郭 琳 ，沙麗艷 ，李 楠 ，劉 旭 ，趙 瑩

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 a.鉆石灣院區(qū)腎內(nèi)科；b.護(hù)理部，遼寧 大連 116023）

應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類對慢性腎臟病住院患者的護(hù)理評估研究

郭 琳a，沙麗艷b，李 楠a，劉 旭a，趙 瑩a

（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 a.鉆石灣院區(qū)腎內(nèi)科；b.護(hù)理部，遼寧 大連 116023）

目的應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類對住院的慢性腎臟病患者進(jìn)行護(hù)理評估。方法以慢性腎臟病患者的護(hù)理記錄為依據(jù)，由研究者本人和另1名熟悉護(hù)理結(jié)局的研究生獨立提取護(hù)理記錄單中的相關(guān)概念，歸類至護(hù)理結(jié)局。初步確定護(hù)理結(jié)局13個和指標(biāo)56個。經(jīng)專家咨詢，最終確定護(hù)理結(jié)局11個及指標(biāo)24個。采用護(hù)理結(jié)局及其指標(biāo)對18名3～5期的慢性腎臟病患者進(jìn)行連續(xù)評估。結(jié)果本研究評估應(yīng)用11個結(jié)局24個指標(biāo)中，有9個指標(biāo)得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分別為：肺水腫、呼吸頻率、休息時呼吸困難、勞力性呼吸困難、乏力、焦慮、報告疼痛、瘙癢、血壓。2名評估者對納入患者使用“住院慢性腎臟病患者護(hù)理結(jié)局評估表”相關(guān)結(jié)局評估得分的均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2名評估者4組結(jié)局第1天評估得分的Kappa＞0.6，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論本研究所選擇的護(hù)理結(jié)局和指標(biāo)適用于在腎內(nèi)科病房對3～5期的慢性腎臟病患者進(jìn)行不同時間點的評估，護(hù)理結(jié)局和指標(biāo)的得分為評價患者和治療策略的實施提供了一定的參考和依據(jù)。

護(hù)理結(jié)局；慢性腎臟??；護(hù)理評估

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）是由各種原因所造成的腎臟慢性損害，最終導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留及水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，從而產(chǎn)生一系列臨床癥狀的綜合征[1]。根據(jù)腎臟疾病患者生存質(zhì)量臨床指南[2]，慢性腎臟病依據(jù)腎小球濾過率分為5期，臨床表現(xiàn)多樣。因此，對慢性腎臟病患者進(jìn)行及時有效的評估十分重要。護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)（nursing outcome classification，NOC）研究始于1991年美國愛荷華大學(xué)關(guān)于結(jié)局研究小組的項目，連續(xù)測量對護(hù)理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知[3]，主要用于描述和測量對護(hù)理措施敏感的患者結(jié)局[4]。我國對住院患者應(yīng)用護(hù)理結(jié)局分類的領(lǐng)域主要涉及老年?？?、糖尿病、冠心病患者等[5-7]，也有學(xué)者以護(hù)理結(jié)局分類為導(dǎo)向?qū)κ中g(shù)患者構(gòu)建護(hù)理路徑、模式[8-9]，對住院慢性腎臟病患者使用護(hù)理結(jié)局分類作為評估工具則較少見報道。目前對慢性腎臟病患者的評價主要以醫(yī)療結(jié)局為主，如好轉(zhuǎn)、痊愈、死亡等，而以護(hù)士為主體的評估仍處于缺乏的狀態(tài)。而護(hù)理結(jié)局的評價方式，恰恰可以提供量化的結(jié)果，用以評估治療和護(hù)理措施的效果。本研究擬在腎內(nèi)科病房內(nèi)應(yīng)用護(hù)理結(jié)局作為慢性腎臟病患者的評估工具，并驗證其適用性，旨在檢驗該類患者治療和護(hù)理措施實施質(zhì)量和病情變化的評價手段，為有針對性地實施護(hù)理措施提供一定的參考和依據(jù)。

