李靈琦

藥品輔助決策系統(tǒng)攔截不合理處方合理性分析

李靈琦

目的通過(guò)對(duì)我院在HIMSS信息化標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下建立的藥品輔助決策系統(tǒng)攔截的不合理處方進(jìn)行分析，并評(píng)價(jià)其攔截的合理性，以優(yōu)化審方流程，促進(jìn)合理用藥，提高處方合格率，保證臨床用藥安全、有效。方法對(duì)2017年4—7月藥品輔助決策系統(tǒng)攔截的不合理處方進(jìn)行整理，并通過(guò)比對(duì)文獻(xiàn)及藥品說(shuō)明書的內(nèi)容，分析其攔截的合理性。結(jié)果統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，2017年4—7月，藥品決策系統(tǒng)攔截不合理處方合格率達(dá)92．03%。藥品輔助決策系統(tǒng)上線以來(lái)，有效的攔截了不合理及不適宜的處方，實(shí)現(xiàn)事先干預(yù)，以輔助醫(yī)生開具最佳給藥方案。結(jié)論藥品信息化建設(shè)有效的輔助了醫(yī)生臨床決策，保證了患者的用藥安全。促進(jìn)我院對(duì)醫(yī)療信息安全的規(guī)范化、國(guó)際化、標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)水平。

HIMSS；藥品說(shuō)明書；輔助決策系統(tǒng)；用藥安全

HIMSS即美國(guó)醫(yī)療信息與管理系統(tǒng)學(xué)會(huì)，作為全球認(rèn)可度最高的醫(yī)療信息系統(tǒng)評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)之一 ，是衡量一家醫(yī)院信息技術(shù)和醫(yī)院管理最全面的體系，旨在通過(guò)信息技術(shù)提高醫(yī)療水平，保證患者安全。

處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書[1]。為了使處方用藥更加合理規(guī)范，處方審核的正確性是藥品調(diào)劑中的一個(gè)首要環(huán)節(jié)。而以往，由藥師人工審核，工作量大、工作效率低，且常常受到主客觀因素的影響，存在著處方不合理的安全隱患。因此我院在HIMSS信息化要求下，建立藥品輔助決策系統(tǒng)，彌補(bǔ)了藥師人工審核的缺陷，提高處方審核合格率。本文擬對(duì)我院HIMSS標(biāo)準(zhǔn)下建立的藥品輔助決策系統(tǒng)對(duì)藥品處方審核的事前干預(yù)的效果進(jìn)行分析，以期完善和推進(jìn)藥品輔助決策系統(tǒng)的優(yōu)化。

1 資料與方法

1.1 藥品輔助決策系統(tǒng)建立

以藥物說(shuō)明書為基礎(chǔ)，建立藥品知識(shí)庫(kù)系統(tǒng)，通過(guò)集成平臺(tái)獲取患者各項(xiàng)生命指標(biāo)進(jìn)行分析、整合。對(duì)醫(yī)生開具的藥品醫(yī)囑與藥品知識(shí)庫(kù)中維護(hù)的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，自動(dòng)審核通過(guò)合格醫(yī)囑，攔截不合理或不適宜的醫(yī)囑進(jìn)行人工個(gè)體化審核，實(shí)現(xiàn)事先干預(yù)。

1.2 資料來(lái)源

通過(guò)匯總2017年4—7月藥品輔助決策系統(tǒng)攔截的不合理處方，對(duì)其進(jìn)行整理分類，逐份分析其攔截的理由，并對(duì)其合理性進(jìn)行判斷，登記。

1.3 方法

共攔截到的不合理用藥處方1 054份，以國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)，并結(jié)合《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》（28號(hào)文）、《臨床用藥須知》、《新編藥物學(xué)》第17版、《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》等判斷所攔截處方的合理性。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1，由表1可知，共通過(guò)藥品輔助決策系統(tǒng)攔截，實(shí)現(xiàn)事先干預(yù)的處方1 054份，逐份的分析其攔截的合理性，共統(tǒng)計(jì)分析攔截合理的處方970份，比例為92.03%。其余84份處方均有其用藥合理性的理由，但屬于超說(shuō)明書用藥的情況，需經(jīng)過(guò)藥師人工個(gè)體化審核，以判斷用藥的合理性。

