期，近年研究發(fā)現(xiàn)，其亦可侵犯肺、骨、關(guān)節(jié)、眼、腦、皮膚及皮下組織等[2-5]，引起各種類型的侵襲性真菌感染。

由于尖端賽多孢所致感染的臨床及組織病理學(xué)特征與曲霉病、鐮刀菌病以及其他相對(duì)常見(jiàn)的透明絲孢霉病非常相似，因此，早期診斷非常困難。本例患者為男性青壯年，既往體健，3個(gè)月前因腦外傷行“顱腦去骨瓣術(shù)”，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，因此，根據(jù)患者的病史特征入院后臨床主要傾向于“化膿性顱內(nèi)感染”，先后采用三代頭孢類、碳青霉烯類及糖肽類抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療，然而，患者的病情并未得到改善，發(fā)熱、頭痛等癥狀仍然存在。直到2016年9月8日所送腦脊液標(biāo)本培養(yǎng)出尖端賽多孢才考慮為該真菌感染所致，并根據(jù)9月17日微生物實(shí)驗(yàn)室最終報(bào)告及時(shí)調(diào)整治療方案?；仡櫾摶颊叩恼麄€(gè)診斷過(guò)程及現(xiàn)有文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)此類患者早期大多使用過(guò)多種抗菌藥物而病情無(wú)好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)較重，而體溫?？膳c癥狀不一致，且一些炎性指標(biāo)大多正?；蛏愿?，常易誤診。因此，實(shí)驗(yàn)室分離出該菌，并準(zhǔn)確鑒定到種，對(duì)明確診斷十分關(guān)鍵。

尖端賽多孢對(duì)多種抗真菌藥物在體外表現(xiàn)出低活性，甚至無(wú)活性，如兩性霉素B、制霉菌素、制霉菌素脂質(zhì)體、伊曲康唑、氟胞嘧啶、氟康唑、特比奈芬和酮康唑等。多項(xiàng)研究顯示，伏立康唑?qū)ζ渌赂腥揪哂辛己玫目拐婢熜?，然而，其具體用藥途徑、劑量、療程等均無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。有報(bào)道顯示，卡泊芬凈可用于溺水后尖端賽多孢所致顱內(nèi)感染的治療[9]。也有研究顯示，兩性霉素B聯(lián)合伏立康唑治療尖端賽多孢所致的眼角膜炎具有良好的治療效果[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道，外傷所致尖端賽多孢感染采用手術(shù)聯(lián)合抗真菌藥物(如伏立康唑、特比萘芬)效果良好[10]。本例患者采用伏立康唑口服治療，用藥1周后患者的體溫趨于正常，頭痛癥狀得到明顯緩解，頭部MRI已顯示感染病灶好轉(zhuǎn)，連續(xù)2周采集腦脊液培養(yǎng)，結(jié)果均為陰性。出院后繼續(xù)服用伏立康唑，多次腦脊液培養(yǎng)均為陰性，說(shuō)明該治療方案取得了良好的治療效果。

注：A，培養(yǎng)48 h可見(jiàn)白色棉絮狀菌落；B，培養(yǎng)4 d菌落中央開(kāi)始出現(xiàn)褐色改變，逐漸向四周擴(kuò)散；C，培養(yǎng)2周菌落呈深褐色改變，且菌落上可見(jiàn)黏液珠。

圖1 尖端賽多孢SDA上25 ℃培養(yǎng)菌落形態(tài)

注：A，有隔菌絲、較粗，分生孢子梗側(cè)生，或長(zhǎng)或短，梗端著生單個(gè)分生孢子，分生孢子橢圓形，環(huán)痕產(chǎn)孢；B，多個(gè)分生孢子成小堆著生于分生孢子梗頂端。

圖2 尖端賽多孢鏡下特征(乳酸酚棉藍(lán)染色，×1 000)

[1]Lackner M, Hagen F, Meis JF,etal. Susceptibility and diversity in the therapy-refractory genus scedosporium [J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58(10): 5877-5885.

[2]鐘一鳴, 晏群, 李虹玲, 等. 顱內(nèi)尖端賽多孢子菌感染致腦膿腫一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 36(11):1050-1051.

[3]Miraldi F, Anile M, Ruberto F,etal.Scedosporiumapiospermumatrial mycetomas after lung transplantation for cystic fibrosis [J]. Transpl Infect Dis, 2012, 14(2):188-191.

[4]Chen TC, Ho MW, Chien WC,etal. DisseminatedScedosporiumapiospermuminfection in a near-drowning patient [J]. J Formos Med Assoc, 2016, 115(3):213-214.

[5]Fadzillah MT, Ishak SR, Ibrahim M. RefractoryScedosporiumapiospermumKeratitis successfully treated with combination of amphotericin B and voriconazole [J]. Case Rep Ophthalmol Med, 2013, 2013: 413953.

[6]王袁, 冉坤, 劉昕, 等. 膝關(guān)節(jié)損傷后尖端賽多孢子菌感染1例[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2016,18(3):185-186.

[7]王澎, 徐英春, 竇洪濤, 等. 尖端賽多孢和多育賽多孢所致的深部真菌感染2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)真菌學(xué)雜志, 2007,2(4):210-213.

[8]Oliveira Fde M, Unis G, Hochhegger B,etal.Scedosporiumapiospermumeumycetoma successfully treated with oral voriconazole: report of a case and review of the Brazilian reports on scedosporiosis [J]. Rev Inst Med Trop Sao Paulo, 2013, 55(2):121-123.

[9]Williams JR, Tenforde MW, Chan JD,etal. Safety and clinical response of intraventricular caspofungin forScedosporiumapiospermumcomplex central nervous system infection[J]. Med Mycol Case Rep, 2016, 13:1-4.

[10]Tóth EJ, Nagy GR, Homa M,etal. RecurrentScedosporiumapiospermummycetoma successfully treated by surgical excision and terbinafine treatment: a case report and review of the literature [J]. Ann Clin Microbiol Antimicrob, 2017, 16(1):31.

2017-07-04)

(本文編輯：劉群)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.10.18

李軍，1984年生，男，助理研究員，從事細(xì)菌耐藥與耐藥機(jī)制研究。

鄒明祥，博士，主任技師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：zoumingxiang@126.com。

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