1 研究對象

選取2016年10—11月某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科病房住院治療的慢性腎臟病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（2）臨床分期為 3～5 期；（3）年齡≥18 歲；（4）知情同意。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院期間曾進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房；（2）妊娠或產(chǎn)后；（3）既往有精神疾病病史。根據(jù)文獻(xiàn)報道[3]，最小樣本量為13例患者，最終選擇18例。

對18例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎臟病患者進(jìn)行了連續(xù)5 d的評估，獲得86個評價。其中17例患者評估了5次,1例患者由于病情較重死亡,只在前3 d進(jìn)行了評估。18例患者的一般資料和臨床資料如下：男性 9 例，女性 9 例，年齡（60.667±14.923）歲，診斷為慢性腎臟病的時間為（4.169±3.715）年，規(guī)律透析者9例，透析時間為（2.565±2.198）年。 其中，慢性腎臟病3期患者3例，4期2例，5期13例。

2 方法

2.1 護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)的選擇

2.1.1 提取慢性腎臟病患者護(hù)理問題 采取便利抽樣法抽取遼寧省大連市某三級甲等醫(yī)院腎內(nèi)科2015年1月—2016年6月住院的慢性腎臟病患者的護(hù)理記錄單200份進(jìn)行分析，要求記錄清晰、完整，排除妊娠、產(chǎn)后護(hù)理記錄單。護(hù)理記錄由研究者本人和另一名熟悉護(hù)理結(jié)局的研究生獨立提取護(hù)理記錄單中的相關(guān)概念，歸類至護(hù)理結(jié)局。每份護(hù)理記錄單中，2名研究者提取結(jié)果一致的護(hù)理問題、癥狀及體征予以保留，有爭議的護(hù)理問題、癥狀及體征通過討論達(dá)成一致。提取出護(hù)理記錄里描述的護(hù)理問題及癥狀和體征作為條目，投射到護(hù)理結(jié)局的分類7個領(lǐng)域。結(jié)果顯示：200份慢性腎臟病患者的護(hù)理記錄單中存在護(hù)理問題、癥狀和體征共487個。問題分布在4大領(lǐng)域，以生理健康領(lǐng)域為最多，共427個，占87.7%。其次是感知健康領(lǐng)域，提取問題42個，占8.6%。功能健康領(lǐng)域提取問題12個，占2.5%。健康知識行為領(lǐng)域存在問題最少，只提取出4個，占0.8%。此次分析中，未提取出涉及心理社會健康、家庭健康、社區(qū)健康領(lǐng)域相關(guān)問題。對提取出的條目歸類，見表 1、表 2。

表1 領(lǐng)域Ⅱ-生理健康常見的問題及具體表現(xiàn)（n=427）

表2 領(lǐng)域Ⅰ、Ⅵ、Ⅴ存在的護(hù)理問題及具體表現(xiàn)（n=60）

2.1.2 質(zhì)量控制 在開始研究前，隨機(jī)選取20份護(hù)理記錄單，由2名熟悉護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)的研究者同時分析，對分析結(jié)果進(jìn)行一致性的評估，將每份護(hù)理記錄單中提取出的護(hù)理問題、癥狀和體征作為條目分別編號，提取出條目記為1，未提取出條目記為0，將研究結(jié)果轉(zhuǎn)換成二分類資料計算Kappa系數(shù)。結(jié)果顯示：護(hù)理問題、癥狀、體征的Kappa為0.752。1個月后2人再對相同的20份護(hù)理記錄分別復(fù)評，考察可重復(fù)性，結(jié)果顯示20份護(hù)理記錄單前后2次的分析結(jié)果Kappa分別為0.827和0.785。Kappa用于評估2個個體測量同一件事情時的一致性統(tǒng)計[3]，根據(jù)文獻(xiàn)報道，Kappa≥0.75時具有較好的一致性[11]。

