陳寶玉，武 曌，仇海燕

（北京協和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

【護理創(chuàng)新】

分指厚掌約束手套在老年患者非計劃性拔管中的應用效果

陳寶玉，武 曌，仇海燕

（北京協和醫(yī)院 保健醫(yī)療部，北京100730）

目的 探討分指厚掌約束手套在老年住院患者非計劃性拔管中的應用及效果分析。方法 選取我院保健醫(yī)療部5個病區(qū)2015年7月—2016年7月收治的符合入選標準且接受約束的老年患者100例，按入院先后順序分為對照組和觀察組各50例，對照組患者采用傳統無指硬底約束手套，觀察組患者采用分指厚掌約束手套，比較2組患者非計劃性拔管的發(fā)生率及約束相關并發(fā)癥的發(fā)生率。結果 觀察組患者發(fā)生非計劃性拔管率為0，對照組為14%，2組比較差異有統計學意義 （χ2=7.527，P<0.01）；觀察組患者發(fā)生約束相關并發(fā)癥為4%，明顯低于對照組的22%，2組比較差異有統計學意義（χ2=7.162，P<0.01）。結論 應用分指厚掌約束手套能降低老年住院患者非計劃性拔管的發(fā)生率，并且能降低約束相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

約束手套；老年患者；非計劃性拔管

老年患者的疾病特征具有復雜性、多重性和累加性的特點，大部分患者生活不能自理，伴有腦萎縮、癡呆等，在治療和護理中需要留置較多的管道，如鼻飼管、尿管、氣管插管、靜脈導管等；但與此同時，老年患者行為不能自控、不自主動作較多、合作性差，非計劃性拔管（unplanned extubation,UEX）的問題也相繼出現。由于非計劃性拔管的發(fā)生給治療帶來很大影響，甚至可以直接導致死亡[1]，受到臨床醫(yī)護人員的高度重視。毛麗潔等[2]的研究顯示，有68%的非計劃性拔管患者雖有約束，但達不到理想的實效。目前臨床主要采用的約束方法有約束帶和傳統約束手套，其中約束帶只是固定患者的手腕處，對患者的手臂起到了約束作用，但患者的手指仍能自由活動，從而導致非計劃性拔管的發(fā)生，且一旦患者躁動可能會造成約束部位皮膚發(fā)紅,甚至因約束帶過緊引起回流障礙、肢體腫脹。傳統約束手套無指硬底約束手套，手套的手心面由兩層織物和其間鋪設的塑料硬墊板組成，戴上手套后手掌伸直平放，但手仍可在手套里做一些如握拳、對指的動作，當遇到躁動不安的老年患者，易出現襯墊移位而導致非計劃性拔管的發(fā)生。另有研究表明，適當有效的肢體約束可以減少非計劃性拔管的發(fā)生[3]。因此，我們設計制作了一種分指厚掌約束手套，經臨床使用效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院保健醫(yī)療部5個病區(qū)收治的符合入選標準且接受約束的老年患者100例，其中男性80例，女性20例，年齡82~104歲。入選標準：（1）患者身上留置特殊管路，如鼻飼管、尿管、氣管插管、靜脈導管等。（2）患者不配合治療或護理。（3）患者出現意識不清、躁動。排除標準：（1）患者或家屬拒絕使用約束。（2）需要24 h陪護的患者。入院診斷前6位的疾病是肺部感染、高血壓、腦血管意外及后遺癥、老年癡呆、糖尿病、冠心病。同時患有3種及以上疾病的老人占住院老年患者的84%。住院時間5～60個月（我院保健醫(yī)療部收治對象均為部級以上高干患者，年齡偏大，多病共存，大多病情較復雜，生活自理能力差，因而住院時間長），平均（18.12±11.28）個月。其中氣管切開患者13例，留置胃管74例，鼻空腸管20例，尿管80例，PICC19例，PEG/PEJ管4例。按照入院先后順序分為對照組和觀察組各50例，2015年7月—2016年1月收治的符合入選標準的50例患者為對照組，2016年2—7月收治的符合入選標準的50例患者為觀察組。對照組患者采用傳統約束手套，觀察組患者采用分指厚掌約束手套。2組患者年齡、性別、Barthel評分、格拉斯哥評分（最高分15分）、留置管路總數等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 2組老年患者一般情況的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 使用傳統約束手套。傳統約束手套為無指硬底約束手套，由手掌部、手腕部、手臂部和系帶組成，手掌部分為手心面和手背面，其中手心面由2層織物和其間鋪設的塑料硬墊板組成；手背面為一層網孔狀織物；手心面和手背面組成的容置空間為一個硬底區(qū)域，患者戴上手套后手指平放，五指未能分開，手指前端為封閉式。系帶固定于手套的手腕部，由兩側引出。使用時按常規(guī)將約束手套套于患者手上，系帶固定手腕部，松緊以可伸進1~2指為宜，并將系帶綁在同側床欄或其他固定物上。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 分指厚掌約束手套設計與制作方法 分指厚掌約束手套由手掌部、手腕部、手臂部和腕部約束帶組成，手腕部位于手掌部和手臂部之間。（1）手掌部為手套主體，分手心部和手背部，手心部由雙層掌形棉布內置海綿制成，海綿厚度約8 cm（患者住院期間病室溫度適宜，約束手套均選用純棉透氣材質，不會造成手部悶熱感，患者可耐受），手背部為單層網孔狀棉織物，并由棉線將單層網孔狀棉織物與手心部縫合形成4條分隔線，分別為分隔大拇指與食指的第一分隔線，分隔食指與中指的第二分隔線，分隔中指與無名指的第三分隔線，以及分隔無名指與小拇指的第四分隔線，五指指端均為封閉式。（2）手套的手腕部由矩形雙層棉布內置海綿制成固定帶，兩端居中正、反面縫一長方形尼龍粘貼對扣。（3）手臂部連接于手腕部，為單層網孔狀棉織物。（4）腕部約束帶為一根棉布系帶，平行矩形固定帶長邊且居中縫制于矩形體一面，系帶由兩側引出。如圖1。

