鄭躍東

[摘要] 目的 探討兩組采用不同手術(shù)方式治療老年直腸癌的臨床療效。 方法 臨床納入2014年1月～2016年1月期間我院收治的100例老年直腸癌患者作為研究對象。將100例患者隨機分為對照組與觀察組各50例，對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡根治術(shù)。比較兩組的手術(shù)基本情況及遠期并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時間相較于對照組明顯更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組在術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)上，觀察組與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。相較于對照組，觀察組患者切口疝、粘連性腸梗阻發(fā)生率均明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組切口種植、局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療老年直腸癌，手術(shù)創(chuàng)傷小，遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，同時可達到同傳統(tǒng)開腹根治術(shù)相近的療效，因此在條件允許的情況下，腹腔鏡根治術(shù)可作為臨床治療老年直腸癌的首選方式。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；傳統(tǒng)開腹手術(shù)；老年直腸癌；療效

[中圖分類號] R735.73 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）20-196-03

Clinical effect of laparoscopy and conventional laparotomy in elderly patients with rectal cancer

ZHENG Yuedong

Department of Second Surgical，Jiexi County People's Hospital，Jiexi 515400，China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopy and conventional laparotomy in elderly patients with rectal cancer. Methods 100 elderly patients with rectal cancer who were selected to our hospital from January 2014 to January 2016.The subjects were randomly divided into two groups.The control group adopted the conventional laparotomy；The observation group adopted the laparoscopic resection.The operation condition and incidence rate of long-term complications for two groups was compared. Results The operation time for observation group was significantly longer than control group （P<0.05）；The intraoperative blood loss，initial exhaust time and postoperative retention catheterization time for observation group was significantly better than control group（P<0.05）；To remove the number of lymph nodes in the operation，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.The incision hernia，adhesion ileus of patients in the observation group were significantly lower than that in the control group，there were significant difference between groups（P<0.05）.Incision planting，Local recurrence and the incidence of distant metastasis，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）. Conclusion For elderly patients with rectal cancer，the laparoscopy is featured as less trauma and lower incidence rate of long-term complications.Therefore，laparoscopic radical surgery can be used as the preferred method for clinical treatment of aged colorectal cancer.

[Key words] Laparoscopy；Conventional laparotomy；Elderly patients with rectal cancer；Clinical effect

直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。病因目前仍不十分清楚，但多認為與社會環(huán)境、飲食習慣、遺傳因素等有關(guān)[1]。目前飲食結(jié)構(gòu)中高動物脂肪和蛋白質(zhì)、低食物纖維的攝入被公認為直腸癌發(fā)生的高危因素，直腸癌發(fā)病率、死亡率均呈上升趨，且隨年齡的增長而升高，尤其以65～80歲高發(fā)[2]。手術(shù)仍是治療直腸癌的首選治療方式[3]，老年直腸癌患者多伴有基礎(chǔ)性疾病，手術(shù)耐受性差，因此手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在臨床應(yīng)用已有數(shù)十年之久，但其可行性和有效性仍未達到共識。本研究納入2014年1月～2016年1月期間我院收治的100例老年直腸癌患者作為研究對象，探討兩組采用不同手術(shù)方式治療老年直腸癌的臨床療效，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床納入2014年1月～2016年1月期間我院收治的100例老年直腸癌患者作為研究對象。其中男58例，女42例。年齡61～72歲，平均（66.3±7.2）歲；TNM分期為I期34例、Ⅱ期42例、Ⅲ期24例。將100例患者隨機分為對照組與觀察組各50例，對照組行傳統(tǒng)開腹手術(shù)，觀察組行腹腔鏡根治術(shù)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，兩組在性別、年齡、臨床分期等一般資料方面對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。具有可比性。

