洪喬陽+陳劍銳+張學(xué)敏+徐耿填+郭躍躍

[摘要] 目的 分析影響斷指或斷肢再植成活的因素。 方法 隨機(jī)抽取我院斷指再植患者25例，斷肢再植患者20例。觀察各種因素對(duì)患者再植成活的影響情況。 結(jié)果 25例斷指患者中，成活者24例，壞死者僅1例，斷指成活率為96%；20例斷肢患者中全部均成活，斷肢成活率高達(dá)100%，總成活率98%。 結(jié)論 在斷指/斷肢再植成活單因素分析中，患者年齡、傷情程度、保存方法、致傷原因等和再植成活相關(guān)，患者性別、輸血等因素和再植成活不相關(guān)；多因素分析中，患者致傷原因，肢體傷情，吻合質(zhì)量，術(shù)后管理等對(duì)斷指/肢再植成活均有影響。

[關(guān)鍵詞] 斷指/肢；再植；成活；影響因素

[中圖分類號(hào)] R473.71 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）20-177-04

Retrospective analysis of replantation of amputated fingers or severed limbs

HONG Qiaoyang CHEN Jianrui ZHANG Xuemin XU Gengtian GUO Yueyue

Second Department of Orthopaedics，the People's Hospital of Jieyang City，Jieyang 522000，China

[Abstract] Objective To analyze the factors that affect the replantation of severed finger or limb. Methods Twenty-five patients with replantation of amputated limbs and twenty patients with amputated limb were randomly selected.The influence of various factors on the replantation of patients was observed. Results Twenty-five patients with replantation of amputated limbs，24 patients were survival，1 patient was bad dead，the survival rate of the severed finger was 96%.All twenty patients with amputated limb were survival，the survival rate of amputated limbs was 100%.The total survival rate was 98%. Conclusion In replanted successfully single factor analysis of the severed finger or amputated limbs，the age，degree of injury，preservation methods，injury cause and replantation of patients are associated，the gender and album intransfusion of patients are not related to reproduction.In multifactorial analysis，the injury cause，degree of injury，quality anastomosis，postoperative management of patients and replanted successfully of severed finger or amputated limbs are associated.

[Key words] Amputated fingers or severed limbs；Replantation；Survival；Influence factor

