朱 遠(yuǎn)，王燕君，張愛霞，徐桂華

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

【研究生園地】

頭位陰道分娩會(huì)陰切開影響因素Logistic回歸分析

朱 遠(yuǎn)1，王燕君1，張愛霞2，徐桂華1

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

目的 探討頭位陰道分娩會(huì)陰切開影響因素，為減少會(huì)陰切開率提供科學(xué)依據(jù)。方法 2016年9—12月選取我院頭位經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦418例，其中會(huì)陰切開189例，會(huì)陰撕裂228例，對(duì)可能引起會(huì)陰切開的13項(xiàng)因素進(jìn)行單因素分析和Logistic回歸分析。結(jié)果 多因素Logistic回歸分析顯示：經(jīng)產(chǎn)是會(huì)陰切開的保護(hù)因素，胎心變異、會(huì)陰條件差、第2產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)、產(chǎn)力異常、產(chǎn)婦配合度差、早產(chǎn)、妊娠合并癥及胎頭較硬8項(xiàng)因素為會(huì)陰切開的危險(xiǎn)因素（P<0.05），決定系數(shù)R2為0.651。結(jié)論經(jīng)產(chǎn)婦是會(huì)陰切開的保護(hù)因素，會(huì)陰切開危險(xiǎn)因素包括胎心變異、會(huì)陰條件、第2產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)力、產(chǎn)婦的配合度、孕周、妊娠合并癥及胎頭硬度。產(chǎn)程中應(yīng)加強(qiáng)母兒觀察，動(dòng)態(tài)評(píng)估產(chǎn)程變化，綜合分析，權(quán)衡利弊，最大程度降低會(huì)陰切開率。

陰道分娩；會(huì)陰切開；危險(xiǎn)因素；Logistic回歸分析

隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“友好產(chǎn)科”觀念的提出，常規(guī)會(huì)陰切開遭到質(zhì)疑，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)表明[1-2]，常規(guī)會(huì)陰切開容易造成女性盆底功能障礙，增加了產(chǎn)后尿失禁、糞失禁和性功能障礙的發(fā)生率；帶來(lái)更多的產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后疼痛、切口愈合不良及感染；對(duì)胎兒的結(jié)局也并無(wú)改善。因此，產(chǎn)程中應(yīng)減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，實(shí)施限制性會(huì)陰切開。近代WHO也指出會(huì)陰切開率應(yīng)控制在10%左右[3]，英法美等發(fā)達(dá)國(guó)家均在5%左右[4-5]，隨著我國(guó)會(huì)陰保護(hù)理念的更新，中國(guó)產(chǎn)婦的會(huì)陰切開率有了顯著下降，但仍舊顯著高于發(fā)達(dá)國(guó)家水平。至今國(guó)際上尚無(wú)會(huì)陰切開術(shù)的明確指針，會(huì)陰切開主觀性較強(qiáng)。本研究擬通過(guò)多元回歸分析，探索基于我國(guó)國(guó)情和政策下限制性會(huì)陰切開的影響因素，以期為臨床提供科學(xué)的參考依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 采用方便抽樣抽取南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院2016年9—12月產(chǎn)房頭位經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭位；（2）陰道試產(chǎn)；（3）生命體征平穩(wěn)。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕齡＜28 周；（2）死胎死產(chǎn)；（3）剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；（4）非頭位分娩；（5）嚴(yán)重的精神生理疾病及意識(shí)障礙。共納入417例產(chǎn)婦，其中會(huì)陰切開組189例，會(huì)陰撕裂組228例。

