錢(qián)鳳萍 李娜 張金玲 鄒麗芳

無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)在急診科機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

錢(qián)鳳萍1李娜2張金玲1鄒麗芳1

目的研究無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)在急診機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)中的效果。方法以2016年3—6月共34例實(shí)施機(jī)械通氣并由急診搶救室轉(zhuǎn)運(yùn)到ICU或手術(shù)室的成人患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)；以2016年9—12月轉(zhuǎn)運(yùn)的38例為觀察組，實(shí)施無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)，比較兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間及轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生率。結(jié)果觀察組的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間和不良事件的發(fā)生率較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。結(jié)論無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)能縮短急診科機(jī)械通氣患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、減少轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生率。

無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)；急診科；機(jī)械通氣；安全管理

氣管插管是急診科危重癥患者最常用的搶救措施之一。在急診，患者經(jīng)過(guò)氣管插管等初步搶救后，常需要轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室、ICU等相關(guān)科室進(jìn)行進(jìn)一步的治療。在轉(zhuǎn)運(yùn)的過(guò)程中，容易發(fā)生氣道相關(guān)不良事件，主要包括氣管導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、意外拔管、低氧血癥[1]。這些事件一旦發(fā)生，極易導(dǎo)致嚴(yán)重后果。無(wú)縫隙管理指的是以先進(jìn)的管理理念為指導(dǎo)，以科學(xué)的管理為依據(jù)，通過(guò)創(chuàng)新機(jī)制、優(yōu)化職能和重組業(yè)務(wù)流程等手段，形成具有決策、執(zhí)行、監(jiān)督、咨詢(xún)、反饋等功能的持續(xù)改進(jìn)的管理系統(tǒng)[2]。我科2016年9—12月，在機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中引入無(wú)縫隙管理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、降低了患者轉(zhuǎn)運(yùn)中不良事件的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

研究對(duì)象為入住急診搶救室的、需要攜帶機(jī)械通氣轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或ICU的危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）在院前或搶救室內(nèi)建立人工氣道并進(jìn)行機(jī)械通氣的患者；（2）有轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室或ICU者；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)需要機(jī)械通氣者；（4）年齡大于等于18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前半小時(shí)內(nèi)未監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治稣?；?）轉(zhuǎn)運(yùn)前護(hù)士未使用改良早期預(yù)警評(píng)分工具（MEWS）進(jìn)行評(píng)分及計(jì)算氧合指數(shù)者。選取2016年3—6月轉(zhuǎn)運(yùn)的34例患者為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)轉(zhuǎn)運(yùn)模式；選取2016年9—12月轉(zhuǎn)運(yùn)的38例患者為觀察組，采取無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前，護(hù)士均使用MEWS對(duì)患者的心率、收縮壓、呼吸、體溫和意識(shí)五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分[3]。劉杜姣等[4]的研究表明，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）與機(jī)械通氣患者的預(yù)后相關(guān)，連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其變化可能作為判斷危重病患者預(yù)后的參考指標(biāo)之一。故本研究由護(hù)士在機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)前30分鐘內(nèi)計(jì)算患者的氧合指數(shù)。兩組患者在年齡、MEWS評(píng)分、氧合指數(shù)等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2 方法

根據(jù)無(wú)縫隙管理的內(nèi)涵，科室采取以下措施：

2.1 完善制度、優(yōu)化流程

2.1.1 完善、落實(shí)急診科危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)制度 科室制訂院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與交接制度、急診患者轉(zhuǎn)病房交接制度、突發(fā)事件預(yù)警制度及流程、轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件上報(bào)制度、轉(zhuǎn)運(yùn)人員定期考核制度。

2.1.2 完善急救設(shè)施和設(shè)備 院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)和轉(zhuǎn)運(yùn)箱，箱內(nèi)包括呼吸球囊、加壓面罩、生理鹽水、腎上腺素、輸液器、留置針、注射器、吸痰管等急救設(shè)備、藥品及物品。

2.1.3 優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)交接流程，制作急診科危重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單 急診科和病房共同設(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單，主要包括患者基本信息、診斷、生命體征、急診處置、氣管插管深度、呼吸機(jī)參數(shù)、靜脈輸液通路、主要用藥、病歷資料以及皮膚等，使用清單式，方便交接，防止漏交接。

2.2 落實(shí)無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)