在工業(yè)發(fā)展的背景下，生產(chǎn)過程越來越依賴機(jī)械化，導(dǎo)致人們操作機(jī)械的機(jī)會(huì)也隨之增加，在操作的過程中一旦不注意便會(huì)引發(fā)手部受傷，增加斷指/肢的風(fēng)險(xiǎn)。而針對(duì)斷指/肢患者，通常采取斷指/肢再植術(shù)治療，其為一種精細(xì)手術(shù)，主要是指借助于手術(shù)顯微鏡，將完全或不完全斷離的肢體中離斷的血管重新吻合、行徹底清創(chuàng)，并作骨，神經(jīng)，肌腱及皮膚的整合和修復(fù)，進(jìn)而幫助斷指/肢恢復(fù)原有功能 [1]。隨著顯微無創(chuàng)技術(shù)的逐年提高，斷指/肢的再植成活率普遍以達(dá)到90%以上，同時(shí)術(shù)后的功能恢復(fù)也比較好。但是影響斷指/肢再植成活的因素還是普遍存在于術(shù)前，術(shù)中及術(shù)后[2]?，F(xiàn)對(duì)我院25例斷指再植患者和20例斷肢再植患者成活的影響因素分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的斷指（25例）和斷肢（20例）患者作為研究對(duì)象，斷指患者中男13例，女12例；斷肢患者中男9例，女11例；年齡4～54歲。離斷指體：拇指7例，食指3例，中指5例，環(huán)指6例，小指4例；離斷平面：近節(jié)離斷傷8例，中節(jié)離斷傷6例，末節(jié)離斷傷11例。離斷肢體：上肢9例，下肢11例。缺血時(shí)間：最短4h，最長13h，平均7.5h。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)治療方法 （1）斷指再植方法：在臂叢麻醉下進(jìn)行，麻醉效果顯現(xiàn)后，使用電子止血帶以壓力為35kpa進(jìn)行止血，止血所需時(shí)間大約為90min。隨后常規(guī)行清創(chuàng)，并根據(jù)患者的實(shí)際情況適當(dāng)縮短指骨，完成之后使用直徑為1.2mm的克氏針貫穿固定指骨，采用3-0肌腱縫線“8”字縫合伸指肌腱，采用Kessler縫合方式縫合屈指肌腱，遵循先吻合動(dòng)脈再吻合靜脈的原則對(duì)動(dòng)靜脈進(jìn)行縫合，在顯微鏡下用10-0或11-0的無損傷縫合線進(jìn)行吻合，采用8-0無損傷縫合線束膜外吻合神經(jīng)。松開止血帶，對(duì)毛細(xì)血管反應(yīng)的良好情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，并采用無菌紗布對(duì)傷口進(jìn)行包扎，同時(shí)采用石膏托對(duì)其行固定處理 [3]。（2）斷肢再植方法：根據(jù)病人的不同情況合理選擇麻醉方式，并行普通的常規(guī)清創(chuàng)及血管床的12.5U/mL肝素等滲鹽水清洗[4-6]。再植手術(shù)的進(jìn)行主要分為：①骨支架的重建：適當(dāng)縮短骨，上肢骨縮短較多，下肢骨可縮短較少，內(nèi)固定要求簡便迅速，同時(shí)也要穩(wěn)固，通?？捎? ～ 2枚螺絲釘行貫穿固定處理，針對(duì)經(jīng)關(guān)節(jié)的離斷，若關(guān)節(jié)面已經(jīng)遭到破壞，可選取關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)骨骼固定治療，并在骨斷端的周圍植入部分未遭到污染的碎骨片以達(dá)到促進(jìn)骨愈合的目的；②血循環(huán)的重建：血管清創(chuàng)過程在手術(shù)顯微鏡下開展，仔細(xì)修去血管附近的血管外膜和損傷的血管組織，對(duì)血管深層軟組織作必要的縫合，主要縫合淺靜脈；③肌肉與肌腱的修復(fù)：采用36號(hào)不銹鋼絲或用絲線行Bunnell“8”形對(duì)端吻合；④神經(jīng)的修復(fù)：盡可能的將神經(jīng)束膜的縫合或神經(jīng)外膜的縫合修復(fù)放于再植手術(shù)過程中完成；⑤皮膚的覆蓋：在進(jìn)行縫合的過程中要時(shí)刻注意皮膚張力，不可過緊，否則極易壓迫靜脈，導(dǎo)致血液回流受到影響。術(shù)后采用石膏托對(duì)患肢行固定處理等[7]。endprint

1.2.2 斷指或斷肢再植成活因素分析方法 收集患者臨床資料，包括患者年齡、性別，斷指/斷肢范圍、斷指/斷肢保存方法、傷情嚴(yán)重程度、術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥等，總結(jié)后采用單因素和多因素分析患者再植成活因素。

1.3 觀察指標(biāo)

以患者再植成活例數(shù)和壞死例數(shù)為觀察指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)斷指/斷肢患者再植成活和壞死例數(shù)；以單因素和多因素分析影響斷指/斷肢再植成活因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)采用20.0版本的軟件SPSS進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，并采用多因素Logisitc回歸分析影響再植成活的危險(xiǎn)因素，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例斷指患者中24例成活，1例壞死；20例斷肢患者中20例均成活。再植成活單因素分析，經(jīng)分析患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者年齡、傷情嚴(yán)重程度、斷指/斷肢保存方法、致傷原因等和患者再植成活相關(guān)，患者性別、輸血等因素和再植成活不相關(guān)，見表1；多因素分析，在上述提及的單因素中，也可成為影響患者再植成活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外血栓形成、術(shù)后血管痙攣也可成為影響再植成活的危險(xiǎn)因素，見表2。

