黃志明 伊岱旭 盧東明 陳嘉祺

探討逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石的療效

黃志明 伊岱旭 盧東明 陳嘉祺

目的對鹿角形腎結(jié)石應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡治療的安全性與有效性進行分析。方法擇取我院2013年1月—2016年10月接收的鹿角形腎結(jié)石64例患者進行回顧性分析，全部患者均給予彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合逆行輸尿管軟鏡治療；觀察患者手術(shù)情況、一期、二期手術(shù)后無石率以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果在64例鹿角形腎結(jié)石患者中一期、二期手術(shù)無石率分別為90．63%、100．00%；鹿角形腎結(jié)石患者術(shù)中出血量與手術(shù)時間均在正常范圍內(nèi)；64例患者中發(fā)生反應(yīng)性胸腔積液、輕微腎包膜下血腫以及發(fā)熱等并發(fā)癥概率為7．81%，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論聯(lián)合應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡與彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石，臨床療效顯著，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

鹿角形腎結(jié)石；逆行輸尿管軟鏡；彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡；安全性

鹿角形腎結(jié)石在臨床治療中主要以手術(shù)為主，傳統(tǒng)的開放性手術(shù)腎盂腎實質(zhì)切開取石術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是最常采用的治療方式。開放性手術(shù)損傷較大，出血較多，手術(shù)風險較大，已經(jīng)逐漸被經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)所代替。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)對于長徑大于2.5 cm的結(jié)石，特別是伴有中度以上積水的多發(fā)性、鹿角形結(jié)石，具有更大的優(yōu)勢，是臨床上首選手術(shù)治療的方法之一[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)開展的初期階段，由于建立經(jīng)皮腎通道時通常通過盲目穿刺腎組織，擴大穿刺通道來建立取石路徑，有可能對腎蒂血管以及腔靜脈造成損傷，引起大出血。在碎石取石的過程中，常常需要對鏡體進行大角度的撬動以進入到不同的目標腎盞，但擺動鏡體角度過大時，有可能會引起腎盞頸的撕裂從而出現(xiàn)大出血，增加了手術(shù)的風險。本次研究通過對逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)治療的安全性與有效性進行研究，該手術(shù)方式成功地減少了大出血、結(jié)石殘余等并發(fā)癥，明顯降低手術(shù)損傷發(fā)生率，所獲結(jié)果較為滿意，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取我院2013年1月—2016年10月接收的鹿角形腎結(jié)石64例患者進行回顧性分析，其中男性35例，女性29例，年齡28～77歲，平均年齡（38.24±2.56）歲；結(jié)石直徑2.4～6.8 cm，平均結(jié)石直徑（3.02±0.24）cm；其中右側(cè)結(jié)石者33例，左側(cè)結(jié)石者31例。全部患者均通過血尿常規(guī)、尿液細菌培養(yǎng)藥敏試驗、CT、B超、靜脈尿路造影等相關(guān)實驗室和影像學檢查，符合《鹿角狀結(jié)石診斷治療指南》[2]中診斷標準，腰背區(qū)存在不同程度不適以及血尿；無凝血功能障礙以及其他手術(shù)禁忌證；均自愿參與本次研究，簽署知情同意書。排除同時參與多種研究或者中途退出研究者，排除無法配合研究者。本次研究在我院倫理委員會批準下實施。