1.2 基本資料搜集 在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上結(jié)合助產(chǎn)專家意見,共歸納出13種可能會(huì)影響會(huì)陰切開的因素,一般資料如產(chǎn)次、鎮(zhèn)痛、體質(zhì)量、胎兒體質(zhì)量、妊娠合并癥、第2產(chǎn)程時(shí)間、孕周等7項(xiàng)因素由研究小組從產(chǎn)婦病歷中查詢,羊水性狀、胎頭硬度、產(chǎn)婦配合度、胎心變異、產(chǎn)力、會(huì)陰條件等6項(xiàng)因素由助產(chǎn)士記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 15.0軟件，先對(duì)各影響因素進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。將單因素分析得出的顯著性變量帶入Logistic回歸模型進(jìn)行多元分析，采用前向性逐步納入法，以選入界值α≤0.05、剔除界值α≥0.10為標(biāo)準(zhǔn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，篩查對(duì)會(huì)陰切開有意義的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 會(huì)陰切開影響因素的單因素分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出：產(chǎn)次、羊水性狀、孕周、胎心變異、會(huì)陰條件、胎頭硬度、第二產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)力、產(chǎn)婦配合度、妊娠合并癥10項(xiàng)影響因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

表1 會(huì)陰切開影響因素的單因素分析（例，%）

2.2 會(huì)陰切開影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.2.1 變量賦值 以會(huì)陰切開為因變量，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進(jìn)行多因素非條件Logistic多元回歸分析，具體賦值方法見表2。

表2 主要變量定義及賦值

2.2.2 回歸分析結(jié)果 對(duì)以上因素賦值后進(jìn)行非條件多因素分析，結(jié)果顯示經(jīng)產(chǎn)婦是會(huì)陰切開的保護(hù)因素，會(huì)陰切開危險(xiǎn)因素包括胎心變異、會(huì)陰條件、第2產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)力、產(chǎn)婦的配合度、孕周、妊娠合并癥及胎頭硬度（P<0.05），決定系數(shù) R2為 0.651，模型對(duì)數(shù)據(jù)擬合程度較好。詳見表3。

表3 會(huì)陰切開影響因素的多因素Logistic回歸分析（n=418）

3 討論

本研究中單因素分析結(jié)果顯示產(chǎn)婦的體質(zhì)量、胎兒體質(zhì)量、鎮(zhèn)痛分娩對(duì)會(huì)陰切開無(wú)顯著性影響（P＞0.05）。 這與部分研究[6，7]報(bào)道不同，王麗娜等[7]指出孕婦體質(zhì)量指數(shù)≥28（kg/m2）有娩出巨大兒的風(fēng)險(xiǎn)，巨大兒可能是會(huì)陰嚴(yán)重裂傷的危險(xiǎn)因素。本研究認(rèn)為，胎兒的體質(zhì)量并不是會(huì)陰切開的絕對(duì)危險(xiǎn)因素，第2產(chǎn)程中胎頭為適應(yīng)骨產(chǎn)道發(fā)生重塑，應(yīng)根據(jù)胎頭形狀和軟硬度，與會(huì)陰的相容性來(lái)考慮是否有重度會(huì)陰撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，從而決定是否會(huì)陰切開。硬膜外麻醉可能會(huì)使會(huì)陰部肌肉部分放松，但盆底肌的收縮力受多因素的影響，分娩鎮(zhèn)痛可能并不能成為會(huì)陰切開的保護(hù)因素。由于混雜因素的影響，羊水性狀在多因素分析時(shí)未能進(jìn)入回歸方程，胎心變異是更具有代表性的篩查指標(biāo)。

3.1 經(jīng)產(chǎn)是會(huì)陰切開的保護(hù)因素 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰切開率明顯低于初產(chǎn)婦（P＜0.05），經(jīng)產(chǎn)（OR=0.062）是會(huì)陰切開的保護(hù)因素。初產(chǎn)婦是會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的危險(xiǎn)因素之一，報(bào)道文獻(xiàn)[8-9]指出，初產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重會(huì)陰撕裂傷是經(jīng)產(chǎn)婦的6倍，初產(chǎn)婦相較經(jīng)產(chǎn)婦會(huì)陰體組織較緊，會(huì)陰體的伸展度較差，因此更容易發(fā)生裂傷。醫(yī)務(wù)人員在產(chǎn)程中，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)初產(chǎn)婦會(huì)陰體的觀察以避免重度裂傷的發(fā)生。