2.1.3 護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)的確定

2.1.3.1 初步確定護(hù)理結(jié)局及指標(biāo) 根據(jù)護(hù)理記錄分析的結(jié)果，提取出現(xiàn)次數(shù)≥10次的護(hù)理問題、癥狀和體征，作為選擇護(hù)理結(jié)局的范圍，初步確定護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)作為指標(biāo)池，包括護(hù)理結(jié)局13個和指標(biāo)55個。參考國外學(xué)者選擇護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)的經(jīng)驗[12-14]，去除與實驗室檢查相關(guān)的指標(biāo)，如血鉀、血鈉、血鈣、血肌酐等。

2.1.3.2 專家咨詢 對初步確定的護(hù)理結(jié)局進(jìn)行專家咨詢。專家咨詢法對專家的人數(shù)沒有統(tǒng)一規(guī)定，如果研究的問題較單一，4～16名專家即可獲得滿意的結(jié)果[15]。本研究中擬使用的護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)主要集中在生理功能領(lǐng)域，擬對住院的慢性腎臟病患者應(yīng)用，因此選擇了腎內(nèi)科相關(guān)專家5名及護(hù)理教師1名。最終確定護(hù)理結(jié)局11個及指標(biāo)25個，見表3。

表3 護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)的選擇

2.2 應(yīng)用護(hù)理結(jié)局及指標(biāo)對慢性腎臟病患者評估

2.2.1 評估人員培訓(xùn) 選擇腎內(nèi)科工作≥5年的臨床護(hù)士2名進(jìn)行培訓(xùn)。（1）護(hù)理結(jié)局的定義：指作為結(jié)局測量線索的一種更具體的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，表示患者在一個比較具體的水平上的特征[3]。（2）度量尺度：采用Likert 5級度量尺度，按照從重到輕的順序?qū)⒒颊呓Y(jié)局及指標(biāo)予以量化。本研究中選取的結(jié)局和指標(biāo)使用了2種度量尺度，分別是：極重度=1；重度=2；中度=3；輕度=4；無=5；不適用（not applicable）。 極度受損=1；重度受損=2；中度受損=3；輕度受損=4；沒有受損=5；不適用（not applicable）。分值從1～5分別表示嚴(yán)重程度從重到輕5個等級，評估后將每項指標(biāo)得分相加即為本次評估的得分。（3）評分方法：取得患者及家屬的書面同意后，由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護(hù)士對患者進(jìn)行評估。研究者同時參與患者的臨床護(hù)理工作。

2.2.2 評估患者

2.2.2.1 評估工具 采用自行編制的“住院慢性腎臟病患者護(hù)理結(jié)局評估表”，包括患者的一般資料 （床號、姓名、住院號、診斷、慢性腎臟病分期、是否評估得分、評估日期、評估者姓名），確定的護(hù)理結(jié)局和指標(biāo)。

2.2.2.2 評估方法 參考國外研究者使用護(hù)理結(jié)局的經(jīng)驗[16]，實施了1次/d，連續(xù)5 d評估。第1次評估安排在入院的第2天，余下評估分別為入院第3—第6天，評估時間14:00—15:00。評估結(jié)束后研究者收回“住院慢性腎臟病患者護(hù)理結(jié)局評估表”，并逐一檢查是否缺項，符合要求后存檔。

2.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)。采用例數(shù)和構(gòu)成比描述護(hù)理記錄單的分析結(jié)果，2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士正式評估階段的5次評估指標(biāo)得分的均值比較采用重復(fù)測量方差分析的方法，2名護(hù)士指標(biāo)評分的一致性采用Kappa系數(shù)評估，2名護(hù)士對護(hù)理結(jié)局評分均值的比較采取配對樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 應(yīng)用護(hù)理結(jié)局的評估結(jié)果 本研究評估應(yīng)用的11個結(jié)局中的25個指標(biāo)中，有9個指標(biāo)得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分別為：肺水腫、呼吸頻率、休息時呼吸困難、勞力性呼吸困難、乏力、焦慮、報告疼痛、瘙癢、血壓。見表4。