2.1 藥品用法用量不適宜

劑量不適宜攔截了32張不合理處方，如處方：丁苯酞軟膠囊0.1粒，該藥為軟膠囊劑，內(nèi)容物為淡黃色或黃色油狀液體，不適宜掰開服用，宜整粒吞服；處方：鹽酸甲氧氯普胺注射液，口服給藥；處方：地西泮注射液，靜脈滴注給藥等不適宜的情況。分析其原因，一是因?yàn)獒t(yī)生工作繁忙，錄入錯(cuò)誤引起的；其次大部分醫(yī)生認(rèn)為注射液只要是注射的方式給藥即可，無(wú)關(guān)乎是肌內(nèi)注射或是靜脈注射給藥。

用藥頻率不適宜攔截了200張不合理處方，如處方：注射用青霉素鈉，960萬(wàn)國(guó)際單位，1天1次，靜脈滴注給藥。而本品說(shuō)明書用法用量：靜脈滴注，1日200萬(wàn)～2 000萬(wàn)國(guó)際單位，分2～4次給藥。青霉素為繁殖期殺菌藥，需在細(xì)菌處于繁殖期時(shí)給予較高濃度，其半衰期為0.5～1.0小時(shí)，有效濃度維持4～6小時(shí)，劑量加倍不能使其殺菌作用延長(zhǎng)，低于有效血藥濃度時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不僅易導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生，同時(shí)也給細(xì)菌提供了恢復(fù)生長(zhǎng)、繁殖能力的時(shí)間，對(duì)治療不利[2]。

其中，有部分劑量不適宜或給藥途徑不適宜的處方具有一定的合理性，如處方：馬來(lái)酸噻嗎洛爾滴眼液，外用，2 ml/次，而本品說(shuō)明書用法用量：滴眼，1滴/次，故其屬于用法用量均不合理的處方，經(jīng)與醫(yī)生溝通確認(rèn)該用法用量已被美國(guó)FDA批準(zhǔn)為治療嬰幼兒血管瘤的首選治療方法[3]。

2.2 藥品適應(yīng)證與禁忌證模塊

適應(yīng)證不適宜攔截到的處方共516張，其中屬于合理的超說(shuō)明書用藥處方58張。大部分適應(yīng)證不適宜的處方，經(jīng)分析，可能原因，一是由于患者同時(shí)患有多種疾病，醫(yī)生未填寫完整的診斷引起的；其次臨床診斷是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，有時(shí)醫(yī)生開具處方診斷的用語(yǔ)較含糊，如可疑疾病觀察、健康查體等不合理的診斷用語(yǔ)。

部分適應(yīng)證不適宜的處方是屬于超適應(yīng)證用藥，如鹽酸度洛西汀腸溶膠囊是神經(jīng)元5-HT與NE再攝取的強(qiáng)抑制劑[4]。其適應(yīng)證為用于抑郁癥的治療。但相關(guān)文獻(xiàn)研究指出可用于糖尿病周圍神經(jīng)病性疼痛、慢性肌肉骨骼痛等的治療；甲氨蝶呤是常見的抗腫瘤藥物，但大量臨床實(shí)踐證明，它能使異位妊娠組織完全溶解，無(wú)管壁的損傷，避免了因手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的粘連[5]。藥物臨床應(yīng)用是一個(gè)不斷探索的過(guò)程，是為了彌補(bǔ)和完善上市前藥品研究病例少，時(shí)間短，目的單一而展開的在實(shí)際應(yīng)用和研究中驗(yàn)證療效或發(fā)現(xiàn)新的用途的過(guò)程。因此超說(shuō)明書用藥已成為臨床治療中難以避免的現(xiàn)象，超藥品說(shuō)明書用藥現(xiàn)象的存在具有一定的合理性和必要性。

