卓青 念金霞 許佳斌 劉桂華

細節(jié)管理預防嬰幼兒手術高危部位發(fā)生壓瘡的應用效果

卓青1念金霞1許佳斌1劉桂華2

目的探討細節(jié)管理預防嬰幼兒手術高危部位發(fā)生壓瘡的成效。方法選取福建省某三級甲等專科婦幼保健院年齡在0～3歲，手術時間＞2小時的患兒100例作為研究對象，隨機分為試驗組和對照組各50例。對照組采用常規(guī)方法預防嬰兒高危部位壓瘡的發(fā)生，試驗組在此基礎上應用細節(jié)管理模式。比較兩組患兒壓瘡發(fā)生率。結果對照組嬰幼兒發(fā)生壓瘡9例，試驗組發(fā)生壓瘡2例。秩和檢驗結果顯示，兩組患兒的壓瘡發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。結論應用細節(jié)管理可有效降低嬰幼兒手術中高危部位壓瘡的發(fā)生。

細節(jié)管理；壓瘡；高危部位；嬰幼兒

壓瘡又稱壓力性潰瘍、褥瘡，是身體局部由于壓力、剪切力和（或） 摩擦力的復合作用而導致的骨性凸起處皮膚和（或）皮下組織局限性損傷；患兒長時間處于麻醉狀態(tài)，感覺喪失，肌肉松弛，保護性反射作用消失，手術操作又需要提供一個暴露充分的手術野，加之長時間將患兒固定于一種體位，易造成壓瘡[1]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，手術患兒的年齡越來越小。研究[2]標明，患兒壓瘡的發(fā)生與年齡存在顯著關聯，年齡偏小的患兒更易發(fā)生壓瘡。疑難手術及腔鏡手術的開展也造成手術時間的相對延長，手術患兒的壓瘡發(fā)生率隨著手術時間的延長而增加。有研究指出[3]，在70 mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2 h就能引起皮膚組織的不可逆性損害，局部組織長時間承受超過毛細血管壓的壓迫就會導致壓瘡的發(fā)生。以上種種原因使嬰幼兒手術中發(fā)生壓瘡的幾率增加，壓瘡不僅僅給患兒造成痛苦，增加患兒的住院天數，增加其經濟負擔，同時也對臨床護理工作帶來不利影響。避免壓瘡的重點在于預防。高危兒童壓瘡多發(fā)生在上半身，年齡偏小的患兒尤其是嬰兒多見于枕部；年齡較大的患兒多見于骶尾部，其他好發(fā)部位包括足跟、腳踝和大腿等[4]。因此患兒高危部位壓瘡的預防至關重要。細節(jié)化管理是目前企業(yè)管理的有效措施及理念，本研究旨在于將細節(jié)管理應用于護理工作中，以期望得到預防嬰幼兒高危部位壓瘡的方法來減少壓瘡的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取福建省婦幼保健院2016年10月—2017年5月在全身麻醉下進行手術的患兒100例為研究對象。納入標準：（1）年齡：0～3歲；（2）手術時間＞2 h；（3）皮膚評估：術前未發(fā)生壓瘡且無影響皮膚觀察的皮膚病。排除標準：（1）因特殊原因導致手術時間過長，超過12 h；（2）患兒及家長無法全程參與研究過程。按隨機數字表，分成對照組和試驗組各50例。試驗組男23例，女27例，平均年齡（24.3±5.2）個月，平均體質量（12.5±2.7）kg。對照組男22例，女28例，平均年齡（26.4±5.4）個月，平均體質量（12.4±2.3）kg。兩組患兒在性別、年齡、體質量等一般資料方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理方法。術前訪視患兒，與家屬進行良好溝通，取得家屬的信任和理解，應用Braden量表對患兒進行壓瘡風險因素評估，建立患兒皮膚特殊情況登記表，并根據評估結果進行如下護理措施：（1）術中采取傳統(tǒng)保溫措施，預防低體溫；（2）保持手術床清潔干燥；（3）受壓部位采用軟墊進行防護；（4）正確擺放體位，避免過度牽引。

1.2.2 試驗組 建立皮膚管理小組，由具有5年以上工作經驗的手術室護士組成。（1）定期對護士進行壓瘡知識的培訓，提高重視程度。（2） 評估存在潛在皮膚壓瘡的患者。（3）從循證醫(yī)學的角度分析各個方面存在的壓瘡隱患，對措施進行細化分解，實施。具體措施如下。