表4 5次慢性腎臟病患者護(hù)理結(jié)局相應(yīng)指標(biāo)得分情況比較（±S，分）

表4 5次慢性腎臟病患者護(hù)理結(jié)局相應(yīng)指標(biāo)得分情況比較（±S，分）

護(hù)理結(jié)局/指標(biāo) 第1天（n=18） 第2天（n=18） 第3天（n=18） 第4天（n=17） 第5天（n=17） F P心臟泵血效果（0400）心率 4.853±0.083 4.912±0.064 4.853±0.147 4.853±0.083 4.824±0.121 0.154 0.700活動耐受度 3.471±0.262 3.588±0.198 3.882±0.185 3.676±0.182 3.853±0.200 2.591 0.127心絞痛 4.706±0.122 4.676±0.121 4.912±0.064 4.824±0.085 4.882±0.081 1.744 0.205肺水腫 4.559±0.176 4.735±0.122 4.735±0.122 4.882±0.081 4.882±0.081 4.472 0.044呼吸狀態(tài)：氣體交換（0402）煩躁不安 4.765±0.129 4.912±0.088 4.853±0.071 4.618±0.174 4.824±0.095 2.185 0.159呼吸狀態(tài)：通氣（0403）呼吸頻率 4.618±0.158 4.824±0.085 4.912±0.064 4.971±0.029 4.941±0.059 4.591 0.048休息時呼吸困難 4.206±0.210 4.588±0.173 4.794±0.114 4.765±0.136 4.735±0.122 4.120 0.006勞力性呼吸困難 3.382±0.245 3.765±0.197 4.088±0.188 4.235±0.187 4.206±0.210 11.050 0.004端坐呼吸 4.382±0.299 4.588±0.215 4.706±0.166 4.735±0.182 4.785±0.182 2.219 0.156腎功能（0504）24 h 入量平衡 3.000±0.315 3.235±0.235 3.647±0.141 3.559（0.218） 3.676±0.171 3.471 0.081乏力 3.412±0.232 4.129±0.199 3.912±0.215 4.000±0.223 4.000±0.201 5.585 0.031貧血 3.559±0.250 3.529±0.241 3.824±0.160 3.853±0.141 4.088±0.123 4.443 0.051電解質(zhì)和酸堿平衡（0600）神志清楚 5.000±0.000 4.971±0.029 4.912±0.088 4.974±0.206 4.882±0.118 1.000 0.332機(jī)體水合狀態(tài)（0602）尿量 2.588±0.364 2.559±0.337 2.283±0.352 2.118±0.322 2.324±0.361 3.717 0.072體液超負(fù)荷的程度（0603）不適 3.824±0.210 3.735±0.227 4.000±0.243 3.912±0.272 4.029±0.241 1.496 0.239惡心和嘔吐：不良作用（2006）焦慮 3.971±0.241 4.412±0.516 4.471±0.169 0.559±0.112 4.588±0.144 6.050 0.026疼痛程度（2102）報告疼痛 3.765±0.315 4.000±0.243 4.324±0.187 4.500±0.187 4.471±0.184 4.951 0.041體溫調(diào)節(jié)（0800）橈動脈脈率 4.912±0.064 5.000±0.000 4.882±0.081 4.941±0.040 5.000±0.000 1.575 0.227體溫過高 4.941±0.059 4.941±0.059 4.941±0.059 5.000±0.000 5.000±0.000 0.585 0.455全身毒素清除：透析惡心（2302） 3.971±0.212 4.265±0.122 4.206±0.197 4.471±0.208 4.294±0.223 1.392 0.255嘔吐 4.824±0.095 4.971±0.029 4.853±0.083 5.000±0.000 4.941±0.040 1.907 0.186水腫 4.941±0.315 4.118±0.296 4.235±0.265 4.206±0.306 4.382±0.221 2.141 0.163瘙癢 3.441±0.226 3.971±0.244 4.059±0.201 3.882±0.245 4.088±0.240 5.064 0.039血壓 3.294±0.243 3.529±0.189 3.853±0.176 4.000±0.136 3.882±0.208 4.686 0.046