1.2.2.2 分指厚掌約束手套使用方法 按常規(guī)方法將患者五指分開伸入手套，將手腕部的尼龍粘貼對扣固定，以固定手套，松緊度可由尼龍粘貼調節(jié)。對于意識模糊、譫妄或不太煩躁的患者等，戴上手套后，將手腕部的尼龍粘貼對扣固定，并將腕部約束帶收納系緊，雙手可以自由活動；對于特別煩躁患者加用腕部約束帶綁在同側床欄或其他固定物上，防止手隨意活動。其使用方法實物圖見圖2。

圖1 分指厚掌約束手套示意圖

圖2 分指厚掌約束手套實物使用示意圖

1.2.3 觀察指標及觀察時長 觀察2組患者3個月內非計劃性拔管的發(fā)生例數，以及約束相關并發(fā)癥（上肢皮膚破損、血液循環(huán)不良、神經受壓、關節(jié)功能障礙）的發(fā)生例數。

1.2.4 統計學方法 應用SPSS 17.0，計數資料用頻數，構成比描述；計量資料用均數±標準差描述。兩組比較采用t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者自使用分指厚掌約束手套3個月內發(fā)生上肢血液回流受阻腫脹2例，無非計劃性拔管發(fā)生；對照組自使用普通約束手套3個月內11例發(fā)生約束相關并發(fā)癥，發(fā)生率為22%其中，上肢皮膚破損3例，上肢血液回流受阻腫脹8例；7例發(fā)生非計劃性拔管（胃管拔除5例，鼻空腸管拔除1例，PICC管拔除1例）。2組非計劃性拔管、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 2組患者發(fā)生約束相關并發(fā)癥及非計劃性拔管率比較

