歐江勇+黃玉葵+鄧苑美

[摘要] 目的 探討復(fù)雜阻生牙采用高速渦輪牙鉆結(jié)合錘鑿拔除的療效。 方法 選取150例于2015年6月～2016年12月期間我院接收的下頜近中阻生智齒患者，隨機(jī)分為對照組（采用錘鑿法拔除阻生牙，n=75）與觀察組（采用高速渦輪牙鉆結(jié)合錘鑿拔除阻生牙，n=75），觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中拔牙窩形變、開口受限度、術(shù)后疼痛、腫脹度以及畏懼癥、并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組患者的拔牙窩完整性評分、張口受限度、腫脹度、疼痛度評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且其手術(shù)時(shí)間相比于對照組顯著要短（P<0.05）；同時(shí)觀察組骨板損傷、牙根斷裂、干槽癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05）；此外，觀察組患者畏懼率發(fā)生顯著低于對照組（P<0.05）。 結(jié)論 對于復(fù)雜阻生牙采用高速渦輪鉆結(jié)合錘鑿法拔除，可減輕術(shù)后反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低拔牙畏懼癥及并發(fā)癥的發(fā)生，具有推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 錘鑿；復(fù)雜阻生牙；高速渦輪牙鉆；臨床觀察

[中圖分類號(hào)] R782.11 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）20-234-03

Clinical observation of extraction of complex impacted teeth with high speed air turbine handpiece combined with hammer chisel

OU Jiangyong HUANG Yukui DENG Yuanmei

Changping Hospital of Dongguan，Dongguan 523000，China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of extraction of complex impacted teeth with high speed air turbine handpiece combined with hammer chisel. Methods 150 cases with the mesial impacted teeth in our hospital from June 2015 to December 2016 were selected and randomly divided into control group （The impacted teeth were extracted by hammering，n=75） and observation group （The impacted teeth were extracted by high speed turbine drill combined with hammer and chisel，n=75）.The operation time，the extraction fossa deformation，the opening limit， the postoperative pain，the swelling degree， phobias and the complications were observed and compared between the two groups. Results The score of the completeness of the extraction pit，the limit of mouth opening，the degree of swelling and pain score of the observation group were significantly lower than that of the control group （P<0.05）.The operation time of the observation group was significantly shorter than that of the control group （P<0.05）.The incidence of bone plate injury，root fracture and dry socket were significantly lower in the observation group than that in the control group （P<0.05）；In addition， the phobias rate of the observation group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. Conclusion High speed turbine combined with hammer gouge for complicated impacted teeth can reduce the postoperative reaction，shorten the operation time，reduce the occurrence of tooth extraction，fear and complications.

[Key words] Chisel；Complex impacted teeth；High-speed turbine drill；Clinical observation

智牙萌出障礙可引起食物嵌塞、冠周炎、鄰牙破壞、頜面間隙感染等。因此，對下頜阻生智齒進(jìn)行拔除具有積極的臨床意義。但其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置隱蔽、口內(nèi)操作空間有限，因此拔除難度較大。傳統(tǒng)方法多采用錘、敲、劈冠等將阻力去除后拔除，但往往會(huì)導(dǎo)致拔牙創(chuàng)傷大，術(shù)后可發(fā)生重度疼痛、嚴(yán)重腫脹等現(xiàn)象，還會(huì)出現(xiàn)斷根、干槽癥等并發(fā)癥，且可能給患者造成較大恐懼感。隨著高速渦輪手機(jī)在口腔頜面外科的應(yīng)用，下頜智齒的拔除變得簡單些。本研究中通過資料回顧性分析，復(fù)雜阻生牙采用高速渦輪牙鉆結(jié)合錘鑿拔除的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取150例下頜近中阻生智齒患者，均為2015年6月～2016年12月期間我院接收的患者。隨機(jī)分為對照組（采用錘鑿法拔除阻生牙，n=75）與觀察組（采用高速渦輪牙鉆結(jié)合錘鑿拔除阻生牙，n=75）。觀察組中，患者年齡23～52歲，平均（35.6±3.2）歲，其中女35例，男40例，近中阻生30例，遠(yuǎn)中阻生10例，水平阻生35例；對照組中，年齡22～50歲，平均（35.2±2.9）歲，其中女34例，男41例；近中阻生31例，遠(yuǎn)中阻生8例，水平阻生36例。兩組下頜近中阻生智齒患者在年齡、性別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合臨床拔牙適應(yīng)證且無禁忌證；（2）所拔智牙冠周軟組織無急性炎癥，牙冠無大面積齲壞；（3）所拔智齒無松動(dòng)，術(shù)前開口度正常；（4）患者無系統(tǒng)性疾??；（5）患者均自愿參加此次研究，并簽署知情同意書。