2.2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備 （1）病情評(píng)估：醫(yī)師在轉(zhuǎn)運(yùn)前需全面、認(rèn)真、系統(tǒng)評(píng)估患者病情是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)，與家屬充分溝通，簽署轉(zhuǎn)運(yùn)同意書(shū)；護(hù)士要充分了解病情、藥物使用情況、身上所有管道的名稱(chēng)、位置及通暢性，特別要評(píng)估機(jī)械通氣患者自主呼吸的強(qiáng)弱、呼吸機(jī)使用的模式，并預(yù)見(jiàn)性處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

（2）患者準(zhǔn)備：轉(zhuǎn)運(yùn)前，護(hù)士要聽(tīng)診患者雙側(cè)呼吸音、充分吸引口、鼻腔、氣道分泌物，保持呼吸道通暢；認(rèn)真檢查并妥善固定人工氣道及呼吸機(jī)管道，防止轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)松動(dòng)、脫落；排空各引流袋并記錄引流量、顏色、性質(zhì)；在轉(zhuǎn)運(yùn)交接單上注明各管道的名稱(chēng)、置管的時(shí)間和長(zhǎng)度；清醒患者做好解釋工作，消除其恐懼心理；煩躁不配合患者給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，予約束帶約束肢體，保證轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。

表1 兩組研究對(duì)象轉(zhuǎn)運(yùn)前MEWS評(píng)分和氧合指數(shù)比較

（3）急救儀器、藥品及物品的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好性能完好的轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)、保證氧源充足，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間必要時(shí)攜帶備用氧源，并根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)合適的呼吸機(jī)輔助模式及報(bào)警上下限。檢查患者正在使用的藥品，根據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間提前更換快用完的藥物，特別是血管活性藥物、鎮(zhèn)靜藥物等。備好性能完好的轉(zhuǎn)運(yùn)監(jiān)護(hù)儀和物品齊全的轉(zhuǎn)運(yùn)箱。

（4）暢通綠色通道：提前電話通知交接科室做好儀器設(shè)備、藥品的準(zhǔn)備，設(shè)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)路線、提前通知電梯負(fù)責(zé)人員備好電梯待用，減少等待時(shí)間，確保轉(zhuǎn)運(yùn)通道暢通無(wú)阻。采用轉(zhuǎn)運(yùn)床整床轉(zhuǎn)運(yùn)，減少患者搬動(dòng)。

2.2.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)測(cè) （1）病情觀察：轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士始終站在患者頭側(cè)，保證患者面部及轉(zhuǎn)運(yùn)心電監(jiān)護(hù)儀的屏幕在視線范圍內(nèi)，密切觀察患者的生命體征，特別是心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度、神志等情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。一旦患者出現(xiàn)變癥，要根據(jù)病情情況立即就地或返回科室采取搶救措施。

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的管理：配合醫(yī)生嚴(yán)密觀察呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，注意觀察呼吸機(jī)潮氣量、每分鐘通氣量及呼吸頻次是否正常。若患者出現(xiàn)煩躁、呼吸機(jī)報(bào)警，應(yīng)及時(shí)檢查管道有無(wú)脫落、扭曲，查明報(bào)警原因，給予相應(yīng)的處理。

2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)后交接 到達(dá)ICU或手術(shù)室后，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)護(hù)人員與病房接診人員進(jìn)行“清單式”交接，交接結(jié)束，接診人員在急診科轉(zhuǎn)運(yùn)患者交接記錄單上簽名，轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士記錄交接結(jié)束的時(shí)間。

表2 兩組轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間的比較

表3 不良事件發(fā)生率

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 選擇轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、不良事件發(fā)生率為評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間 本研究中的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間指患者離開(kāi)搶救室，轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU或手術(shù)室，并且兩個(gè)科室醫(yī)護(hù)人員完成交接所需的時(shí)間，單位為“分鐘”。

3.1.2 不良事件發(fā)生率 本研究中轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件主要包括氣管導(dǎo)管堵塞、氣管導(dǎo)管移位、SpO2下降、氣管導(dǎo)管意外拔管等?！皻夤軐?dǎo)管移位”的標(biāo)準(zhǔn)為氣管導(dǎo)管向里或向外移動(dòng)2 cm以?xún)?nèi)，但能維持機(jī)械通氣者，常因?yàn)闅夤軐?dǎo)管未妥善固定；“ SpO2下降”指SpO2下降10%并持續(xù)10分鐘，常因?yàn)檠踉床蛔?、呼吸機(jī)回路斷開(kāi)、氣管導(dǎo)管氣囊漏氣、導(dǎo)管堵塞等[5]導(dǎo)致；“氣管導(dǎo)管意外拔管”是指由于患者煩躁或其他原因?qū)е職夤軐?dǎo)管位置向外移動(dòng)大于2 cm甚至直接拔出，無(wú)法正常機(jī)械通氣。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（x-±s） 表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