納入標準：本研究已取得患者本人同意，研究取得醫(yī)院倫理委員會及相關(guān)部門批準后實施；患者自愿簽署手術(shù)知情同意書；乙狀結(jié)腸鏡檢查及術(shù)后病理學(xué)結(jié)果確診；排除標準：需排除不能耐受手術(shù)的患者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 （1）手術(shù)體位：患者仰臥，取頭低足高30°的膀胱結(jié)石位；（2）建立通路Trocar位置：腹部5個穿刺孔。取臍孔或臍上穿刺孔植入30°斜面鏡頭作為觀察孔。取右髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下穿刺孔作為主操作孔。左、右臍旁腹直肌外緣及左髂前上棘內(nèi)側(cè)偏下各一穿刺孔作為輔助操作孔；（3）腹腔探查：將人工氣腹壓力維持在12～15mm Hg范圍內(nèi)，按由遠及近順序?qū)Ω鼓?、肝臟、盆腔及其臟器、血管根部淋巴結(jié)等部位進行依次探查；（4）處理腸系膜下血管：將腸系膜向上外側(cè)與下外側(cè)方向進行牽拉，對腹主動脈分叉處進行辨認，以骶角水平為起點，沿腹主動脈方向剝離腸系膜，并對血管周圍淋巴結(jié)進行清掃。在距離腸系膜下動脈起始點約1～2cm處運用鈦夾夾閉并離斷，在胰腺下緣水平采用鈦夾夾閉并切斷腸系膜下靜脈；（5）游離乙狀結(jié)腸：將乙狀結(jié)腸向中線牽引，對乙狀結(jié)腸系膜與左側(cè)壁腹膜之間交界線進行離斷處理，而后向內(nèi)側(cè)進行銳性分離，將乙狀結(jié)腸系膜與腹膜后結(jié)構(gòu)完整分開；（6）游離直腸后壁：在骶岬水平辨認臟層筋膜表面，將乙狀結(jié)腸向前牽拉，并開放直腸后間隙，確保盆筋膜臟層完整性，順其弧度進行銳性分離；（7）游離直腸側(cè)方：由右至左，分別將直腸牽向?qū)?cè)，沿后方臟層筋膜對側(cè)方直腸側(cè)面腹膜進行切開，在靠近臟層筋膜處離斷側(cè)韌帶，繼續(xù)向下分離達盆底；（8）游離直腸前壁：在直腸前腹膜返折情況下切開腹膜并進行銳性分離，將直腸前壁與精囊、前列腺或陰道后壁分離，直至盆底；（9）處理直腸系膜：以腫瘤遠端2cm腸段、5cm系膜為切緣，按照前-側(cè)-后的順序處理直腸系膜，裸化腸管；（10）切斷直腸：腹腔鏡直視下置入線形可旋轉(zhuǎn)45CM或60CM閉合器，與直腸成90°放置，離斷直腸；（11）切除病變腸段：中止氣腹，在恥骨聯(lián)合上方作4～5cm長度的切口，用0809切口保護套保護切口，將帶瘤的近端腸管拖出腹腔外，于腫瘤近端10cm處切除腸段，移去標本。根據(jù)腸腔大小，選擇合適的吻合器，將其釘砧置入近端結(jié)腸；（12）重建腸段連續(xù)性：遠端直腸擴肛至4～5指，并用稀碘伏水灌洗，再次建立氣腹，在腹腔鏡直視下經(jīng)吻合器完成乙狀結(jié)腸-直腸端端吻合，并檢查腸管有無扭轉(zhuǎn)、張力、出血等；（13）沖洗及引流：生理鹽水沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血后，于尾骨前方、吻合口背側(cè)放置1～2根引流管，由穿刺孔引出。

1.2.2 對照組 行常規(guī)D3式直腸癌根治性切除手術(shù)。

1.3 觀察指標

（1）將兩組患者手術(shù)相關(guān)指標進行對比，包括手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣、術(shù)中出血量、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間，清掃淋巴結(jié)數(shù)等。（2）隨訪1年，將兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率進行對比，包括切口疝、局部復(fù)發(fā)、切口種植、粘連性腸梗阻、遠處轉(zhuǎn)移等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS20.0進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

觀察組與對照組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣、留置導(dǎo)尿時間等方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組與對照組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者遠期并發(fā)癥比較

觀察組切口疝與粘連性腸梗阻的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組切口種植、局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)面小，術(shù)野清晰，可有效減少血管結(jié)扎次數(shù)，因此術(shù)中出血少，患者應(yīng)激反應(yīng)輕，術(shù)后恢復(fù)快[4]。但同時對操作者的要求也較高，手術(shù)時間相對較長[5]。但隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與術(shù)者技術(shù)水平的提高，腹腔鏡手術(shù)時間將會大大縮短[6]。本研究中，觀察組患者手術(shù)時間顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。相較于對照組，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后留置導(dǎo)尿時間均明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。進一步驗證了腹腔鏡手術(shù)的上述特點。兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。提示腹腔鏡手術(shù)在腫瘤根治性方面效果并不遜于傳統(tǒng)開腹手術(shù)。Nicholson等[7]研究認為腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)對老年直腸癌患者的治療效果相當，主要包括腸管切除范圍、兩端切緣距腫瘤距離、清掃淋巴結(jié)數(shù)等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組切口疝與粘連性腸梗阻的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組切口種植、局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。腹腔創(chuàng)傷與炎癥是造成粘連性腸梗阻的直接原因，漿膜損傷后腸管粘連的發(fā)生率明顯增加，另外開腹操作時手套上的滑石粉等物質(zhì)進入腹腔，也會導(dǎo)致粘連性腸梗阻的發(fā)生[8-9]。而腹腔鏡手術(shù)則能有效降低粘連性腸梗阻發(fā)生率，手術(shù)切口大小直接影響切口疝的形成，手術(shù)切口越大發(fā)生切口疝的可能性就越高[10-12]。老年患者通常合并多種基礎(chǔ)性疾病，心肺功能減弱，手術(shù)耐受力較差。此外，傳統(tǒng)開腹手術(shù)后患者切口疼痛程度較嚴重，導(dǎo)致其咳嗽咳痰受到限制，加上長期臥床并留置尿管，在某種程度上增加術(shù)后發(fā)生肺部感染的可能性[13-15]。而腹腔鏡手術(shù)后患者切口較小，術(shù)后恢復(fù)相對較快，患者無需長期臥床，降低并發(fā)癥發(fā)生可能性，促進術(shù)后恢復(fù)。endprint

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)主要優(yōu)勢包括：手術(shù)創(chuàng)傷小，遠期并發(fā)癥發(fā)生率低，同時可達到同傳統(tǒng)開腹根治術(shù)相近的療效，因此腹腔鏡治療老年直腸癌安全有效，但對硬件與術(shù)者的要求較高，因此在條件允許的情況下，腹腔鏡根治術(shù)可作為臨床治療老年直腸癌的首選方式。

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