朱紅喆 ，謝玲女 ，崔鳴歐 ，秦冬媛 ，呂展揚

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2.上海電力醫(yī)院，上海 200050）

【研究生園地】

造口粉聯(lián)合皮膚保護膜護理失禁相關性皮炎效果Meta分析

朱紅喆1，謝玲女1，崔鳴歐1，秦冬媛2，呂展揚1

（1.浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022；2.上海電力醫(yī)院，上海 200050）

目的 評價造口粉聯(lián)合皮膚保護膜在失禁相關性皮炎患者肛周皮膚護理中的應用效果。方法 計算機檢索PubMed、Medline、Cochrane Library、JBI Library、Springer、Ovid、Web of Science、CBM、VIP、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，收集采用造口粉聯(lián)合皮膚保護膜用于失禁相關性皮炎患者的隨機對照試驗，數(shù)據(jù)庫檢索時限均為各數(shù)據(jù)庫建庫至2016年5月。由2名評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和質(zhì)量評價后，采用RevMan 5.3進行Meta分析。結(jié)果 共納入7篇文獻。Meta分析結(jié)果顯示：與常規(guī)肛周皮膚護理組相比，造口粉聯(lián)合皮膚保護膜外用對失禁相關性皮炎患者的治療效果較好（RR=1.52，95%CI為1.32～1.75，P＜0.01）；造口粉聯(lián)合皮膚保護膜組的愈合時間短于常規(guī)肛周皮膚護理組（MD=-2.21，95%CI為-2.69～-1.72，P＜0.01）；造口粉聯(lián)合皮膚保護膜組的復發(fā)率較常規(guī)肛周皮膚護理組低（RR=0.09，95%CI為0.02～0.31，P＜0.01）。結(jié)論 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜能有效治療失禁相關性皮炎，可縮短患者失禁相關性皮炎愈合時間，降低復發(fā)率，促進疾病康復。

造口粉；保護膜；失禁相關性皮炎；Meta分析

失禁相關性皮炎 （incontinence-associated dermatitis，IAD）是由于皮膚長期暴露于尿液和糞便中而引起的一種皮膚炎癥，屬于潮濕相關性皮膚損傷的一種[1],主要表現(xiàn)為皮膚紅斑、水腫、浸漬、糜爛、剝脫、破損和水皰，傷口邊界不清，伴或不伴有感染[2]，常伴有瘙癢、疼痛等不舒適感，進而增加了患者出現(xiàn)繼發(fā)感染與壓瘡的危險[3]。失禁相關性皮炎有著較高的發(fā)生率，據(jù)報道，醫(yī)院住院患者中的患病率為 20%～27%，發(fā)病率 19%～50%，長期照護機構(gòu)中的患病率為5.7%～22.8%，發(fā)病率為3.4%～7.6%[4]。而且由于失禁相關性皮炎程度不同痊愈時間也不同，有文獻指出從出現(xiàn)到治愈的時間為1～19 d[5]。在治療過程中，肛周皮膚反復被大小便污染，失禁相關性皮炎復發(fā)的可能性大，給患者帶來痛苦和不便的同時也增加了相關醫(yī)療費用。因此，合理有效的預防及治療方法不僅能減輕患者痛苦，也能減少護理工作量，節(jié)約護理成本。近年來，造口粉聯(lián)合皮膚保護膜用于失禁相關性皮炎引起關注，本研究旨在采用Meta分析的方法，探討造口粉聯(lián)合皮膚保護膜在失禁相關性皮炎患者治療中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 文獻類型 隨機對照試驗 （randomized controlled trials，RCT）。

1.1.2 研究對象 納入標準：大便失禁且伴有失禁相關性皮炎的住院患者；年齡≥18歲；2組患者年齡、性別、疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。排除標準：患有嚴重皮膚病影響皮膚觀察的患者。

1.1.3 干預措施 對照組采用常規(guī)肛周皮膚護理方法，如氧化鋅軟膏、凡士林軟膏、金霉素軟膏等外涂，觀察組采用造口粉聯(lián)合皮膚保護膜外噴患處，主要護理措施為在常規(guī)護理的基礎上將造口粉均勻噴灑在會陰部皮膚上，隨后用3 M皮膚保護膜噴涂皮損表面，待液體敷料完全干燥后再按照此方法重復噴涂3次。