3.2 會(huì)陰切開的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 會(huì)陰條件對(duì)會(huì)陰切開的影響 本研究結(jié)果顯示，會(huì)陰條件差（OR=5.589）是會(huì)陰切開的高危因素（P＜0.05），這與研究報(bào)道[10-11]結(jié)果一致，胎頭撥露時(shí),如會(huì)陰體蒼白，薄如紙張，或會(huì)陰體肥厚，無(wú)張力，會(huì)陰體長(zhǎng)度＜3 cm或＞7 cm時(shí)，應(yīng)警惕會(huì)陰嚴(yán)重撕裂的發(fā)生。因此，助產(chǎn)士應(yīng)加強(qiáng)第2產(chǎn)程觀察，密切動(dòng)態(tài)關(guān)注會(huì)陰體的長(zhǎng)度，彈性，顏色，厚度，但應(yīng)避免片面關(guān)注會(huì)陰條件，應(yīng)結(jié)合胎兒情況，如胎頭形狀和軟硬度等再?zèng)Q定會(huì)陰保護(hù)方式，接產(chǎn)中控制胎頭下降速度，運(yùn)用無(wú)創(chuàng)助產(chǎn)技術(shù)，降低會(huì)陰切開率。

3.2.2 胎心變異對(duì)會(huì)陰切開的影響 胎心變異（OR=5.380）在會(huì)陰切開危險(xiǎn)因素中的權(quán)重也較高，這與國(guó)外學(xué)者[6]研究相似。當(dāng)胎心頻發(fā)晚期減速，易胎兒宮內(nèi)窘迫，而胎兒窘迫是會(huì)陰切開術(shù)唯一的絕對(duì)指針，產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)異常，應(yīng)立即采取合理措施，如吸氧，改變體位，靜脈補(bǔ)液，停用縮宮素等進(jìn)行胎兒宮內(nèi)缺氧的復(fù)蘇提高胎兒血氧飽和度，改善預(yù)后。當(dāng)宮內(nèi)復(fù)蘇效果差時(shí)，胎兒窘迫不可避免應(yīng)考慮終止妊娠。如選擇經(jīng)陰道分娩，則應(yīng)做好會(huì)陰切開的準(zhǔn)備，從而避免或者減少新生兒發(fā)生不可逆的損傷。

3.3.3 第2產(chǎn)程時(shí)間，產(chǎn)婦的產(chǎn)力及配合度對(duì)會(huì)陰切開的影響 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示第2 產(chǎn)程時(shí)間（OR=3.771），產(chǎn)力（OR=3.604），配合度（OR=3.438）也是會(huì)陰切開的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。 國(guó)外學(xué)者指出[9，12]，第 2產(chǎn)程時(shí)間超過(guò) 1～2 h會(huì)使得會(huì)陰重度撕裂的風(fēng)險(xiǎn)增加1～2倍。Wu[6]的研究則指出產(chǎn)力異常是除胎兒窘迫外會(huì)陰切開最重要的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)力過(guò)強(qiáng)容易造成軟產(chǎn)道重度裂傷，產(chǎn)力過(guò)弱又會(huì)導(dǎo)致胎頭下降緩慢，第2產(chǎn)程時(shí)間延長(zhǎng)，增加產(chǎn)婦的疲勞和胎兒宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究認(rèn)為產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的配合度也會(huì)影響會(huì)陰結(jié)局，產(chǎn)程中護(hù)患默契的配合度可以使產(chǎn)程順利進(jìn)展，護(hù)患有效溝通可以幫助產(chǎn)婦掌握分娩要領(lǐng)，更好地控制產(chǎn)力，減少產(chǎn)婦因腹壓使用不當(dāng)造成的會(huì)陰水腫，護(hù)患之間建立的信任感也可以緩解產(chǎn)婦因分娩疼痛帶來(lái)的焦慮不安。因此，助產(chǎn)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)婦的人文關(guān)懷，提供更多精神上的鼓勵(lì)和支持，提高產(chǎn)婦的依從性和配合度，減少了不必要的會(huì)陰切開。然而目前我國(guó)仍然實(shí)行“醫(yī)生主導(dǎo)分娩模式”，助產(chǎn)士的工作場(chǎng)所很片面，僅局限于產(chǎn)房，產(chǎn)前的分娩知識(shí)技能宣教，產(chǎn)后的母嬰隨訪均未普及，使得護(hù)患難以建立長(zhǎng)期友好的互動(dòng)信賴關(guān)系，因此，助產(chǎn)實(shí)踐模式的改變迫在眉睫，產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一體化助產(chǎn)服務(wù)模式值得在我國(guó)大力推廣。