2.3 重復(fù)用藥

系統(tǒng)共攔截到重復(fù)用藥處方52張。如患者診斷：急性扁桃體炎。醫(yī)生開具處方：對(duì)乙酰氨基酚片和美撲偽麻片，由于美撲偽麻是用于減輕感冒癥狀的復(fù)方制劑，其中成分也含有對(duì)乙酰氨基酚，故屬于重復(fù)用藥。分析重復(fù)用藥的原因，其一是由于大多數(shù)藥品是復(fù)方制劑，部分復(fù)方制劑不能單純從制劑名稱判斷其組成成分，這給醫(yī)生開具處方時(shí)帶來(lái)很大的疑惑，從而導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象的發(fā)生。其二，患者在醫(yī)院就診時(shí)，有時(shí)會(huì)連續(xù)就診兩個(gè)以上科室，若醫(yī)生未能詳細(xì)詢問(wèn)患者在之前就診科室開具的藥品，有時(shí)可能會(huì)有重復(fù)開具同一種藥品或同一類藥品的可能，從而導(dǎo)致重復(fù)用藥的發(fā)生。

2.4 違反相關(guān)法律法規(guī)要求

《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》明確要求：麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為1次用量；其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日用量[6]。本次系統(tǒng)共攔截違反法律法規(guī)要求的處方40張，包括超過(guò)法律規(guī)定的天數(shù)，或者未辦理專用病例，超過(guò)法律規(guī)定的天數(shù)等。

2.5 藥物聯(lián)合用藥不適宜

本次系統(tǒng)共攔截到聯(lián)合用藥禁忌的處方20張。如處方：羅紅霉素與地高辛合用時(shí)，使地高辛血濃度升高，可引起中毒，禁止合用。藥物相互作用是一把“雙刃劍”，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用易引起相互作用，可使藥效加強(qiáng)或副作用減輕，同時(shí)也可能引起藥效減弱或出現(xiàn)毒副作用，更甚者有可能危害用藥者。

表1 藥品輔助決策系統(tǒng)攔截處方及其攔截合理性統(tǒng)計(jì)

2.6 給藥時(shí)機(jī)不適宜

系統(tǒng)攔截到給藥時(shí)機(jī)不適宜的處方1張，醫(yī)生處方：膠體果膠鉍膠囊，餐后口服，而本品宜于三餐前1小時(shí)及臨睡時(shí)服用。機(jī)體的晝夜節(jié)律影響藥物的吸收、分布、代謝和排泄[7]。選擇合適的給藥時(shí)機(jī)與方法，不僅可以避免藥物與食物間相互作用的影響，發(fā)揮藥物的最佳療效，減少單次給藥劑量，并且還能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3 結(jié)論

處方審核是一項(xiàng)專業(yè)性和技術(shù)性很強(qiáng)的工作，是保證患者用藥安全的前提，是藥師直接干預(yù)不合理用藥的重要手段?！短幏焦芾磙k法》明確要求：藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方用藥適宜性進(jìn)行審核；經(jīng)處方審核后，認(rèn)為存在用藥不適宜時(shí)，應(yīng)當(dāng)告知處方醫(yī)師，請(qǐng)其確認(rèn)或者重新開具處方[8]。

近年來(lái)，隨著藥品品種和劑型的不斷增多，醫(yī)生對(duì)不斷增多的藥品知識(shí)和安全、政策及法規(guī)的了解存在一定的局限，有可能造成用藥不合理的現(xiàn)象；藥師作為處方審核調(diào)劑的主體，藥師間專業(yè)水平不一致，醫(yī)囑審核標(biāo)準(zhǔn)也有所差異，在日常工作中面對(duì)繁多的藥品也無(wú)法一一熟悉和掌握所有藥品的注意事項(xiàng)。因此，我院在HIMSS 7級(jí)信息化標(biāo)準(zhǔn)要求的指導(dǎo)下，建立了藥品輔助決策系統(tǒng)，將藥品說(shuō)明書內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，建立完整健全的藥品知識(shí)庫(kù)并借助信息化技術(shù)，形成“專家智能系統(tǒng)”。當(dāng)醫(yī)生開具處方時(shí)，系統(tǒng)將自動(dòng)化獲取患者的基本信息，進(jìn)行整合，計(jì)算出該患者的個(gè)體化推薦劑量范圍，與醫(yī)生開具的處方進(jìn)行比對(duì)，以判斷處方的合理性。

