康力+劉華+呂東森+周騫+劉煥結(jié)+羅芬+鄺永燕

[摘要] 目的 觀察靜脈復(fù)合全麻中瑞芬太尼維持用藥量與誘導(dǎo)中使用或不使用阿托品的關(guān)系。 方法 選擇接受腹部及四肢擇期手術(shù)治療實(shí)施氣管插管全麻患者40例，隨機(jī)分為為A組和B組，每組各20例。兩組全麻維持用藥方法均為：恒速泵注丙泊酚4mg/（kg·h），調(diào)節(jié)瑞芬太尼泵注劑量[起始劑量60?g/（kg·h）]在手術(shù)開始后15min內(nèi)控制并維持MAP比基礎(chǔ)MAP低5%左右（0～10%），并持續(xù)到手術(shù)結(jié)束。兩組全麻誘導(dǎo)用藥均為：瑞芬太尼10?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg、維庫溴銨0.12mg/kg。A組誘導(dǎo)靜注阿托品0.007mg/kg，B組誘導(dǎo)不用阿托品。 結(jié)果 兩組麻醉中維持MAP降低幅度均達(dá)到計(jì)劃目標(biāo)，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組全麻維持效果評(píng)級(jí)均為Ⅱ級(jí)；兩組均未出現(xiàn)術(shù)中知曉；全麻維持中A組瑞芬太尼用量（52.34±6.85）?g/（kg·h）顯著高于B組（39.91±11.12）?g/（kg·h）（P<0.01）。 結(jié)論 在瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻維持中，達(dá)到了相同全麻維持效果，瑞芬太尼的維持用量因誘導(dǎo)中不使用阿托品而有所減少，麻醉藥物費(fèi)用減少，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了醫(yī)保資金。

[關(guān)鍵詞] 全麻維持中；瑞芬太尼維持用量；阿托品；誘導(dǎo)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）20-170-04

The relationship between the maintenance dose of remifentanil in intravenous combined general anesthesia and use or not use atropine in induction

KANG Li LIU Hua LU Dongsen ZHOU Qian LIU Huanjie LUO Fen

KUANG Yongyan

Department of Anesthsia，Bao'an District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Shenzhen 518133，China

[Abstract] Objective To observe the relationship between the maintenance dose of remifentanil in intravenous combined general anesthesia and use or not use atropine in induction. Methods 40 cases Acceptived abdominal and limb elective surgery with endotracheal intubation ender general anesthesia were selected and randomly divided into group A and group B with 20 cases in each.Two groups of general anesthesia maintenance methods were consistent：propofol was pumped by constant speed with 4mg/（kg·h），the remifentanil injection dose was adjusted[starting dose 60?g/（kg·h）]，controling and maintaining of MAP was less than 5%（0-10%） in basic MAP Within 15 minutes after the start of surgery and continued until the end of the procedure.The 2 groups were administered for the induction of general anesthesia：Remifentanil 10?g/kg，etomidate 0.3mg/kg，vecuronium 0.12mg/kg.Group A was induced by intravenous injection of atropine 0.007mg/kg，Group B was induced without atropine. Results Maintenance MAP reductions in two groups of anesthesia had achieved planned targets，there was no significant difference between groups（P>0.05）；Two groups of general anesthesia maintenance effect rating was II；There was no intraoperative awareness found in the two groups；In general anesthesia maintenance，the remifentanil dosage（52.34±6.85）μg/（kg·h） in group A was significantly higher than that in group B（39.91±11.12）μg/（kg·h）（P<0.01）. Conclusion In the maintenance of remifentanil and propofol intravenous anesthesia，the same general anesthesia maintenance effect has achieved，and the maintenance dose of remifentanil has decrease due to the absence of atropine，it dose reduce anesthetic costs，thus reducing the patients financial burden，but also saving the medical insurance funds.endprint

[Key words] General anesthesia maintenance； Maintenance dose of remifentanil； Atropine；Induce

阿托品是一種膽堿能受體阻斷藥，其本身并不具有鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛作用，通常在麻醉或手術(shù)導(dǎo)致心