3 討論

3.1 分指厚掌約束手套安全性高，可以有效降低非計劃性拔管的發(fā)生率 患者使用約束的關鍵是設法使手掌無法握成拳。傳統約束手套的手心面由兩層織物和其間鋪設的塑料硬墊板組成，戴上手套后手掌伸直平放，但手仍可在手套里做一些如握拳、對指的動作，當遇到躁動不安的老年患者，易出現襯墊移位而導致非計劃性拔管的發(fā)生。分指厚掌約束手套在原有約束手套的基礎上進行改進，分指設計使拇指無法與其余四指捏握，再加足夠的掌部厚度與長度，從而相對限制了手指的靈敏性和抓握活動的靈活性，避免了拔管的風險。本組研究中，觀察組無非計劃性拔管情況發(fā)生，而對照組共有7例發(fā)生非計劃性拔管，觀察組患者使用分指厚掌約束手套對降低老年患者非計劃性拔管的發(fā)生率明顯優(yōu)于對照組。

3.2 分指厚掌約束手套可有效降低約束相關并發(fā)癥的發(fā)生率 傳統約束手套使躁動患者手雖被制動，但手掌伸直平放易導致雙手僵硬，而對于異常躁動患者，戴上傳統約束手套后手仍可抓扯東西，導致抓傷或使腕部約約束帶襯墊移位，從而使約束部位約束過緊，影響局部血液循環(huán)等。分指厚掌約束手套棉布與海綿材質的掌部支撐設計，符合人體功能學的理論，保持手掌處于功能位，從而保證了患者的舒適性，促進手部血液循環(huán)；手腕部的海綿軟墊和尼龍粘貼對扣的設計，不僅能有效避免約束帶與皮膚摩擦所致的破損，而且能避免因約束過緊導致影響患者手腕部的血液循環(huán)；手套的背面是網孔狀棉織物，有良好的透氣功能，同時便于觀察約束肢體的血液循環(huán)。本組研究的約束相關并發(fā)癥方面，對照組發(fā)生上肢皮膚破損3例，上肢血液回流受阻腫脹8例，觀察組有2例發(fā)生上肢血液回流受阻腫脹，2組比較差異有統計學意義。該2例患者均異常躁動，加用腕部約束帶后患者頻繁晃動上肢，且患者約束時間長，導致手腕部橈側受壓，進而引起上肢血液回流受阻腫脹。為避免再次發(fā)生此現象，護理人員應定時巡視患者約束部位皮膚情況，嚴格執(zhí)行2 h放松約束裝置制度，期間專人陪伴，防止意外事件發(fā)生，針對異常躁動患者，可根據患者病情必要時遵醫(yī)囑予適當鎮(zhèn)靜。

3.3 分指厚掌約束手套的應用體現了人性化護理分指厚掌約束手套選用純棉布料，具有舒適、柔軟、透氣的特性，該款約束手套的臨床應用，僅在對于特別煩躁患者時才加用腕部約束帶綁在同側床欄或其他固定物上，防止手隨意活動。而對于意識模糊、譫妄或不太煩躁的患者等，只需戴上手套，將腕部約束帶收納，雙手可以自由活動，但又無法拔管，既避免拔管風險，又解決了上肢不能活動導致的一系列不良反應發(fā)生，臨床應用較廣且易于讓家屬接受，體現人性化護理。

[1]Krrinsley J S,Barons J E.The Drive to Survive Unplanned Extubation in the ICU[J].Chest,2005,128(2)560-566.

[2]毛麗潔,鄭秀云,趙思思,等.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的臨床特征分析及對策[J].護理學報,2011,18(1A)：49-51.DOI：10.3969/j.issn.1008-9969.2011.01.016.

[3]陳愛萍,蔡 虻.ICU病人非計劃性拔管及相關研究進展[J].中華護理雜志,2007,42(10)：934-937.

[本文編輯：江 霞]

R471

B

10.16460/j.issn1008-9969.2017.16.074

2017-03-31

專 利 號國家實用新型專利（ZL 201621249282.X）

陳寶玉(1986-)，女，浙江溫州人，本科學歷，護師。

仇海燕(1976-)，女，北京人，本科學歷，主管護師。