保證正常體溫：術中低體溫引起患兒外周血液循環(huán)不良，導致受壓區(qū)域血液供應進一步減少，因此更易發(fā)生皮膚損害而形成壓瘡。保證體溫的同時不可過度保溫，也應該警惕體溫過高，因體溫每升高1℃，人體組織代謝的需氧量增加10%，當組織缺血受壓時，又伴隨著體溫升高帶來的高代謝消耗，血管擴張，汗腺分泌增加等機體變化，這些變化都可增加壓瘡的發(fā)生[5]。因此需更好地調節(jié)適宜的環(huán)境溫度，維持好患兒自身體溫。試驗組在對照組的基礎上增加更細節(jié)的溫度調控措施：①調節(jié)室溫，于麻醉前30分鐘將室溫調整至28℃，待消毒鋪巾結束后再將溫度調至22～25℃。因消毒時需要患兒手術部位的暴露，消毒液的揮發(fā)和皮膚的暴露易使患兒皮膚溫度降低。因此在消毒前將室溫調整至28℃，環(huán)境的相對高溫可有效地減少患兒消毒時體溫下降。②將充氣式加溫毯調節(jié)溫度至38℃預熱，待患兒躺在加溫毯上后將溫度調整為32℃，密切監(jiān)測體溫，適當調整降溫毯的溫度。

保持床單位平整，干燥：有研究報道手術臺上鋪巾不平整引起局部皮膚受力不勻、血液或沖洗液或消毒液等應用后未及時擦干等原因也會引起皮膚局部感染、破損，出現壓瘡。①因患兒壓瘡多見于頭枕部，因此保證頭枕部平整尤為重要，3M公司的一次性控溫毯上都黏貼有圖示紙質標簽，往往操作人員易忽視，試驗組要求使用時撕下溫毯頭枕部的紙質黏貼標簽，以免與患兒皮膚接觸增加摩擦力。②因負極板接頭處凸起較大并靠近患兒身體，試驗組在操作時用柔軟的毛巾將接頭處與患兒皮膚隔開，以減少接頭端對患兒皮膚的壓迫，擺好體位后應再次檢查是否有連接線和部件的壓迫，特別注意身下及身旁的平整。③試驗組在患兒兩腰側墊一吸水墊巾，同時督促手術醫(yī)生嚴格掌握消毒棉球的液體量，以免消毒液沿兩側流至患兒身體低位，形成低位部位潮濕易增加患兒的壓瘡發(fā)生率，同時注意控制沖洗液的量，注意多次少量的原則，避免沖洗液引起身體部位潮濕導致壓瘡。

減少壓力及受壓時間：采用不同材質的防護墊，減輕受壓部位的壓力。對于嬰幼兒來說，頭部占了全身很大的比列，加之腹腔鏡手術的增加，患兒多使用頭低體位。此時枕部便成了主要的受壓點，然而稀少的頭發(fā)以及較少的皮下組織又增加了頭部對壓力和剪切力的敏感性導致了枕部壓瘡的高發(fā)生率。研究表明[6]，聚氨酯凝膠頭圈在預防小兒手術面部皮膚急性壓瘡的效果良好，使用后壓瘡發(fā)生率降低，程度較輕。故本科室選用高分子聚氨酯“C”形凝膠頭圈，兒童專用型號：14×3×5 cm3，墊于枕部位置并在凝膠頭圈上鋪一塊潔凈平整的吸汗墊巾后墊于患兒頭部，以免頭枕部出汗后接觸面潮濕。對于骶尾部，足跟，腳踝等高危部位，在加溫毯下墊一塊臀墊，型號：50×40×1.5 cm3，以減輕受壓部位的壓力。

病情觀察與交接班：術后注意觀察全身皮膚情況，特別注意高危部位的皮膚情況，出現異常應嚴格交接班。盡早發(fā)現潛在性護理問題并對癥處理，將皮膚壓瘡的發(fā)生降到最低點。

1.3 療效評估

以NPUAP（ 美國國家壓瘡顧問組織） 推薦使用的壓瘡分期評價標準[7]來評估手術患者術后壓瘡發(fā)生情況，Ⅰ期：同一位置連續(xù)2 d 出現按壓不褪色紅斑。Ⅱ期：受壓部位皮膚出現破損或水皰，表皮或真皮損傷。Ⅲ期：皮下組織潰爛壞死或入侵深層筋膜。Ⅳ期：受壓組織深度損傷，累及肌肉組織。根據分期進行評價并做好詳細記錄。評估過程要求嚴格仔細，評估人員均挑選經過培訓的責任護士和壓瘡質控員。