1.1.4 結(jié)局指標 （1）首要結(jié)局指標，總體療效指標即失禁相關性皮炎治療效果，包括顯效、有效、無效。顯效：會陰及肛周皮膚潮濕和發(fā)紅消退，滲出、糜爛和出血處皮膚干燥，無明顯分泌物；有效：會陰及肛周皮膚潮濕和發(fā)紅減輕，滲出和糜爛的范圍減少；無效：肛周及會陰皮膚潮濕和發(fā)紅減退不明顯，滲出和糜爛的范圍不變或加重[6]。（2）次要結(jié)局指標，皮炎的愈合時間和復發(fā)率。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Medline、Cochrane Library、JBI Library、Springer、Ovid、Web of science、CBM、VIP、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫，并由人工檢索已納入文獻中的參考文獻。數(shù)據(jù)庫檢索時間為初建數(shù)據(jù)庫至2016年5月。本研究的檢索策略以中國知網(wǎng)和PubMed為例做介紹，見圖1。

圖1 CNKI和PubMed檢索策略

1.3 文獻篩選和資料提取 嚴格按照納入和排除標準篩選文獻，初篩時由2名研究員通過閱讀文章的題目和摘要，排除與納入標準不符的文獻，如2名研究員意見不統(tǒng)一，首先通過研究討論來解決，如仍有歧義，由第3名研究員決定文獻是否采納。對符合納入標準的所有文獻，閱讀全文并提取相關資料，包括：文章題目、文獻來源、第一作者姓名、發(fā)表時間、樣本量、干預方法和結(jié)局指標。如遇納入文獻中資料不完整的，則通過聯(lián)系文章作者獲得。

1.4 文獻質(zhì)量評價 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[7]評價標準，對納入文獻進行質(zhì)量評價，包括：隨機分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。對上述6項指標采用 “是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不清楚”（相關信息缺失或不確定偏倚情況）來評價。文獻質(zhì)量分為3個等級，A級：完全滿足評價標準；B級：部分滿足評價標準；C級：完全不滿足評價標準。

1.5 統(tǒng)計學方法 結(jié)果數(shù)據(jù)采用RevMan 5.3進行Meta分析。計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk，RR）或比值比（odds ratio，OR）作為統(tǒng)計量，連續(xù)變量采用加權均數(shù)差（mean difference，MD）表示，二者合并均采用95%可信區(qū)間 (confidential intervals，CI)表示。首先對納入研究的異質(zhì)性進行判斷，若P＞0.1，I2＜50%時，各研究結(jié)果間無異質(zhì)性，選擇固定效應模型進行 Meta 分析；若 P＜0.1，I2＞50%時，各研究結(jié)果間存在異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，當各亞組間僅存在統(tǒng)計學異質(zhì)性而不存在臨床異質(zhì)性或差異無統(tǒng)計學意義時，采用隨機效應模型進行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得相關文獻602篇，其中中文459篇，英文143篇，去重后得到494篇文獻，根據(jù)納入和排除標準，去除研究設計和結(jié)局指標不符的文獻487篇，最終納入7篇文獻[8-14]，均為中文文獻。納入文獻7篇[8-14]，共7項研究，4項研究[8，12-14]采用隨機分組設計，7項研究報道的數(shù)據(jù)結(jié)果均完整，不存在選擇性報告。納入7篇文獻一般情況及方法學質(zhì)量評價見表1。

表1 7篇失禁相關性皮炎患者應用造口粉聯(lián)合皮膚保護膜文獻研究的基本特征和質(zhì)量評價

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 失禁相關性皮炎患者應用造口粉聯(lián)合皮膚保護膜治療效果的比較 7篇文獻中的隨機對照試驗分別對失禁相關性皮炎患者的轉(zhuǎn)歸情況進行了比較，總樣本數(shù)378例（造口粉聯(lián)合皮膚保護膜護理組190例，常規(guī)肛周皮膚護理組188例），各研究間無異質(zhì)性 （P=0.07，I2=49%），采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示：與常規(guī)肛周皮膚護理組相比，造口粉聯(lián)合皮膚保護膜外用對失禁相關性皮炎患者的治療效果較好 （RR=1.52，95%CI為 1.32～1.75，P＜0.01）。 見圖 2。

圖2 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜對失禁相關性皮炎患者治療效果的Meta分析森林圖

2.2.2 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜對患者失禁相關性皮炎愈合時間及復發(fā)率的影響