3.2 2名評估者間護(hù)理結(jié)局評估得分的一致性 正式評估階段，將護(hù)理結(jié)局指標(biāo)按照心肺功能、癥狀、腎功能、透析相關(guān)歸類。由于1名患者入院后第4天死亡，故第4、第5天只評估了17名患者。比較2名評估者對這些患者使用 “住院慢性腎臟病患者護(hù)理結(jié)局評估表”相關(guān)結(jié)局評估的均值，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。2名評估者4組結(jié)局第1天評估得分的Kappa＞0.6，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 2名評估者間4組護(hù)理結(jié)局第1天評估得分的一致性比較

4 討論

4.1 護(hù)理結(jié)局的得分變化能夠反映患者病情變化及實施護(hù)理措施后的效果 本研究結(jié)果顯示，11個結(jié)局中的25個指標(biāo)中有9個指標(biāo)得分均值的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分別是：肺水腫、呼吸頻率、休息時呼吸困難、勞力性呼吸困難、乏力、焦慮、報告疼痛、瘙癢、血壓。在對護(hù)理記錄的分析顯示，患者入院前多伴有心前區(qū)不適、呼吸困難、血壓升高、電解質(zhì)紊亂、發(fā)熱等問題。這些問題在住院的初期受到了高度關(guān)注，實施治療和護(hù)理措施后，在連續(xù)5 d的評估中，各指標(biāo)得分均值變化有統(tǒng)計學(xué)差異，也提示這些指標(biāo)可能更適用于短期的評估，反映患者得分情況的同時，也可以從側(cè)面反映出護(hù)理措施的效果。其余指標(biāo)在5 d的評估得分均值未體現(xiàn)出統(tǒng)計學(xué)差異，考慮與慢性腎臟病患者腎功能不可逆下降，與此相關(guān)的指標(biāo)在短期內(nèi)改善不明顯，提示在臨床評估時可以考慮延長評估間隔，作為階段性評估的指標(biāo)，同時可以運用在患者出院后的隨訪中。

4.2 2名評估者間具有良好的一致性 在護(hù)理結(jié)局分類中，Kappa統(tǒng)計被用來評估成對評分間的一致穩(wěn)定性[3]。通用的經(jīng)驗法則是Kappa＞0.8時，表明有較好的一致性；0.6＜Kappa≤0.8時，一致性較高；Kappa值在0～0.4之間，一致程度不理想[17]。本研究結(jié)果顯示，2名護(hù)理結(jié)局評估者之間Kappa值＞0.6，一致穩(wěn)定性在可接受范圍內(nèi)。2名護(hù)士的評估指標(biāo)得分均值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），不同護(hù)士評估的結(jié)果基本一致，說明使用護(hù)理結(jié)局對患者的評估具有較好的穩(wěn)定性。提示對住院的慢性腎臟病患者使用護(hù)理結(jié)局指標(biāo)評估時，可以較少地考慮由不同評估者進(jìn)行評估產(chǎn)生的差別。

綜上所述，本研究所選擇的護(hù)理結(jié)局和指標(biāo)適用于在腎內(nèi)科病房對3～5期的慢性腎臟病患者進(jìn)行不同時間點的評估，護(hù)理結(jié)局和指標(biāo)的得分為評價患者和治療策略的實施提供了一定的參考和依據(jù)。本研究的不足之處在于，護(hù)理結(jié)局選擇以既往護(hù)理記錄為參考，集中在生理領(lǐng)域，也說明了當(dāng)前臨床護(hù)理工作仍然以生理疾病為重點，對患者的家庭、社會支持等方面關(guān)注不足，今后對患者的臨床評估應(yīng)建立完善評價指標(biāo)。由于樣本量不大，評估時間不長，還有待于進(jìn)一步探討不同指標(biāo)的評估頻次。

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[本文編輯：方玉桂 王 影]

R473.5

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10.16460/j.issn1008-9969.2017.17.051

2017-02-17

郭 琳（1978-），女，遼寧大連人，滿族，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，主管護(hù)師。

沙麗艷（1964-），女，遼寧大連人，碩士，主任護(hù)師，護(hù)理部主任，碩士研究生導(dǎo)師。