1.4 統(tǒng)計學分析

數據使用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，指標變量為等級資料時采用Mann-Whitney U秩和檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

對照組嬰幼兒發(fā)生Ⅰ期壓瘡7例，Ⅱ期壓瘡2例，Ⅰ期分別位于枕部，骶尾部，足跟部，背部，Ⅱ期壓瘡2例均發(fā)生于枕部。試驗組發(fā)生Ⅰ期壓瘡1例，Ⅱ期壓瘡1例，均發(fā)生于枕部。秩和檢驗結果顯示，兩組嬰幼兒發(fā)生壓瘡情況比較，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），具體見表1。

3 討論

以往臨床上的壓瘡護理多憑經驗性護理及且未經過系統(tǒng)的理論培訓，多數護理措施適用于病房護理，針對手術中壓瘡預防護理較少。研究顯示，恰當充分的預防措施在降低壓瘡發(fā)生率上有重要作用，并且預防的費用遠遠低于發(fā)生壓瘡后的治療費用[8]。手術患兒因年齡較小等特殊原因在手術中更易發(fā)生壓瘡，因此對手術患兒術中發(fā)生壓瘡的評估和預防至關重要[9]。本研究從壓瘡發(fā)生的因素為著力點，制定細節(jié)化的預防針對措施對可能出現的壓瘡的環(huán)節(jié)進行干預，同時應提升護理人員的風險評估意識，充分評估不安全的因素，采用細化的護理，積極防范，以降低手術中產生壓瘡的風險[10]。本研究在手術允許范圍內，適當緩解高危部位的受壓。婦幼保健機構嬰幼兒手術多為軀干部位，故頭枕部在不影響手術的情況下可以適當變換，故本研究要求手術中每兩小時將嬰幼兒的頭部左右變換受壓部位，在操作過程應與麻醉醫(yī)師協(xié)作，保證呼吸及胃管等管道固定妥當，變換頭枕部位置注意管道不脫管不受壓。對于骶尾部以下的高危部位，在手術醫(yī)生允許的情況下，每兩小時適當變換手術床的位置10°～15°，以緩解高危部位的受壓壓力。

從研究結果來看，試驗組的壓瘡發(fā)生率明顯低于對照組，說明本研究采取的細節(jié)化措施及管理在預防嬰幼兒手術高危部位發(fā)生壓瘡的應用上是有效的。試驗組2例壓瘡，經分析后發(fā)現此患兒在凝膠墊上未使用吸水毛巾，可能與患兒汗液較多，流到枕部最低點，且患兒處于左傾臥位摩擦力和剪切力增加有關。查閱文章發(fā)現，泡沫敷料在手術中預防方面有滿意的效果，且泡沫敷料有吸收性和自粘性，能吸收滲液[11]，本院小兒外科手術中的患兒汗液較多致使高危部位潮濕引發(fā)壓瘡問題，故在本研究后，在細節(jié)化措施方面加強了術中對于體溫，潮濕，及由于手術被迫體位帶來的高位因素的評估，根據評估結果制定對應的細節(jié)化，精細化管理措施。以期在預防手術中嬰幼兒高位部位壓瘡方面取得進展，在能力范圍內盡量減少壓瘡的發(fā)生，保障手術患兒的安全。

表1 兩組嬰幼兒壓瘡發(fā)生情況比較（%）

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Application Effect of Detail Management for Preventing Pressure Ulcers From Infants’ Surgical High Positions

ZHUO Qing1 NIAN Jinxia1 XU Jiabin1 LIU Guihua2 1 Operating Room,Fujian Provincial Maternity and Children Hospital, Fuzhou Fujian 350001,China; 2 Children's Health Care Center

ObjectiveTo investigate the application effect of detail management for preventing pressure ulcers from Infants’ surgical high positions.Methods100 children aged 1～3 years with operation time more than two hours were randomly divided into experimental group and control group (n=50). The control group was treated with routine nursing care and the experimental group was treated with detail management based on the routine nursing care. The rates of pressure ulcers were evaluated and compared between the two groups.Results9 cases of pressure ulcers were in the experimental group and 2 cases in the control group. The results of Rank-Sum Test showed that there were significant differences in the pressure ulcers rates between the two groups(P＜ 0.05).ConclusionDetail management which is worth popularizing in clinical practice, can effectively decrease the incidence of pressure ulcers from infants’surgical high positions.

detail management; pressure ulcers; high position; infants

R473

A

1674-9316（2017）25-0168-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．25．088

1福建省婦幼保健院手術室，福建 福州 350001；2兒童保健中心

劉桂華