1.2 治療方法

入選研究的全部患者術(shù)前給予雙J管2～3周預(yù)置以對輸尿管進行被動擴張；對于合并有泌尿系統(tǒng)感染的患者術(shù)前按其中段尿培養(yǎng)的結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療，時間3～5天；對于未發(fā)生感染的鹿角形腎結(jié)石患者術(shù)前半小時至2小時應(yīng)用三代頭孢抗生素對感染進行預(yù)防，術(shù)后6小時再追加一劑?；颊呤中g(shù)麻醉方式根據(jù)具體情況選用腰硬聯(lián)合麻醉或者全身麻醉；手術(shù)體位擇取健側(cè)斜仰臥截石位，利用輸尿管硬鏡將術(shù)前預(yù)置的雙J管拔除，將斑馬導(dǎo)絲插入，并且沿著導(dǎo)絲將35/45 cm長的Cook F12/14 輸尿管導(dǎo)引鞘置入，使導(dǎo)引鞘的上段接近腎盂輸尿管連接處。將輸尿管導(dǎo)引鞘的內(nèi)芯連接使導(dǎo)管延長，從而取代常規(guī)輸尿管導(dǎo)管所制造的“人工腎積水”[3]。在彩超的全程引導(dǎo)之下應(yīng)用18G穿刺針，對目標腎盞（主要是中組腎盞）進行穿刺，在見到流暢的尿液噴出之后將針芯退出。把斑馬導(dǎo)絲置入，沿著導(dǎo)絲擴張F16～F18通道，留置剝皮鞘，建立經(jīng)皮腎通道。結(jié)石硬度與大小決定手術(shù)通道大小。在經(jīng)皮腎鏡下對視野范圍內(nèi)結(jié)石進行常規(guī)處理，在碎石時避免對鏡體撬動引發(fā)腎實質(zhì)撕裂出血。而后應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡配合光纖直徑200 μm的鈥激光對上下盞以及與經(jīng)皮腎通道平行的腎盞結(jié)石進行處理，同時把結(jié)石碎成經(jīng)皮腎通道可以通過的長徑約3～5 mm的碎片，運用水流將其沖出體外。在手術(shù)結(jié)束后第3天給予拍攝腹部X光片復(fù)查，了解碎石情況，若顯示仍然有較多長徑超出5 mm的結(jié)石碎片，則可以選擇在7天后再次進行二期輸尿管軟鏡或者經(jīng)皮腎鏡手術(shù)處理[4]。

1.3 觀察指標

觀察患者手術(shù)情況、一期、二期手術(shù)后無石率以及并發(fā)癥發(fā)生情況?；颊邿o石判斷標準：術(shù)后3天拍攝X光片復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石大小未超出4 mm，無臨床癥狀。

2 結(jié)果

2.1 鹿角形腎結(jié)石患者一期、二期手術(shù)無石率

在64例鹿角形腎結(jié)石患者中一期、二期手術(shù)無石率分別為90.63%、100.00%，見表1。

表1 鹿角形腎結(jié)石患者一期、二期手術(shù)無石率（n，%）

2.2 鹿角形腎結(jié)石患者一期手術(shù)情況

鹿角形腎結(jié)石患者術(shù)中出血量與手術(shù)時間均在正常范圍內(nèi)，見表2。

表2 鹿角形腎結(jié)石患者一期手術(shù)情況（x-±s）

2.3 鹿角形腎結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況

64例患者中發(fā)生反應(yīng)性胸腔積液、輕微腎包膜下血腫以及發(fā)熱等并發(fā)癥概率為7.81%，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，見表3。

3 討論

在臨床中鹿角形腎結(jié)石屬于一種特殊類型結(jié)石，其結(jié)石形態(tài)十分復(fù)雜，常常深入各個腎盞，與腎盞黏膜粘連，進行取石也較為困難，手術(shù)難以將結(jié)石清除干凈，術(shù)后也易復(fù)發(fā)。同時據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，完全性鹿角形腎結(jié)石很容易造成腎功能損傷與尿路感染，往往會使患者病情發(fā)展出現(xiàn)復(fù)雜變化，所以在泌尿外科中鹿角形腎結(jié)石一直是臨床治療的難點。隨著現(xiàn)代社會的不斷發(fā)展，我國醫(yī)療水平也在不斷的進步，泌尿外科腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，設(shè)備更新?lián)Q代迅速，經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡碎石取石技術(shù)不斷成熟，微創(chuàng)技術(shù)作為臨床鹿角形腎結(jié)石治療的首選方式逐漸的被廣泛認可[5]。