跳過緩時(shí)應(yīng)用以提升心率。文獻(xiàn)報(bào)道[1]對(duì)ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)的無高血的中青年患者實(shí)施腹腔器官、四肢、脊柱擇期手術(shù)，使用依托咪酯0.3mg/g、瑞芬太尼15?g/kg配伍誘導(dǎo)中，心率必定會(huì)減慢到50次/min以下，誘導(dǎo)中必須使用阿托品，所以使用15?g/kg的瑞芬太尼誘導(dǎo)，是無法觀察誘導(dǎo)中使用與不使用阿托品對(duì)全麻維持中瑞芬太尼用量的影響。但使用瑞芬太尼10?g/kg誘導(dǎo)時(shí)，心率不會(huì)減慢到60次/min以下，故阿托品可以使用，也可以不使用。瑞芬太尼配伍依托咪酯全麻誘導(dǎo)中使用阿托品可減輕氣管插管前MAP降低的幅度，卻不影響抑制氣管插管反應(yīng)的效果[2]，誘導(dǎo)插管過程中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)。全麻維持中瑞芬太尼的用量是否會(huì)受誘導(dǎo)中使用阿托品的影響未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究專門使用瑞芬太尼10?g/kg誘導(dǎo)，一組誘導(dǎo)使用阿托品，一組誘導(dǎo)不使用阿托品，這樣就可以觀察到全麻維持中瑞芬太尼用量與誘導(dǎo)中使用或不使用阿托品的關(guān)系。研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