本研究中，兩組轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室的時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU的時(shí)間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組短于對(duì)照組，如表2。

4.2 不良事件發(fā)生率

本研究中，兩組在氣管堵塞、導(dǎo)管移位、意外拔管、SpO2下降等不良事件的發(fā)生率及總不良事件發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組各種不良事件的發(fā)生率均低于對(duì)照組，如表3。

5 討論

5.1 無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)能縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間

在危重癥患者的救治中，時(shí)間就是生命，無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)在機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)前進(jìn)行全面的評(píng)估、預(yù)見(jiàn)性地處理高危因素，完善患者準(zhǔn)備及急救藥品、物品及儀器的準(zhǔn)備，暢通轉(zhuǎn)運(yùn)通道，能大大降低轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)、降低轉(zhuǎn)運(yùn)途中不良事件的發(fā)生率，從而縮短轉(zhuǎn)運(yùn)途中時(shí)間；而采用清單式轉(zhuǎn)運(yùn)交接單，能夠提高交接的效率和完整性，縮短交接時(shí)間。故無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)科明顯縮短機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，提高了工作效率。

5.2 無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)可降低機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率

本研究中觀察組轉(zhuǎn)運(yùn)38例機(jī)械通氣患者中有1例氣管切開(kāi)使用呼吸機(jī)的患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中出現(xiàn)劇烈咳嗽后，痰痂堵塞氣管套管的內(nèi)套管，導(dǎo)致氣管堵塞，予拔除氣管套管的內(nèi)套管并吸痰后氣管堵塞解除，順利轉(zhuǎn)運(yùn)；1例由于患者發(fā)生躁動(dòng)，劇烈搖擺頭部并煩躁不安，導(dǎo)致氣管插管向外拔除3 cm，轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)生及時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音后及時(shí)調(diào)整氣管插管位置，未造成嚴(yán)重后果，安全轉(zhuǎn)運(yùn)。3例出現(xiàn)SPO2下降，在及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)給氧濃度后均安全轉(zhuǎn)運(yùn)。較對(duì)照組，無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)可降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率。

急診科是醫(yī)院搶救危重癥患者重要的場(chǎng)所，細(xì)微差錯(cuò)便可能威脅患者生命安全。諸多學(xué)者一直致力于探索對(duì)于急診科病房護(hù)理管理高效和便捷的管理方案[6-7]。有研究表明[8]，無(wú)縫隙護(hù)理管理，極大地減少了急診科與其他科室間護(hù)理人員交接后問(wèn)詢(xún)次數(shù)，遏制了科室間相互交接推諉的發(fā)生次數(shù)。魏蘭[9]的研究表明無(wú)縫隙護(hù)理管理模式有利于急診科急危重癥患者的交接工作的順利開(kāi)展。本研究表明無(wú)縫隙轉(zhuǎn)運(yùn)能縮短急診機(jī)械通氣患者的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、降低轉(zhuǎn)運(yùn)不良事件的發(fā)生率，從而提高了轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性。

[1] 沈麗英． 氣管插管患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)中的安全監(jiān)護(hù)[J]． 解放軍護(hù)理雜志，2007，21（9A）：44-45．

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Application of Seamless Transport in Transport of Patients With Mechanical Ventilation in Emergency Department

QIAN Fengping1 LI Na2 ZHANG Jinling1 ZOU Lifang1 1 Emergency Department, Fujian Provincial Hospital South Branch, Fuzhou Fujian 350028, China; 2 Nursing Department

ObjectiveTo investigate the effect of seamless transport model in emergency patients transferred with mechanical ventilation.MethodsIn the study, 34 cases of emergency adult patients with mechanical ventilation transferred with routine transportation method to ICU or operating room from Mar. 2016 to Jun. 2016 as control group. 38 cases of emergency adult patients transferred with seamless transport model from Sep. 2016 to Dec. 2016 were chosen as the experimental group. The transport time and the probability of bad happenings between two groups were compared.ResultsThe transport time and adverse events in the observation group were significantly different from those in the control group (P＜ 0.05).ConclusionSeamless transport model can shorten the transport time of emergency patients transferred with mechanical ventilation and reduce the probability of bad happenings.

seamless transport; emergency department; mechanical ventilation; safety management

R473

A

1674-9316（2017）25-0038-04

1福建省立醫(yī)院南院急診科，福建 福州 350028；2護(hù)理部

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．019