鹿角形腎結(jié)石，腎盞解剖結(jié)構(gòu)十分復(fù)雜。在進行單純經(jīng)皮腎鏡碎石取石手術(shù)時，僅采用單通道往往無法一次性將結(jié)石取凈，位于與穿刺通道平行的腎盞中的結(jié)石經(jīng)常無法被看到，有的時候，為了尋找隱藏在角落的結(jié)石，會采用加大角度擺動鏡體的方法尋找各個腎盞，而術(shù)中大角度鏡體擺動容易使腎盞頸和腎實質(zhì)撕裂引發(fā)嚴重的大出血，造成失血性休克或者迫使手術(shù)暫停。因此，為了提高結(jié)石清除率，減低大出血風險，在臨床中往往需要采用多個通道取石，除了中盞的通道以外，于下盞，甚至是上盞也建立經(jīng)皮腎穿刺通道。多次穿刺建立通道會增加術(shù)中損傷臨近器官、大出血的機會，上盞的通道更加容易損傷胸膜，造成胸腔積液，引發(fā)呼吸功能障礙。因為完全鑄形腎結(jié)石的患者手術(shù)難度都很大，單純經(jīng)皮腎鏡條件下若過于追求一期徹底取石很容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[6]。因此有較大可能需要進行多次手術(shù)，有些經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者術(shù)后還會出現(xiàn)血氣胸、繼發(fā)性大出血、膿毒血癥以及周圍組織損傷等嚴重并發(fā)癥，導(dǎo)致微創(chuàng)手術(shù)變成重創(chuàng)，少數(shù)病例甚至需要切除整個腎臟。輸尿管軟鏡主要通過利用機體自然腔道，進行手術(shù)操作，術(shù)中創(chuàng)傷較??；輸尿管軟鏡可以改變進入的角度，可以順勢進入上中下各個腎盞，不需要大幅度擺動鏡體，可以很好的避免損傷腎盞頸和腎實質(zhì)，減少了出血的風險。但單純的輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)也存在碎石后結(jié)石無法排出的尷尬情況，術(shù)后易形成石街，這就需要將結(jié)石完全粉碎并將其排除[7]。結(jié)石長徑若超出2 cm，手術(shù)時間較長，可能增加患者麻醉和手術(shù)的風險。所以進行逆行輸尿管軟鏡治療患者，結(jié)石長徑需要小于2 cm，在術(shù)中操作時，輸尿管導(dǎo)引鞘并不能在輸尿管腎盂連接處之上放置，因此沖洗液引流會有不暢的情況，造成視野模糊與腎盂內(nèi)高壓，增加感染、腎破裂、出血、水外滲等風險，若手術(shù)時間長，輸尿管會缺血，造成術(shù)后輸尿管閉鎖或者狹窄[8]。鹿角形腎結(jié)石體積一般較大，同時深入各個腎盞，單純使用經(jīng)皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石取石均有一定的局限性，手術(shù)的效果均不甚理想，殘余結(jié)石及再次手術(shù)的機會都比較大。