3 討論

經(jīng)總結(jié)，影響斷指/斷肢患者再植成活的因素有多種，其原因主要在于血管條件，年齡等因素有關(guān)[8]，其他影響因素分析如下：

3.1 術(shù)前因素

（1）斷指/肢的條件：指體無明顯擠壓傷和多發(fā)骨折，此類斷指基本上可以進(jìn)行再植，且成功率一般較高[9]。（2）致傷的原因：如切割傷，斷面干凈整齊的患者較為適合進(jìn)行再植；若血管神經(jīng)束及挫傷不明顯則成功率較高；若骨骼及軟組織損傷嚴(yán)重則成功率較小。（3）再植的時(shí)限：常溫下一般不超過6h，如肌肉較少的手指缺血時(shí)間可延長至10h。（4）損傷的程度：分為完全性斷離和不完全性斷離，結(jié)合其他因素判斷預(yù)后情況[10]。（5）指別：拇指占整支手功能的40% ～ 50%缺損后手的功能嚴(yán)重受損，因此要盡可能的進(jìn)行再植。

3.2 術(shù)中因素

術(shù)中因素重要有麻醉方式和吻合技術(shù)等。術(shù)中麻醉方式：一般分為硬膜外阻滯，臂叢神經(jīng)阻滯，靜脈麻醉等。如硬膜外阻滯理論上適用于全身，但主要用于腹部及下半身較為安全，而臂叢神經(jīng)阻滯作用的范圍較小，作用較為精確，所引起的副作用也相對(duì)較小[11]。吻合技術(shù)：吻合技術(shù)的好壞主要體現(xiàn)在進(jìn)針的手法，角度，針距，邊距等。若針距過大易漏血，針距過小導(dǎo)致縫合所需針數(shù)過多易形成血栓；若邊距過大則會(huì)引起血管邊緣內(nèi)翻引起血栓的形成，若邊距過小則血管邊緣容易拉斷。進(jìn)針準(zhǔn)確與否是影響吻合血管是否通暢的重要因素之一[12]。

3.3 術(shù)后因素

術(shù)后應(yīng)給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)措施，有助于提升臨床療效。據(jù)大量的臨床數(shù)據(jù)顯示，誘發(fā)斷指再植失敗的一項(xiàng)重要因素為術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，特別是動(dòng)脈危象。因此要時(shí)刻注意患者的情況，注意有無血栓形成。同時(shí)要注意體位護(hù)理，防止包扎過緊影響血運(yùn)；飲食護(hù)理高蛋白，高糖，注意維生素類的攝??；注意患者的心理和精神護(hù)理等[13]。

