周洪文 吳啟斌 劉健君 陳千金 羅春紅

兩種血液凈化方式治療腎病綜合征難治性水腫的療效評價

周洪文 吳啟斌 劉健君 陳千金 羅春紅

目的探討連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）及單純超濾（UF）治療腎病綜合征合并難治性水腫的臨床療效。方法選取我院收治的原發(fā)性腎病綜合征合并難治性水腫的患者24例，隨機分為CVVH組（n=12）和UF組（n=12），所有患者均根據(jù)不同的病理類型給予相應的標準治療，比較治療結果。結果兩組患者治療后水腫，尿量，尿蛋白，腎功能均優(yōu)于治療前（P＜0．05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。CVVH組低血壓發(fā)生率低于UF組（P＜0．01），但費用高于UF組（P＜0．01）。結論CVVH及UF治療腎病綜合征難治性水腫均有較好的療效，但單純超濾費用更低，更適合在基層醫(yī)院使用。

連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；單純超濾；難治性水腫；腎病綜合征

水腫是腎病綜合征主要的臨床表現(xiàn)之一，大部分患者經(jīng)限鹽、利尿等處理，水腫可緩解，但少部分患者存在利尿劑抵抗，水腫得不到有效控制。在臨床上通常將中等量以上利尿劑（多為袢利尿劑）結合限制鈉鹽攝入仍不能控制甚至加重的水腫稱為“難治性（或頑固性）水腫”[1]，難治性水腫是臨床醫(yī)生經(jīng)常遇到的棘手問題，治療較困難。近年血液凈化技術的發(fā)展為腎病綜合征難治性水腫的治療提供了新的方法。本研究通過連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）及單純超濾（UF）2種不同的血液凈化方法治療腎病綜合征伴難治性水腫患者，評價不同血液凈化方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年7月—2016年12月在我院住院的原發(fā)性腎病綜合征伴難治性水腫患者24例，所有患者均符合腎病綜合征診斷標準[2]，排除繼發(fā)性腎病綜合征。其中男14例，女10例，平均年齡（52.4±20.3）歲，所有患者均根據(jù)不同的病理類型給予相應的標準治療[2]，針對水腫，給予足量呋塞米等治療，呋塞米每日最大量達480 mg，患者每日尿量仍少于800 ml，符合利尿劑抵抗的標準[3]。分為CVVH組（n=12）與UF組（n=12），兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選病例均簽署知情同意書。

1.2 治療方式

所有患者中心靜脈置管建立血管通路 （右頸內(nèi)靜脈置管10例，股靜脈置管14例）。CVVH組采用費森尤斯multiFiltrate CRRT機，AV600s濾器，采用成都青山利康公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎液（4L/袋+10%氯化鉀 7～10 ml），以前稀釋方式輸入，輸入5%碳酸氫鈉125～150 ml/h，置換液流量2 000 ml/h，血流量200～250 ml/min，超濾量250～400 ml/h，使用普通肝素抗凝，有出血傾向者給予低分子肝素鈣抗凝或無肝素生理鹽水沖洗。每次治療8～10 h，隔日治療1次，治療4～6次。UF組采用Fresenius F8聚砜膜透析器，血流量200～250 ml/min，普通肝素抗凝，有出血傾向者用低分子肝素或無肝素生理鹽水沖洗。每次單超2.5～3.0 h，超濾量2 500～3 500 ml/次，每日或隔日治療1次，平均治療5～7次。

1.3 觀察指標

記錄患者血液凈化治療前后體質量、尿量。全自動化生化儀測定血白蛋白、24 h尿蛋白、血肌酐、尿素氮、血氣分析、血電解質，觀察兩組患者低血壓的發(fā)生率及治療費用。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用（x-±s）表示，每組治療前后自身比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者尿量及體質量的變化

兩組患者治療后尿量明顯增加，體質量下降，全身水腫明顯消退。治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后生化指標的比較

兩組患者治療前后，血白蛋白水平升高，24小時尿蛋白、血肌酐、尿素氮均降低（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組患者治療后酸中毒均得到糾正。見表2。

2.3 兩組患者血電解質情況

UF組治療前低鈉血癥7例，低鉀血癥6例，高鉀血癥2例，CVVH組治療前低鈉血癥8例，低鉀血癥7例，高鉀血癥1例，兩組患者治療后電解質均恢復正常。

2.4 兩組患者低血壓發(fā)生率

CVVH組低血壓發(fā)生率低于UF組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

2.5 住院時間及費用情況

UF組患者住院時間稍長于CVVH組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），UF組治療費用顯著低于CVVH組（P＜0.01）。見表4。