2.2.2.1 愈合時間 7篇文獻[8-14]，7項研究，比較了2組護理干預對失禁相關性皮炎患者愈合時間的影響，樣本量378例 （造口粉聯(lián)合皮膚保護膜護理組190例，常規(guī)肛周皮膚護理組188例），各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.01，I2=72%），故采用隨機效應模型進行Meta分析。結(jié)果顯示，與常規(guī)肛周皮膚護理組相比，造口粉聯(lián)合皮膚保護膜外用能縮短失禁相關性皮炎患者的愈合時間，造口粉分聯(lián)合皮膚保護膜組的愈合時間短于對照組（MD=-2.21，95%CI為-2.69～-1.72，P＜0.01）。 見圖 3。

圖3 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜對患者失禁相關性皮炎愈合時間影響的Meta分析森林圖

2.2.2.2 復發(fā)率 5篇文獻[10-14]，比較了2組護理干預對患者失禁相關性皮炎預后復發(fā)率的影響，樣本量275例（造口粉聯(lián)合皮膚保護膜組138例，常規(guī)肛周皮膚護理組137例），各研究間無異質(zhì)性（P=1.00，I2=0%），故采用固定效應模型進行Meta分析。結(jié)果表明，造口粉分聯(lián)合皮膚保護膜組的復發(fā)率較常規(guī)肛周皮膚護理組低 （RR=0.09，95%CI為 0.02～0.31，P＜0.01）。 見圖 4。

圖4 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜對患者失禁相關性皮炎復發(fā)率影響的Meta分析森林圖

3 討論

3.1 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜可提高失禁相關性皮炎患者治療效果 本研究評價失禁相關性皮炎患者應用造口粉聯(lián)合皮膚保護膜治療效果，結(jié)果表明，采用造口粉聯(lián)合皮膚保護膜的肛周護理方法相比常規(guī)肛周護理方法效果好。相對于常規(guī)肛周護理方法，3 M皮膚保護膜在患者肛周皮膚外噴后能夠快速形成一層無色透明的薄膜，不僅能夠隔離肛周皮膚與外界空氣，而且便于護理人員觀察，又能減少糞便中的pH值、消化酶、膽鹽等對肛周皮膚的刺激，讓患者感覺舒適的同時又可以避免感染，由于其不含酒精，使用時無刺激性，即使接觸破損皮膚，患者也無疼痛感[15]，加之液態(tài)水和微生物難以通過保護膜，只有氧氣和水蒸氣可自由通過，因此不會阻礙肛周皮膚的正常呼吸，為創(chuàng)面提供了濕性愈合環(huán)境[16]。而大便失禁患者肛周皮膚通常潮濕，造口粉具有較強的吸濕性，使會陰部及肛周皮膚保持干燥[17]；加之吸收滲液后可以形成柔軟性強的凝膠，能阻隔大小便對肛周皮膚的浸漬，并且能活化多形白細胞及巨噬細胞，發(fā)揮自體清創(chuàng)的功能。研究表明[13]在失禁相關性皮炎I級患者的護理過程中，單獨使用皮膚保護膜可起到保護皮膚的作用，使用1～2 d即可使皮炎痊愈，如II級、III級皮炎的患者單純使用皮膚保護膜，雖然對肛周皮膚起到了保護的作用，但不利于皮炎愈合，于是在此前噴涂造口粉，既可以達到促進皮膚創(chuàng)面愈合的目的。3 M皮膚保護膜與造口粉聯(lián)合應用既符合濕性愈合理論，又保護皮膚，防止損傷加重[11]。納入7篇文獻[8-14]中，只有3篇文獻[9-11]對使用頻率進行了描述，故在使用頻率上未達成統(tǒng)一，可能與大便失禁患者排便次數(shù)及失禁相關性皮炎發(fā)生的嚴重程度有關。

3.2 造口粉聯(lián)合皮膚保護膜可減少患者失禁相關性皮炎愈合時間及復發(fā)率 納入的7篇文獻[8-14]中有5篇[10-14]對失禁相關性皮炎預后復發(fā)率進行了比較，結(jié)果顯示，造口粉聯(lián)合皮膚保護膜組較常規(guī)肛周皮膚護理組復發(fā)率低。傷口、造口和失禁護理協(xié)會臨床操作指南中建議失禁患者要保持肛周皮膚干燥，并且可以在失禁前后階段應用皮膚保護劑[18]。造口粉吸收滲液后可以形成柔軟性強的水凝膠，Draelos[19]研究表明水膠體軟膏能促進破損皮膚修復，增強皮膚的營養(yǎng)和抵抗力。徐明亞[20]研究表明3 M皮膚保護膜能有效阻隔大小便對皮膚的浸漬，具有透氣性，且避免細菌感染，減少皮膚摩擦，能有效預防失禁相關性皮炎的發(fā)生，大大降低了失禁相關性皮炎的復發(fā)率。