表3 鹿角形腎結(jié)石患者并發(fā)癥發(fā)生情況（n，%）

本次研究將彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡與逆行輸尿管軟鏡治療相結(jié)合，希望能夠發(fā)揮出兩種治療方式的優(yōu)點，避免各自的不足，提高一、二期手術(shù)的成功率。術(shù)前仔細閱讀靜脈尿路造影片和CT片，確定經(jīng)皮穿刺的目標腎盞。大多數(shù)情況下選擇穿刺中組腎盞，建立經(jīng)皮腎微通道F16-18。因為通道位于中組腎盞有利于找到腎盂出口，利于留置雙J管。碎石后，結(jié)石也容易經(jīng)此通道沖出，提高了取石的效率。為了避免在反復(fù)穿刺的過程中損傷到臨近重要的臟器，可以采用彩超實時引導(dǎo)穿刺的方式。18G穿刺針經(jīng)由彩超全程進行引導(dǎo)，精確穿入目標腎盞，見到澄清的液體噴射而出，然后置入斑馬導(dǎo)絲進行引導(dǎo)，沿著斑馬導(dǎo)絲逐步擴大穿刺通道。斑馬導(dǎo)絲盡可能置入多一些，避免擴張的時候?qū)Ыz滑出，造成穿刺通道迷失。擴張的過程寧淺勿深，逐步深入，避免造成腎臟的穿透傷，引發(fā)嚴重的大出血和尿液外滲。通道成功建立后，以氣壓彈道碎石機擊碎通道內(nèi)可見的結(jié)石，開辟一條與外界相通的通道。然后操作輸尿管軟鏡逆行經(jīng)尿道、膀胱、輸尿管，進入腎盂以及各個平行腎盞，用激光碎石光纖將各盞內(nèi)的結(jié)石擊碎至4～6 mm大小，使之能夠通過經(jīng)皮腎通道沖出體外，明顯提高了碎石的排出效率。與標準的通道PNL比較，輸尿管軟鏡更加纖細，同時轉(zhuǎn)動與擺動的范圍較大，能夠通過狹小腎盞頸進入腎盞，從而使結(jié)石清除率提高[9]。輸尿管軟鏡碎石可以避免經(jīng)皮腎鏡硬鏡大角度擺動所造成的腎盞頸和腎實質(zhì)撕裂大出血；避免了單純經(jīng)皮腎鏡手術(shù)需要建立多通道導(dǎo)致的腎實質(zhì)和臨近臟器損傷，降低了手術(shù)風險。碎石完成后，可以使用輸尿管軟鏡再次檢查各個腎盞，減少了結(jié)石殘余的機會。在64例鹿角形腎結(jié)石患者中一期、二期手術(shù)無石率分別為90.63%、100.00%，較國內(nèi)其他單位報道的單純采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石或單純輸尿管軟鏡碎石取石明顯提高。絕大多數(shù)的患者能夠一期取凈結(jié)石，僅有少數(shù)患者9.37%（6/64）因為結(jié)石太大，太硬，手術(shù)時間較長，為了減少麻醉和手術(shù)的風險，術(shù)者主動暫停手術(shù)，二期取石。同時患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間，與單純采用輸尿管軟鏡碎石或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)碎石相比，明顯減少[10-11]。64例患者中發(fā)生反應(yīng)性胸腔積液、輕微腎包膜下血腫以及發(fā)熱等并發(fā)癥概率為7.81%（5/64），程度都比較輕微，均無嚴重并發(fā)癥出現(xiàn)，提示彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡與逆行輸尿管軟鏡聯(lián)合治療，兩者各取所長，揚長避短，使手術(shù)療效顯著提高。

綜上所述，聯(lián)合應(yīng)用逆行輸尿管軟鏡與彩超引導(dǎo)微通道經(jīng)皮腎鏡治療鹿角形腎結(jié)石，臨床療效顯著，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，安全性較高。

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The Curative Effect of Retrograde Ureteroscopy Combined With Colour Doppler Guide Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy in the Treatment of Staghorn Nephrolithiasis

HUANG Zhiming YI Daixu LU Dongming CHEN Jiaqi Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sanming, Fujian Medical University, Sanming Fujian 365000, China

ObjectiveTo analyze the safety and efficacy of retrograde ureteroscopy combined with colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy in the treatment of staghorn nephrolithiasis.MethodsA retrospective analysis was made on 64 patients with antlershaped kidney stones

in our hospital from January 2013 to October 2016. All patients were treated with colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy combined with retrograde ureteroscopy.The operation condition, stone free rate and complications after operation of one-stage and two-stage were observed.ResultsIn the 64 cases of patients with staghorn kidney stones in the first phase, the second stage of surgery without stone rates were 90.63%, 100.00%; deer kidney stones in patients with intraoperative blood loss and operation time were within the normal range; 64 patients in the reaction pleural effusion,mild renal capsule hematoma and fever and other complications rate was 7.81%, no serious complications.ConclusionCombined with retrograde ureteroscopy and colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy for the treatment of staghorn kidney stones, the clinical efficacy is significant, no serious complications,with high safety.

staghorn nephrolithiasis; retrograde ureteroscopy; colour Doppler guide microchannel percutaneous nephrolithotomy; safety

R699

A

1674-9316（2017）25-0019-04

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．009

福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院泌尿外科，福建 三明365000