表1 兩組患者治療前后尿量與體質量的比較（x-±s）

表2 兩組患者治療前后生化指標的比較（x-±s）

表3 兩組患者低血壓發(fā)生率的比較（%）

表4 兩組患者住院時間及費用的比較（x-±s）

3 討論

腎病綜合征患者常伴有重度水腫，在糖皮質激素及免疫抑制劑起效前，常需使用袢利尿劑減輕水腫。然而部分重度水腫患者使用大劑量袢利尿劑治療后仍不能減輕水腫，在臨床上稱為難治性水腫，常存在利尿劑抵抗。利尿劑抵抗產(chǎn)生的原因包括：利尿劑非活性形式的轉化增加；利尿劑在腎小管的重吸收減少；利尿劑與尿蛋白結合，可能會使腎小管液中游離形式的利尿劑減少[4]。

UF治療隨著水分的清除，水腫消退，免疫抑制劑、激素使用出現(xiàn)療效，這可能與水腫減輕后，藥物與白蛋白結合率下降的情況改善有關[5]。CVVH治療模擬生理條件下腎臟對水及溶質的清除模式，能持續(xù)、緩慢、等滲地清除體內(nèi)多余的水分和溶質，更符合生理狀態(tài)，血流動力學更穩(wěn)定[6]。尤其是一些腎病綜合征患者存在嚴重的低鈉血癥時，傳統(tǒng)補鈉、排水治療往往難以奏效，CRRT治療可通過調(diào)整置換液鈉濃度控制血鈉上升速度，同時可精確控制容量平衡[5]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療難治性充血性心力衰竭有較多報道[6-7]，顯示出較好的治療效果，李延國等[8]對35例難治性水腫患者進行連續(xù)血液凈化治療，原發(fā)病包括腎病綜合征、糖尿病腎病、難治性心力衰竭等，也取得較好療效。

綜合本研究結果，對于腎病綜合征合并難治性水腫的患者，在常規(guī)利尿無效時，血液凈化治療如UF、CVVH都是較好的治療方法，CVVH有更好的血流動力穩(wěn)定性，更適合于血流動力學不穩(wěn)定患者。但CVVH治療費用昂貴，且很多基層醫(yī)院無CRRT設備，因此UF治療難治性水腫可以優(yōu)先考慮。

[1] 陳文清，陳江華，陳伊倫． 腎病綜合征難治性水腫的治療進展[J]．國際泌尿系統(tǒng)雜志，2008，28 （1）：125-129．

[2] 王海燕 ． 腎臟病學[M]． 3版 ． 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：940-954．

[3] 李文宏，王晉文，陳浩，等． 高頻超濾對抗利尿性腎性水腫的療效評價 [J]． 臨床腎臟病雜志，2015，15（2）：98-101．

[4] 李俊佳，鐘珍，潘慶軍，等． 呋塞米在腎病綜合征患者中的應用[J]． 中華腎臟病雜志，2014，30（8）：639-641．

[5] 沈穎． 血液凈化在兒童腎病綜合征水腫治療中的合理應用[J]． 中華兒科雜志，2014，52（7）：500-502．

[6] 李春慶，王濟東，杜浩昌，等． 連續(xù)性血液濾過與間斷性血液超濾治療糖尿病腎病并發(fā)難治性充血性心衰觀察[J]． 中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2009，10（7）：631-632．

[7] 張志剛，李曉翔． 連續(xù)性血液凈化治療重度心力衰竭合并腎衰竭的臨床觀察[J]． 中國基層醫(yī)藥，2016，23（22）：3481-3484．

[8] 李延國，劉海軍，楊秀芹，等． 連續(xù)性血液凈化治療難治性水腫35例[J]．中華腎臟病雜志，2012，28（1）：62．

Therapeutic Effect of Two Kinds of Blood Purification Methods on Refractory Edema in Nephrotic Syndrome

ZHOU Hongwen WU Qibin LIU Jianjun CHEN Qianjin LUO Chunhong Department of Nephrology, Liangping District People's Hospital,

Chongqing 405200, China

ObjectiveTo observe the effect of CVVH and UF in treating refractory edema in nephrotic syndrome (RENS).Methods24 cases of RENS in our hospital were chosen and divided into CVVH group (n=12)and UF group (n=12), all cases were given appropriate standard treatment according to different pathological features.ResultsThere was a significant difference between before and after treatment in two groups (P＜ 0.05),but had no significant difference between two groups after treatment (P＞0.05). The incidence of hypotension in group CVVH was lower than that in group UF (P＜ 0.01), but the cost was higher than that of group UF (P＜0.01).ConclusionCVVH and UF are effective in the treatment of RENS,UF should be considered priority in basic level hospitals because of its good curative effect and lower cost .

CVVH; UF; refractory edema; nephrotic syndrome

R692

A

1674-9316（2017）25-0048-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．024

重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W?？蒲忻缙怨こ蹋?014mpxz22）

重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶 405200