檢測(cè)所使用的各批號(hào)的瑞芬太尼、丙泊酚、依托咪酯、維庫溴銨、阿托品藥物含量與說明書相同。所有病例均與患者和家屬簽署知情同意書。選擇我院2014年3月～2016年5月間擇期腹部及四肢手術(shù)實(shí)施氣管插管全麻患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，術(shù)前無高血壓、無肝功能、腎功能異常，術(shù)中出血量小于500mL，手術(shù)時(shí)間在3h內(nèi)，術(shù)前心率大于60次/min。依誘導(dǎo)中使用和不使用阿托品隨機(jī)分為A組和B組，隨機(jī)分組已經(jīng)經(jīng)倫理委員會(huì)通過。A組20例，男12例，女8例；年齡（44.30±1.22）歲；體質(zhì)量（65.95±13.02）kg。B組20例，男11例，女9例；年齡（43.90±1.12）歲；體質(zhì)量（64.35±13.59）kg。兩組間手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量、平均年齡、男女比例，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有病例麻醉前均采用文獻(xiàn)報(bào)道的方法[3]獲得基礎(chǔ)MAP、HR值。兩組均不用術(shù)前藥。全麻維持用藥：均恒速泵注丙泊酚（意大利阿斯利康制藥有限公司，X15172B，4mg/（kg·h），調(diào)節(jié)瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，6160405）泵注劑量[起始劑量60?g/（kg·h）]控制維持MAP在手術(shù)開始后15分鐘內(nèi)比基礎(chǔ)MAP低5%左右（0～10%）一直到手術(shù)結(jié)束。麻醉中肌松差時(shí)，每次靜注維庫溴銨2mg，心率降低時(shí)每次靜注阿托品0.1mg維持麻醉中心率不低于55次/min。手術(shù)結(jié)束前5min停用丙泊酚，靜注適量新斯的明和阿托品并吸盡口腔中的分泌物。手術(shù)結(jié)束時(shí)停瑞芬太尼，患者睜眼后適時(shí)拔出氣管導(dǎo)管。全麻誘導(dǎo)用藥：誘導(dǎo)前20min起，兩組均以20mL/（kg·h）的速度靜脈輸入羥乙基淀粉130膠體溶液，誘導(dǎo)時(shí)以兩臺(tái)注射泵（浙江大學(xué)儀器有限公司，WZ-50C66T型）用6min時(shí)間分別同時(shí)泵注瑞芬太尼10?g/kg、依托咪酯0.3mg/kg（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，20150210）；A組泵注1min時(shí)靜脈注射阿托品0.007mg/kg（天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，1505091），B組不用阿托品；兩組均靜注維庫溴銨0.12mg/kg（在泵注瑞芬太尼、丙泊酚的同時(shí)先靜注1mg，余量在患者意識(shí)消失時(shí)靜注）。氣管插管后連接Aestiva/5型麻醉進(jìn)行機(jī)人工控制通氣，選擇潮氣量8～10mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率控制呼末二氧化碳35～45mm Hg；使用GE-Ohmeda S/5監(jiān)護(hù)儀，每5min記錄一次：收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓、心率、脈搏血壓飽和度、吸入和呼出氧濃度、反應(yīng)熵、狀態(tài)熵等參數(shù)。全麻結(jié)束后24h內(nèi)隨訪患者有無術(shù)中知曉。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）基礎(chǔ)和維持MAP、HR平均值、基礎(chǔ)和維持MAP、HR平穩(wěn)指數(shù)、維持MAP、HR平均值比其基礎(chǔ)平均值降低百分比值、維持MAP、HR平穩(wěn)指數(shù)比其基礎(chǔ)平穩(wěn)指數(shù)降低百分比值計(jì)算方法參照文獻(xiàn)報(bào)道[1，4]；（2）全麻維持中瑞芬太尼用量、阿托品用藥次數(shù)。（3）睜眼時(shí)間：停用丙泊酚到呼叫患者睜眼的時(shí)間。（4）手術(shù)時(shí)間，隨訪有無術(shù)中知曉。（5）全麻維持效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]：共分為特級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)5個(gè)級(jí)別。特級(jí)：維持MAP平均值比其基礎(chǔ)MAP值降低>0～10%，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比其基礎(chǔ)平穩(wěn)指數(shù)降低≥68.30%，睜眼時(shí)間≤10min，麻醉中無知曉。Ⅰ級(jí)：維持MAP平均值比其基礎(chǔ)MAP值降低>0～10%，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比其基礎(chǔ)平穩(wěn)指數(shù)降低36.70%～<68.30%，睜眼時(shí)間>10mim ～ 13mim，麻醉中無知曉。Ⅱ級(jí)：維持MAP平均值比其基礎(chǔ)MAP值降低>0～10%，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比其基礎(chǔ)平穩(wěn)指數(shù)降低5%～<36.70%，睜眼時(shí)間>13mim ～ 16mim，麻醉中無知曉。Ⅲ級(jí)：維持MAP平均值比其基礎(chǔ)MAP值降低>0～10%，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比其基礎(chǔ)平穩(wěn)指數(shù)降低<5%或升高≤26.66%，睜眼時(shí)間>16mim ～ 20mim，麻醉中無知曉。Ⅳ級(jí)：維持MAP平均值比其基礎(chǔ)MAP值降低>0～10%，維持MAP平穩(wěn)指數(shù)比其基礎(chǔ)平穩(wěn)指數(shù)升高>26.66%，睜眼時(shí)間>20min，麻醉中無或有知曉。（6）抑制氣管插管反應(yīng)的評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①特級(jí)：麻醉誘導(dǎo)后（插管前）MAP、HR比其基礎(chǔ)值降低≤5%，若麻醉誘導(dǎo)中使用阿托品則允許HR的增加值比其基礎(chǔ)值升高≤5%；氣管插管后（1～3min內(nèi)）MAP、HR比其插管前升高≤5%，或氣管插管后MAP、HR值降低。②Ⅰ級(jí)：麻醉誘導(dǎo)后（插管前）MAP、HR比其基礎(chǔ)值降低>5%～10%，或麻醉誘導(dǎo)后MAP、HR比其術(shù)前基礎(chǔ)值升高≤5%，若誘導(dǎo)中使用阿托品允許HR增加值比其基礎(chǔ)值升高≤10%；氣管插管后（1～3min內(nèi)）MAP、HR比其插管前的值升高>5%～10%，或氣管插管后的MAP、HR值降低。③Ⅱ級(jí)：麻醉誘導(dǎo)后（插管前）MAP、HR比其基礎(chǔ)值降低>10%～20%，或誘導(dǎo)后MAP、HR比術(shù)前基礎(chǔ)MAP、HR值升高>5%～10%；氣管插管后（1～3min內(nèi)）MAP、HR比插管前的MAP、HR值升高>10%～20%，或氣管插管后MAP、HR值降低。④Ⅲ級(jí)：達(dá)不到特級(jí)、Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的均為Ⅲ級(jí)。endprint