納入的7篇文獻[8-14]中均對愈合時間進行了比較，結(jié)果顯示，造口粉聯(lián)合皮膚保護膜組較常規(guī)肛周護理組皮炎愈合時間短。其中4篇文獻[8-10，13]在使用方法上強調(diào)造口粉與皮膚保護膜聯(lián)合使用反復3次，以達到類似“封漆”的效果。由于造口粉吸收滲液形成凝膠后可加速創(chuàng)面愈合[21]，如此反復灑粉加噴膜3次，既能發(fā)揮“底漆”（造口粉）的藥用效果，又能利用“面漆”（皮膚保護膜）起到隔離糞便的作用，還能彌補上一次噴灑過程中遺漏的肛周皮膚間隙，縮短了創(chuàng)面愈合時間。但以愈合時間為結(jié)局指標進行統(tǒng)計分析時，各研究間存在異質(zhì)性，可能與大便失禁患者失禁相關性皮炎的嚴重程度有關。

3.3 局限性 近幾年國外比較關注大便管理系統(tǒng)(bowel management system，BMS)的建立，并且也有相關的研究報道[22]，但關于失禁相關性皮炎的研究較少，導致本研究納入文獻中缺少英文文獻，存在偏倚。此外，在納入的7篇文獻中，數(shù)據(jù)結(jié)果完整，不存在選擇性結(jié)果數(shù)據(jù)，有4項研究[8，12-14]說明了隨機對照分組的方法，但均沒有對盲法、隨機分配隱藏及失訪或退出做出解釋，導致納入的文獻研究質(zhì)量不高，在實施、測量和損耗上存在不同程度偏倚的可能性。現(xiàn)有證據(jù)表明造口粉聯(lián)合皮膚保護膜治療失禁相關性皮炎的效果滿意，為失禁相關性皮炎的護理提供了科學依據(jù)。但本研究在納入的文獻質(zhì)量和樣本量上存在一定的局限性，今后還需要大量相關的隨機對照試驗的研究，來進一步探討和證實造口粉和皮膚保護膜在失禁相關性皮炎使用中的優(yōu)缺點。而且對于換藥頻率及持續(xù)使用的時間等問題仍需要嚴謹?shù)碾S機對照實驗才能得出更為準確可靠的結(jié)論，使用材料的經(jīng)濟問題和有效性是否成正比等問題，需要相關經(jīng)濟效益分析才能得出結(jié)論。

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[本文編輯：方玉桂 謝文鴻]

Effect of Stoma Powder Combined with Skin Protective Film on Patients with Fecal Incontinence:A Meta-analysis

ZHU Hong-zhe1,XIE Ling-nv1,CUI Ming-ou1,QIN Dong-yuan2,LV Zhan-yang1

(1.Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China;2.Shanghai Electric Power Hospital,Shanghai 200050,China)

Objective To assess the effect of stoma powder combined skin protective film in patients with fecal incontinence.Methods We collected randomized controlled trails(RCTs)from Cochrane Library,Medline,PubMed,JBI Library,Ovid,Springer,Web of science,CNKI,CBM,Wanfang and VIP.Retrieval time for literatures was from the establishment of the database to May 2016.The quality of RCTs was critically appraised and data were extracted by 2 reviewers independently then Meta-analysis was conducted for eligible RCTs．Results 7 studies were included.Results of meta-analysis showed that stoma powder combined with skin protective film can be more effective in the treatment of incontinence-associated dermatitis(RR=1.52,95%CI：1.32～1.75,P＜0.01),with shorter healing time (MD=-2.21,95%CI：-2.69～-1.72,P＜0.01)and lower recurrence rate （RR=0.09，95%CI：0.02～0.31,P＜0.01）.Conclusion With shorter healing time and lower recurrence rate,stoma powder combined with skin protective film is effective for incontinence-associated dermatitis.

stoma powder;skin protective film;incontinence-associated dermatitis;Meta-analysis

R473.75

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.001

2017-04-19

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃一般項目（2015KYB050）

朱紅喆（1983-），女，吉林四平人，本科學歷，碩士研究生在讀，主管護師。