黃國顯 馬麗麗 吳永隆

經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥的療效

黃國顯 馬麗麗 吳永隆

目的 觀察經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療先天性巨結(jié)腸癥（HD）的臨床效果。方法 選擇2010年1月—2016年12月我院收治的120例HD患兒，按照手術(shù)方式不同分別納入觀察組（經(jīng)肛門腹腔鏡下切除術(shù)）與對照組（單純經(jīng)肛門拖出術(shù)），回顧性分析兩組患兒的臨床資料。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，而手術(shù)費用高于對照組（P＜0.05）；與術(shù)前相比，術(shù)后1個月、3個月、6個月兩組患兒肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管高壓區(qū)長度均降低（P＜0.05），兩組肛管靜息壓、肛管高壓區(qū)長度、直腸靜息壓在術(shù)后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療HD具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，除了手術(shù)費用較高之外，效果優(yōu)于單純經(jīng)肛門拖出術(shù)。

腹腔鏡；直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)；先天性巨結(jié)腸癥；經(jīng)肛門拖出術(shù)

先天性巨結(jié)腸癥（HD）為小兒消化道常見畸形。手術(shù)是治療HD最有效的方法。其手術(shù)方法較多，包括HD經(jīng)典手術(shù)及其改良式，經(jīng)肛門HD手術(shù)及腹腔鏡輔助HD根治術(shù)，各有特點、療效不一。常見型HD一般選擇經(jīng)肛門手術(shù)，而長段型HD需腹腔鏡輔助手術(shù)?，F(xiàn)比較了經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)與單純經(jīng)肛門拖出術(shù)治療短段型及常見型HD的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2016年12月我院收治的60例HD患兒為觀察組，選擇同期我院收治的60例HD患兒為入對照組。觀察組中，男38例，女22例，年齡3個月～4.5歲。對照組中，男40例，女20例，年齡3個月～5歲。兩組患兒一般資料經(jīng)對比分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均由臨床表現(xiàn)結(jié)合鋇灌腸及24 h鋇劑殘留X檢查、肛管直腸測壓等檢查確診為短段型及常見型HD。排除嚴(yán)重的腸炎和近端腸管擴張患兒。

1.2 手術(shù)方法

對照組患兒予單純經(jīng)肛門拖出術(shù)治療。充分?jǐn)U肛并將肛門牽拉開，于直腸后壁由齒狀線上0.5 cm處向前壁齒狀線上1 cm黏膜處用針狀電刀行斜形環(huán)狀切開，將直腸黏膜管剝離至腹膜反折以上，拖出結(jié)腸無張力或扭曲后，游離擴張的腸管直至正常結(jié)腸，取冰凍活檢證實有正常神經(jīng)節(jié)細(xì)胞之后切除拖出的腸管，縫合結(jié)腸與直腸黏膜斷緣，置入肛管，留置導(dǎo)管。

觀察組予經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療。常規(guī)消毒鋪巾，患兒取截石位，充分?jǐn)U肛并將肛門牽拉開，于直腸后壁由齒狀線上0.5 cm處向前壁齒狀線上1 cm黏膜處斜行縫牽引線，電刀分離黏膜下層將直腸黏膜管剝離至腹膜反折以上，結(jié)扎黏膜管將腸腔關(guān)閉，將腹膜反折以上部分前壁直腸肌鞘切開，先于臍部置入5 mm Trocar，置入腹腔鏡目鏡并建立CO2氣腹（壓力7～9 mmHg），再于直腸肌鞘兩側(cè)置3 mm Trocar，置入器械操作，取活檢確定病變腸段后，腹腔鏡下用超聲刀將乙狀結(jié)腸二級血管支離斷，將直腸、乙狀結(jié)腸游離，切開降結(jié)腸側(cè)后腹膜以及脾曲結(jié)腸韌帶，使正常結(jié)腸可無張力下拖，經(jīng)肛門將游離腸管拖出，直腸后壁肌鞘行“V”字形切除，檢查拖出結(jié)腸無張力或扭曲后，將正常結(jié)腸與直腸肌鞘行間斷縫合，將病變腸管切除，結(jié)腸斷緣與直腸黏膜緣行對位間斷縫合，留置導(dǎo)管。

1.3 觀察項目

觀察兩組患兒的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用、留置導(dǎo)管時間、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥以及客觀排便功能指標(biāo)等情況?？陀^排便功能主要指標(biāo)如：肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管高壓區(qū)長度等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，而手術(shù)費用高于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組手術(shù)前后客觀排便功能指標(biāo)比較