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS10.0版對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全麻維持中血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)比較

兩組全麻維持中MAP降低幅度均達(dá)到比基礎(chǔ)MAP低5%左右的效果；兩組維持MAP和HR平穩(wěn)指數(shù)組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組間MAP維持平穩(wěn)指數(shù)降低幅度均在降低5%～<36.70%之間。見表1。

2.2 全麻維持效果及丙泊酚、瑞芬太尼用量比較

兩組全麻維持效果評(píng)級(jí)均為Ⅱ級(jí)；兩組全麻中均未出現(xiàn)術(shù)中知曉；全麻維持中A組瑞芬太尼用量（52.34±6.85）μg/（kg·h）顯著高于B組（39.91±11.12）μg/（kg·h）（P<0.01）。見表2。

2.3 全麻誘導(dǎo)中血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)及抑制插管反應(yīng)效果比較

B組插管前MAP比其基礎(chǔ)降低幅度為（21.45%），顯著大于A組（5.67%）（P<0.01）；兩組插管后MAP比其插管前升高幅度均大于10%，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組插管前HR比其插管后升高13.03%而B組卻降低14.51%；兩組插管后HR比其插管前升高幅度組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組抑制插管反應(yīng)效果為Ⅱ級(jí)，而B組抑制插管反應(yīng)效果為Ⅲ級(jí)。見表3。

3 討論

本研究中誘導(dǎo)使用阿托品組（A組）麻醉維持中瑞芬太尼用量高于誘導(dǎo)未使用阿托品組（B組），表明在誘導(dǎo)中使用阿托品能夠增加全麻維持中的瑞芬太尼用量。原因是全麻維持泵注丙泊酚會(huì)減少心輸出量[5-6]，心輸出量的減少會(huì)影響丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)[7]。全麻誘導(dǎo)時(shí)給予瑞芬太尼有心血管抑制作用，可導(dǎo)致心率減慢、血壓下降，此時(shí)使用阿托品有提升心率從而增加心輸出量的作用，插管后使用瑞芬太尼和丙泊酚維持，丙泊酚血漿分布濃度因心輸出量的增加而降低[8-9]，丙泊酚藥物濃度的降低也減弱其于瑞芬太尼的協(xié)同的降壓作用。另外阿托品增加心率的同時(shí)，也會(huì)增加心肌收縮力，使血壓有一定程度的升高。這樣，要使全麻維持中MAP控制的范圍與不使用阿托品組相同，在丙泊酚泵注量不變的情況下，只有增加瑞芬太尼的用量才能達(dá)到同樣的全麻維持效果。因此瑞芬太尼的全麻維持用量就相應(yīng)增加了。