1.3 方法

患者于術(shù)前常規(guī)檢查，確定阻生牙情況。于患側(cè)下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)用2%利多卡因行阻滯麻醉。麻醉穿刺區(qū)及術(shù)區(qū)以碘伏消毒。對照組采取錘鑿法，常規(guī)將阻生牙上方的軟組織切開，翻瓣，將牙冠充分暴露后，進(jìn)行去骨、劈開等操作，最后將智齒拔除，常規(guī)處理拔牙創(chuàng)。觀察組采取高速渦輪鉆結(jié)合錘鑿拔除法：根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)，常規(guī)分離牙齦或切開牙齦，自骨面將粘骨膜瓣翻起，暴露阻生部位。發(fā)育溝清晰阻力較小者，進(jìn)行常規(guī)錘鑿拔除，預(yù)計(jì)難以順利劈開者，用高速渦輪機(jī)進(jìn)行牙體切割，切割時(shí)沿分根及劈冠方向于發(fā)育溝處進(jìn)行，之后用鑿錘進(jìn)行分根及劈冠，最后以牙挺拔除。對牙冠暴露不明顯者，選用高速渦輪牙鉆去骨，先切割出標(biāo)志去骨范圍的溝槽，用車針分割成小塊，再以錘鑿法將骨阻力去除，之后再劈冠分根，方法與上述相同，最后將阻生牙拔除。在切割過程中，為減少骨熱損傷，需用大量生理鹽水沖洗降溫，并及時(shí)吸除，保證術(shù)區(qū)視野清晰。阻力去除后，對創(chuàng)面進(jìn)行再次沖洗，術(shù)后對拔牙創(chuàng)面進(jìn)行搔刮。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)中拔牙窩形變。以1～5分法進(jìn)行評定，其中3～5分為傷口不完整，1～2分為完整或基本完整[1]；（2）開口受限度。術(shù)后1、3d復(fù)診，術(shù)前、術(shù)后3d測量最大張口時(shí)上下中切牙間的距離分別為記為L0、Ln，以L0-Ln的值記為張口受限度[2]；（3）術(shù)后疼痛：采用視覺模擬比例尺法進(jìn)行評價(jià)，評分范圍0～10分，疼痛與評分呈正相關(guān)[3]；（4）腫脹度：術(shù)前、術(shù)后3d復(fù)診時(shí)從一側(cè)耳垂下經(jīng)頦部至對側(cè)耳垂下距離分別H0、Hn，以Hn-H0記為腫脹度[4]；（5）觀察兩組的手術(shù)時(shí)間；（6）觀察牙根斷裂、骨板損傷、干槽癥發(fā)生情況；（7）采用投射測試法[5]對患者評估患者畏懼癥發(fā)生情況，分為3個(gè)等級，即不確定、不畏懼、畏懼。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件分析及處理數(shù)據(jù)，以百分比（%）表示計(jì)數(shù)資料，以（）表示計(jì)量資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術(shù)方法的效果評估比較

觀察組患者的拔牙窩完整性評分、張口受限度、腫脹度、疼痛度評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），并且其手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥情況比較

觀察組骨板損傷、牙根斷裂、干槽癥發(fā)生率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 患者拔牙中畏懼癥發(fā)生情況比較

觀察組患者畏懼率發(fā)生顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

復(fù)雜下頜阻生牙的拔除難度較大，且較為復(fù)雜，拔除的關(guān)鍵要將妨礙牙齒拔除的鄰牙和（或）骨阻力去除。傳統(tǒng)應(yīng)用錘鑿去骨、劈冠法將硬組織阻力去除，在劈牙時(shí)可受諸多因素的影響，如傾斜角度是否恰當(dāng)、牙冠是否完全暴露、助手配合情況等，局部著力點(diǎn)易發(fā)生滑脫，需要反復(fù)多次劈冠，易造成鄰牙的損傷和局部軟組織的挫傷。此外，由于頰側(cè)骨板厚而致密，需要用較大的敲擊力去骨，易造成牙根移位或折斷，而敲擊震蕩，也會(huì)不同程度的損傷顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)，且在巨大的錘鑿震動(dòng)下，患者往往伴有恐懼、精神高度緊張感。同時(shí)由于下頜第三磨牙的位置特殊，其處于下頜骨的薄弱處，在操作過程中因用力不當(dāng)發(fā)生下頜骨骨折等嚴(yán)重后果的風(fēng)險(xiǎn)較高。