3.3.4 妊娠合并癥，孕周，胎頭硬度對(duì)會(huì)陰切開的影響 妊娠合并癥（OR=2.505），孕周（OR=2.404），胎頭硬度（OR=1.738）等在會(huì)陰切開中影響權(quán)重較小。以往的研究[6-7]認(rèn)為妊娠合并癥和孕周是會(huì)陰切開的高危因素，本研究認(rèn)為在分娩過(guò)程中若病情控制穩(wěn)定，產(chǎn)婦無(wú)生命體征的改變，仍應(yīng)結(jié)合胎兒情況和會(huì)陰條件綜合評(píng)估決定會(huì)陰保護(hù)方式。早產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)密切關(guān)注胎心變化，在無(wú)特殊情況下也不應(yīng)常規(guī)會(huì)陰切開。胎頭硬度較軟，則可塑性強(qiáng)，和會(huì)陰體的相容性相對(duì)較好，胎頭硬度較硬，可塑性差，胎頭形狀偏圓寬，與會(huì)陰體相容則相對(duì)較差，產(chǎn)程中應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)軟產(chǎn)道與胎兒是否相適應(yīng)，綜合考慮，再?zèng)Q定是否行行會(huì)陰切開。

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[本文編輯：方玉桂]

Logistic Regression Analysis of Influencing Factors of Episiotomy during Head Position Delivery

ZHU Yuan1,WHANG Yan-jun1,ZHANG Ai-xia2,XU Gui-hua1

(1.School of Nursing,Nanjing University of TCM,Nanjing 210023,China;2.Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Nanjing 210000,China)

Objective To explore the risk factors of episiotomy and to provide scientific basis for reducing episiotomy during delivery.Methods We conducted univariate analysis and logistic regression analysis for 13 risk factors of episiotomy in 418 pregnant women receiving vaginal delivery in 2016 including 189 pregnant women with episiotomy and laceration of perineum 228 cases.Results Multiariable Logistic regression analysis showed that multipara was the protective factor of episiotomy,risk factors included abnormal fetal heartbeat,poor perineal condition,prolonged second stage,abnormality of labor power, poor compliance,premature birth,pregnancy complications and fetal head hardness,differences were statistical significance(P<0.05).the determination coefficientR2was 0.651. Conclusion Multipara was the protective factor of episiotomy,abnormal fetal heartbeat,poor perineal condition,prolonged second stage,Abnormality of labor power,poor compliance,premature birth,pregnancy complications and fetal head hardness were the risk factors of episiotomy. During delivery,we should strengthen the observation to the mother and fetal,evaluate the process of delivery dynamically,Comprehensive analysis and weigh the advantages and disadvantages to minimizes the episiotomy.

vaginal delivery;episiotomy;risk factor;Logistic regression analysis

R473.71

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.010

2017-03-07

2015江蘇省婦幼健康和計(jì)劃生育生殖健康科研項(xiàng)目（F201530）；南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目（YKK15157）

朱 遠(yuǎn)（1988-），女，江蘇泰州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

徐桂華（1962-），女，江蘇興化人，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師。