瑞芬太尼作為一種常用的全麻鎮(zhèn)痛藥物有很好的抑制全麻氣管插管反應(yīng)的效果，并呈一定的劑量依賴性。本研究中兩組間插管后的MAP、HR比插管前MAP、HR升高的百分比值相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義？為什么誘導(dǎo)使用阿托品組抑制插管反應(yīng)效果Ⅱ級(jí)，是因?yàn)槭褂冒⑼衅泛?，插管前MAP比基礎(chǔ)MAP降低在5%～10%之間；為什么誘導(dǎo)未使用阿托品組抑制插管反應(yīng)效果Ⅲ級(jí)？是因?yàn)槲词褂冒⑼衅?，插管前MAP比基礎(chǔ)MAP降低超過10%，高達(dá)21.45%。盡管不用阿托品組插管前MAP、HR降低較多，但比許多文獻(xiàn)報(bào)道的要少的多[10-15]。本研究中插管前羥乙基淀粉130輸入量約在200mL左右，如果在輸入500mL羥乙基淀粉130后再開始誘導(dǎo)，誘導(dǎo)后MAP降低幅度會(huì)小于21.45%，對(duì)于ASAⅠ或Ⅱ級(jí)的中青年擇期手術(shù)患者，誘導(dǎo)中這樣的血壓降低，不會(huì)給患者帶來任何危險(xiǎn)，臨床全麻可以安全使用。本研究可取之點(diǎn)是，采用依托咪酯0.3mg/kg配伍瑞芬太尼10?g/kg，不用阿托品誘導(dǎo)，確實(shí)減少了全麻維持中瑞芬太尼的用量，又沒有降低全麻麻醉維持效果評(píng)級(jí)。瑞芬太尼用量減少，麻醉藥費(fèi)用降低，麻醉總費(fèi)用也減少，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了醫(yī)保資金。但對(duì)于小兒、老人、休克或高血壓等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，麻醉誘導(dǎo)時(shí)否給予阿托品，以及阿托品、瑞芬太尼、依托咪酯應(yīng)給予的劑量需做進(jìn)一步的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉華，劉煥結(jié)，呂東森，等.成人不同劑量瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導(dǎo)抑制氣管插管反應(yīng)的效果[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，22（20）：2259-2260.

[2] 劉華，康力，呂東森，等.阿托品對(duì)成人瑞芬太尼、依托咪酯靜脈誘導(dǎo)氣管插管時(shí)血壓、心率的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（17）：100-102.

[3] 劉華，羅芬，呂東森，等.中、青年患者擇期手術(shù)不同劑量瑞芬太尼、丙泊酚靜脈復(fù)合全麻的量效關(guān)系[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，23（7）：693-694.

[4] 劉華，袁承城，呂東森，等.固定瑞芬太尼用量調(diào)節(jié)丙泊酚用量控制MAP與固定丙泊酚用量調(diào)節(jié)瑞芬太尼用量控制MAP2種全麻維持方法麻醉效果比較[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，25（28）：3101-3106.

[5] BUTTNER N，SCHULTZ B，GROUVEN U，et al.EEG-adjusted target-controlled infusion：Propofol target concentration with different doses of remifentanil[J].Anaesthesist，2010，59（2）：126-134.

[6] 方育，黃潔，袁源，等.丙泊酚靶控輸注麻醉誘導(dǎo)時(shí)復(fù)合芬太尼對(duì)患者效應(yīng)室丙泊酚濃度和血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（9）：134-137.

[7] Kurita T，Morita K，Kazama T，et al.Influence of cardiac output on plasma propofol concentration during constant infusion in swine[J].Anesthesiology，2002，96：1498-1503.

[8] Takizawa E，Takizawa D，Al-JahdariWS，et al.Influence of atropine on the dose requirements of propofol in humans[J].Drug MetabPharmacokinet，2006，21：384-388.

[9] 程李健，徐慧，殷萍，等.阿托品對(duì)靶控輸注誘導(dǎo)氣管插管時(shí)腦電雙頻指數(shù)的影響[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（4）：264-266.

[10] 鄭斌，王焱林，李明強(qiáng)，等.瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯誘導(dǎo)插管的臨床觀察[J].西部醫(yī)學(xué)雜志，2008，20（1）：131-133.

[11] SchuttlerJ，AlbrechtS，Breivik H，et al.A comparison ofremifentainil andalfentanil in patients undergoing majoralxlominal surgery[J].Anesthesia，1997，52：307.

[12] 楊進(jìn)國(guó)，丁潔，陳劉芳，等.瑞芬太尼微量泵輸注用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33（6）：50-51.

[13] 陶德強(qiáng)，梁漢生，楊占民，等.瑞芬太尼用于顯微鏡下單鼻孔經(jīng)鼻入路垂體瘤切除術(shù)的臨床效果[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24（15）：2681-2683.

[14] 王哲，等.依托咪脂和丙泊酚在腹腔鏡膽囊切除全麻手術(shù)患者中的效果對(duì)比[J].中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2016，28（2）：61-62.

[15] 孫志超，等.不同劑量瑞芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)時(shí)腹部手術(shù)患者心血管反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)變化[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2012，21（12）：386-387.endprint