與術(shù)前相比，術(shù)后1個月、3個月、6個月兩組患兒肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管高壓區(qū)長度均降低（P＜0.05），兩組肛管靜息壓、肛管高壓區(qū)長度在術(shù)后1個月、3個月時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組直腸靜息壓在術(shù)后1個月差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

HD是直腸至結(jié)腸某部位腸壁肌間及黏膜下神經(jīng)節(jié)細(xì)胞先天性缺失引起的腸管持續(xù)性痙攣、近端腸管繼發(fā)性擴張。本病嚴(yán)重影響患兒的生長發(fā)育，并對其生命安全構(gòu)成威脅，一旦確診需早期進(jìn)行手術(shù)治療。HD的治療曾經(jīng)歷過很多手術(shù)方法，近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡在HD治療中的應(yīng)用越來越廣泛，經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)能夠整體觀察到腹腔內(nèi)的情況，對病變范圍、程度的判斷較為準(zhǔn)確，并可在手術(shù)結(jié)束時觀察是否有大量出血、吻合腸管是否發(fā)生扭轉(zhuǎn)等情況，在很大程度上克服了傳統(tǒng)手術(shù)的不足[1-2]。單純經(jīng)肛門拖出術(shù)也具有操作簡便、微創(chuàng)、無腹部疤痕、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點，且治療費用較低，因此也得到廣泛的認(rèn)可[3]。

表1 兩組手術(shù)情況對比（ x- ±s）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對比（n/%）

表3 兩組手術(shù)前后客觀排便功能指標(biāo)對比（ x- ±s，n=60）

將兩組手術(shù)方式的效果進(jìn)行了對比。其中對照組所采用的經(jīng)肛門拖出術(shù)由于是在腹腔外實施，對腹內(nèi)臟器干擾較小，不會對腹腔造成污染，一般較少出現(xiàn)腸粘連等手術(shù)并發(fā)癥，具有創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后進(jìn)食早、恢復(fù)較快、費用較低、無腹部瘢痕等優(yōu)點，但該術(shù)式不足主要在于視野局限在肛門區(qū)，因此難以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)的異常情況（如其他畸形、腸系膜出血、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、腹內(nèi)臟器嵌入肌鞘等）[4-6]。觀察組采用的經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)除了損傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點外，還克服了單純經(jīng)肛門拖出術(shù)無法觀察腹腔內(nèi)整體情況的弊病，在判斷病變范圍方面更加準(zhǔn)確，因此也受到越來越多醫(yī)院的認(rèn)可，但需要造氣腹，將有可能造成患兒身體損傷[7-8]，同時其手術(shù)費用也較高。研究結(jié)果表明，觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸蠕動恢復(fù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后客觀排便功能指標(biāo)等方面均優(yōu)于對照組，而手術(shù)費用高于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，經(jīng)肛門腹腔鏡輔助直腸乙狀結(jié)腸切除術(shù)治療HD具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，手術(shù)費用則相對較高，臨床可根據(jù)具體情況予以選擇應(yīng)用。

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The Effect of Transanal Laparoscopic-assisted Rectosigmoidectomy for Treatment Hirschsprung Disease

HUANG Guoxian MA Lili WU Yonglong Pediatric Surgery Department,Xiamen Maternity and Child Care Hospital, Xiamen Fujian 361003, China

Objective To explore the effect of transanal laparoscopicassisted rectosigmoidectomy for treatment hirschsprung disease (HD).Methods 120 HD children from January 2010 to December 2016 were selected and divided into observation group (transanal laparoscopic-assisted surgery) and control group (transanal pull-through surgery) on the basis of methods. The clinical data in the two groups were compared. Results In observation group, the operation time, blood loss during operation,complications were lower than control group with higher expenditure (P ＜0.05). In 1, 3 and 6 months after operation, the anal canal resting pressure,rectal resting pressure and length of high pressure zone were decreased in the two groups (P ＜ 0.05). There were significant differences of the anal canal resting pressure, rectal restingpressure and length of high pressure zone in the two groups after operation (P ＜ 0.05). Conclusion Despite of high cost, the effect of transanal laparoscopic-assisted rectosigmoidectomy for HD is superior to transanal pull-through surgery.

laparoscope; rectal sigmoid colon resection; hirschsprung disease; transanal pull-through surgery

R574

A

1674-9316（2017）24-0037-03

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.24.017

廈門市婦幼保健院小兒外科，福建 廈門 361003