藥品輔助決策系統(tǒng)的應(yīng)用，可在醫(yī)生開具處方時(shí)有效的控制不合理用藥的行為，提高處方合格率，同時(shí)避免了藥師因自身臨床用藥知識(shí)水平與經(jīng)驗(yàn)積累的有限而造成處方審核不合理現(xiàn)象的發(fā)生，大大減輕了藥師工作負(fù)擔(dān)。同時(shí)，通過(guò)藥品知識(shí)庫(kù)的建立，也能很好的幫助藥師提高自身的專業(yè)知識(shí)水平。藥物的臨床應(yīng)用是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，有時(shí)需要結(jié)合具體的情況以判斷其是否安全、有效、合理。因此藥品輔助決策系統(tǒng)只是藥師和醫(yī)生在日常工作中的一個(gè)大助手，其并不能完全地取代藥師在處方審核中的作用。身為藥師，在日常工作中，仍需不斷夯實(shí)藥學(xué)專業(yè)知識(shí)技能，總結(jié)處方審核中出現(xiàn)的常見不合理現(xiàn)象，進(jìn)行分析整合，對(duì)確有證據(jù)的不合理現(xiàn)象進(jìn)行通報(bào)處分，對(duì)合理的超說(shuō)明書用藥現(xiàn)象也及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，促進(jìn)醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展和建設(shè)，以更好地體現(xiàn)藥師的工作價(jià)值。

[1] 原紅果． 我院2015年門診處方點(diǎn)評(píng)匯總分析[J]． 臨床合理用藥雜志，2016，9（19）：4-5，7．

[2] 李麗娥． 青霉素作用機(jī)制和不合理應(yīng)用分析[J]． 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（1）：130．

[3] 葉肖肖，金云波，林曉曦，等． 外用馬來(lái)酸噻嗎洛爾治療嬰幼兒眼周淺表血管瘤的前瞻性研究[J]． 中華整形外科雜志，2012，28（3）：161-164．

[4] 貢聯(lián)兵． 選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑臨床應(yīng)用與評(píng)價(jià)[J]． 中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2009，9（5）：323-325．

[5] 李翠紅． 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的療效對(duì)比[J]． 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36（9） ：1767．

[6] 王雅杰． 關(guān)注嗎啡治療癌痛的個(gè)體化[J]． 醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39（5）：3-5．

[7] 張帶榮，余早勤，張程亮，等． 藥物體內(nèi)過(guò)程的晝夜節(jié)律在臨床疾病治療中的應(yīng)用[J]． 中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（15）：1558-1560．

[8] 牛玉霞． 門診不合理處方事前干預(yù)回顧性分析[J]． 衛(wèi)生職業(yè)教育，2014，32（16）：102-104．

The Rational Analysis of Unreasonable Prescription of Drug Aided Decision System

LI Lingqi Department of Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Xiamen University, Xiamen Fujian 361000, China

ObjectiveTo analyse the unreasonable prescriptions that intercept by drug aided decision system under the guidance of HIMSS information standard, and to evaluate the rationality of its interception, then optimize the prescription audit process and promote rational drug use, in order to improve the prescription rate and ensure the safe and effect use of medicine.MethodsClassified unreasonable prescriptions that intercept drug aided decision system from April to July 2017, then analyzed the rationality of interception by drug instructions and literature.ResultsStatistical results showed that from April to July 2017, intercept unreasonable prescription pass rate of drug decision-making system was 92.03%. Since the application of drug aided decision system, it had effectively intercepted the unreasonable and inappropriate prescription and implemented prior interventions to assist doctors in prescribing the optimal dosage regimen.ConclusionThe construction of drug information effectively assists doctors in making clinical decisions, drug aided decision system can improve medical quality, reduce medical errors, ensure patient safety,promote our hospital on the medical information safety standardization,internationalization, standardization.

HIMSS; drug instructions; drug aided decision system;medication safety

R954

A

1674-9316（2017）25-0001-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．001

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，福建 廈門 361000