3.4 其他因素

（1）年齡因素：青壯年在離斷時(shí)首選手術(shù)再植，且手術(shù)的成活率較高，恢復(fù)較好，而老年人不宜進(jìn)行長時(shí)間手術(shù)，且恢復(fù)不良。（2）斷指/肢的離體保存方式：離題保存方式對(duì)術(shù)后成活率有很大影響，斷指/肢應(yīng)冷藏保存，保證其活性；盡量保持清潔，不被其他異物污染，傷后送達(dá)救治的時(shí)間越早，術(shù)后成活率相對(duì)來說越高。（3）血管條件：血管條件的好壞一般指吻合部分的管徑粗細(xì)，管壁的光滑程度，是否有粥樣硬化斑塊及血管的彈性情況等。（4）患肢制動(dòng)因素：若患者缺乏正確的自我保護(hù)意識(shí)，出現(xiàn)過多活動(dòng)的現(xiàn)象，則極易對(duì)已吻合的血管產(chǎn)生牽拉，進(jìn)而誘發(fā)反射性血管痙攣及血管危象，致使再植失敗。因此，為了避免此類現(xiàn)象的發(fā)生，通常需及時(shí)采用石膏對(duì)患者的前臂和患手功能位行制動(dòng)處理，與此同時(shí)，應(yīng)適度將患肢墊高。其目的在于加快患者的靜脈及淋巴回流，進(jìn)一步減輕局部組織水腫癥狀。除此之外，囑咐患者在休息的過程中取健側(cè)側(cè)臥，盡量保護(hù)患側(cè)，讓患肢血液循環(huán)能夠長期處于一種通暢狀態(tài) [14]。（5）疼痛刺激：疼痛屬于一種應(yīng)激源，不但會(huì)給患者的生理帶來一定的負(fù)性影響，同時(shí)還會(huì)給患者帶來一系列負(fù)性情緒，誘發(fā)患者的身體出現(xiàn)病理、生理改變。通常情況下，疼痛沖動(dòng)可向后神經(jīng)根神經(jīng)節(jié)內(nèi)傳導(dǎo)，隨后其將繼續(xù)波及其他感覺神經(jīng)，并向中樞傳導(dǎo)，此時(shí)，極易誘發(fā)血管痙攣，若無法及時(shí)給予針對(duì)性干預(yù)，疼痛繼續(xù)加劇可誘發(fā)血管危象，進(jìn)而加重病情，導(dǎo)致再植指體壞死。所以，醫(yī)護(hù)人員術(shù)后應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛（PCA）泵，同時(shí)輔以止痛藥物、心理護(hù)理等干預(yù)措施以幫助病人緩解疼痛，促進(jìn)其從生理及心理上均處于健康狀態(tài)。（6）術(shù)后用藥：若想確保再植成功，離不開術(shù)后用藥的合理性。若能夠正確使用抗生素、抗痙攣、擴(kuò)容、抗凝等藥物可發(fā)揮預(yù)防感染及血管痙攣、減少血栓形成、增加血容量等功效，進(jìn)而可以確保血流的通暢。因此，為了確保擁有充足的血容量，術(shù)后每天的液體量應(yīng)維持在3000mL。值得注意的是，在進(jìn)行換藥操作的過程中應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作原則進(jìn)行，以避免感染的發(fā)生。

血管危象除了與血管質(zhì)量、軟組織損傷程度以及吻合技術(shù)等內(nèi)在原因相關(guān)之外，還與患肢制動(dòng)、疼痛刺激以及術(shù)后用藥等因素相關(guān)，因此，術(shù)后要密切監(jiān)測再植指的情況。血管危象通常可分為兩種類型，一種為動(dòng)脈危象，其主要的臨床癥狀表現(xiàn)為再植指皮膚蒼白、張力低、皮溫低。如果有動(dòng)脈危象的癥狀出現(xiàn)要給予局部或全身解痙、抗凝處理，若半小時(shí)后未見任何改善者需及時(shí)行手術(shù)探查[15]；另一種為靜脈危象，表現(xiàn)為皮膚逐漸變暗紫，張力高，皮膚溫度下降，少數(shù)可有水皰出現(xiàn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間低于1s，嚴(yán)重的甚至可消失[16]。一旦有上述癥狀出現(xiàn)，應(yīng)立即觀察患者是否有患指受壓的現(xiàn)象，同時(shí)及時(shí)更換傷口敷料，若處理后未見任何緩解，可通過拔甲或者指端側(cè)方小切口放血等方式立即建立側(cè)枝循環(huán)[17]。endprint

綜上所述，在本研究中，經(jīng)單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)患者再植成活因素和年齡、傷情嚴(yán)重程度、斷指/斷肢保存方法、術(shù)后血管痙攣、血栓有關(guān)，這幾個(gè)因素的logisitc回歸系數(shù)分別為0.995、1.674、0.916、1.041、2.108，且均P<0.05，相關(guān)性較強(qiáng)，由此可知，上述幾個(gè)因素是影響斷指/斷肢再植成活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

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