臨床應(yīng)用表明[6-7]，具有較強(qiáng)切割力的高速渦輪鉆，能將阻力部分快速準(zhǔn)確磨除，從而對阻生牙進(jìn)行保護(hù)，避免牙槽骨和牙周牙齦的損傷，因此成為臨床推薦的一種拔牙方式。本研究發(fā)現(xiàn)，對于下頜阻生牙，尤其是發(fā)育溝不清楚的阻生牙，應(yīng)用高速渦輪鉆進(jìn)行牙體切割后，錘擊劈冠較易進(jìn)行。牙體切割后，劈冠方向能夠精確掌控，且錘擊力大大減小，避免過大敲擊力造成的各種不良后果，如牙槽骨折裂、顳下頜關(guān)節(jié)脫位等以及較大的頭部震動(dòng)。在對骨質(zhì)進(jìn)行切割后，頰側(cè)骨質(zhì)經(jīng)過錘鑿能輕易去除，相比于鑿錘法可加快去骨速度，磨除時(shí)間顯著縮短，也減輕錘鑿法長時(shí)間敲擊引起的頭部震動(dòng)、恐懼心理及顳下頜關(guān)節(jié)不適。本研究中，觀察組患者的拔牙窩完整性評分、張口受限度、腫脹度、疼痛度評分顯著低于對照組（P<0.05），并且其手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組（P<0.05），同時(shí) 觀察組骨板損傷、牙根斷裂、干槽癥發(fā)生率均顯著低于對照組（P<0.05），此外，觀察組患者畏懼率發(fā)生顯著低于對照組（P<0.05），可見下頜阻生牙采用高速渦輪鉆結(jié)合錘鑿法拔除，可有效減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥和畏懼癥的發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論基本一致[8-9]。盡管高速渦輪鉆法有諸多優(yōu)點(diǎn)，但在應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)[10]，有鄰近組織卷入車針發(fā)生誤傷的現(xiàn)象，其原因主要是由于阻生牙所在位置的空間限制導(dǎo)致。因此，術(shù)中必須注意牽拉顯露手術(shù)野，以免損傷鄰近組織。另外，研究顯示[11-12]，在高速渦輪鉆拔牙中，渦輪機(jī)鉆工作后，高速產(chǎn)熱可對骨組織造成一定程度損傷，引起供血障礙。且磨除過程中，由于高速渦輪鉆的壓力，可引起碎屑向創(chuàng)面深部擴(kuò)散，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，因此在切削阻力完畢后要徹底沖洗拔牙創(chuàng)面。也有報(bào)道指出[13-15]，高速渦輪鉆法可出現(xiàn)皮下氣腫者，本研究中觀察組患者采用聯(lián)合方案拔牙，使磨削時(shí)間相對縮短，未發(fā)生皮下氣腫病例。此外，渦輪鉆拔牙時(shí)，本研究中觀察組患者術(shù)中進(jìn)行噴水降溫，并進(jìn)行吸唾處理，以防止骨熱損傷并保持術(shù)野清晰。筆者認(rèn)為在拔除阻生牙時(shí)，由于其情況復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)阻生智齒的具體情況，選擇創(chuàng)傷較小的拔牙方法，以減輕術(shù)后反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。endprint

綜上所述，對于復(fù)雜阻生牙采用高速渦輪鉆結(jié)合錘鑿法拔除，可減輕術(shù)后反應(yīng)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低拔牙畏懼癥及并發(fā)癥的發(fā)生，具有推廣價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李民，江衛(wèi)東，應(yīng)俊，等.高速渦輪牙鉆在拔除下頜阻生智齒中的臨床應(yīng)用[J].臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（4）：243-244.

[2] 郭琦，牛志強(qiáng).運(yùn)用微創(chuàng)法為患者拔除阻生牙臨床效果分析[J].全科口腔醫(yī)學(xué)電子雜志，2016，3（2）：59-60.

[3] 李黎明.高速渦輪牙鉆在拔牙術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].廣東牙病防治，2015，23（2）：106-108.

[4] 楊映陽，杜勝男，呂宗凱，等.高速渦輪機(jī)頭和微創(chuàng)拔牙刀在下頜阻生牙拔除術(shù)中的應(yīng)用效果評價(jià)[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2015，24（4）：489-492.

[5] 周偉.微創(chuàng)拔牙術(shù)治療下頜復(fù)雜阻生牙齒的療效[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33（24）：6297-6298.

[6] 郭照中，張恒，李焱，等.高速渦輪鉆、超聲骨刀和常規(guī)方法拔除下頜阻生智牙的比較[J].上海口腔醫(yī)學(xué)，2012，21（2）：208-210.

[7] 周強(qiáng)，李慧.高速渦輪手機(jī)加三角挺在下頜阻生牙拔除中的臨床應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，31（11）：81-82.

[8] 許競，肖翼初，高文峰，等.以高速渦輪手機(jī)拔除下頜阻生第三磨牙的微創(chuàng)術(shù)式設(shè)計(jì)探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（20）：3081-3085.

[9] 秦雷香.微創(chuàng)拔牙法在下頜近中阻生智齒拔除術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，28（1）：56-58.

[10] 高永珍，王賓.240例下頜水平阻生齒拔除方法的臨床研究[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2014，46（8）：943-944.

[11] 張潔，沈國華，呂翔，等.45°反角渦輪鉆改良拔除術(shù)在下頜阻生第三磨牙中的應(yīng)用效果評價(jià)[J].中國口腔頜面外科雜志，2016，14（6）：542-544.

[12] 潘樹礦，方梅.微創(chuàng)增隙拔除法在下頜水平埋伏阻生智齒中的臨床應(yīng)用[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（7）：917-919.

[13] 楊平.高速渦輪鉆在無阻力拔除下頜阻生齒中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國藥物與臨床，2014，14（1）：93-95.

[14] 季陸軍.高速渦輪鉆法拔除下頜阻生牙的效果[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，32（10）：36-37.

[15] 梁毅.高速渦輪牙鉆結(jié)合錘鑿拔除復(fù)雜阻生牙臨床觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（8）：1026-1028.endprint