王富百慧

社會(huì)因果還是健康選擇？
——關(guān)于中國老年健康不平等的實(shí)證研究

王富百慧

基于2011年“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”（簡(jiǎn)稱“CLHLS”）數(shù)據(jù)，采用逐步回歸的方法構(gòu)建Logistic回歸模型，對(duì)影響我國老年健康不平等的兩種觀點(diǎn)進(jìn)行實(shí)證研究，發(fā)現(xiàn)童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況均對(duì)老年期健康水平有顯著影響，但童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)揮作用的機(jī)制是通過影響成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)而對(duì)老年健康水平產(chǎn)生影響。盡管成年時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是導(dǎo)致老年健康不平等的重要因素，對(duì)老年健康水平的影響力明顯大于童年時(shí)期，但影響機(jī)制卻不能簡(jiǎn)單的一言以概之。健康生活方式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響老年健康水平過程中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用，可以降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況為老年健康水平帶來的累積劣勢(shì)，且終身體育鍛煉行為可以改善老年健康。因此，研究認(rèn)為，老年健康不平等源于童年及成年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，通過影響中介因素間接作用于老年時(shí)期的健康水平，但這種累積劣勢(shì)卻可以通過個(gè)體的自我健康選擇和終身健康生活方式得以改善。

老年；健康；不平等；作用機(jī)制

1 研究背景

健康不平等是健康在不同人群中的分布情況，是不同階層社會(huì)群體之間的健康系統(tǒng)性差異［1］。健康水平與經(jīng)濟(jì)地位二者顯著正相關(guān)早已得到認(rèn)同，但在證明因果關(guān)系時(shí)卻仍存爭(zhēng)議，大致可歸納為兩種觀點(diǎn)，即社會(huì)因果論和健康選擇論［17］。

社會(huì)因果論認(rèn)為，個(gè)體健康水平受制于社會(huì)結(jié)構(gòu)因素，在社會(huì)結(jié)構(gòu)中所處的位置決定其健康程度，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越低則健康狀況越差［16］，而較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位在健康上具有更多優(yōu)勢(shì)，優(yōu)質(zhì)的工作和生活環(huán)境可以降低遭受健康傷害的可能性［5］，良好的教育背景利于獲得保健知識(shí)和利用醫(yī)療信息技術(shù)，在醫(yī)療衛(wèi)生資源和服務(wù)可及性上具有優(yōu)勢(shì)，獲得相對(duì)更為健康的生活方式［10］。健康選擇論則認(rèn)為，健康狀況是個(gè)體社會(huì)流動(dòng)的篩選機(jī)制之一，處于不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的群體健康差異可能是“選擇”的結(jié)果，即健康狀況較好的人可能獲得較高的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，健康狀況較差的人傾向于“向下”的社會(huì)流動(dòng)，導(dǎo)致不同階層之間健康梯度的擴(kuò)大，進(jìn)而產(chǎn)生健康不平等［9，28］。

國外關(guān)于健康不平等的研究較多，討論得也較為深入。但就形成機(jī)制而言，中國與發(fā)達(dá)國家有著截然不同的社會(huì)背景。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康水平之間的關(guān)系受制于一個(gè)國家或地區(qū)的社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)條件［23］，中國正在經(jīng)歷一場(chǎng)深刻的社會(huì)變遷，這個(gè)改變是根本性且不可逆的［11］，理解中國社會(huì)的健康不平等，應(yīng)將其置于中國的社會(huì)情境之中，經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)變革、人口轉(zhuǎn)變、文化交融等都或多或少的影響每一個(gè)中國人的生命歷程，同時(shí)也影響著健康的不平等。近20年來，學(xué)者們通過各類調(diào)查數(shù)據(jù)論證中國的健康不平等現(xiàn)象，尤其在研究老年健康不平等時(shí)，清楚地表明了社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與老年健康水平之間的關(guān)系，收入、教育背景和居住地等社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素對(duì)健康水平與功能狀況有較為直接的影響。

在人的生命過程中，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)健康的影響并非一蹴而就，而是隨年齡增長(zhǎng)不斷累積疊加。健康差異的日漸擴(kuò)大最終導(dǎo)致老年時(shí)期的健康累積劣勢(shì)［23］，但社會(huì)關(guān)系、社會(huì)支持及控制感等方面的差異逐漸縮小乃至消失［20］，卻使得老年時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的作用逐漸減弱，不再成為引發(fā)老年健康差異的主因［21，23］，生物學(xué)因素的決定效應(yīng)逐漸增強(qiáng)，甚至超過了社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的作用［25］。因此，盡管老年人的健康需求是多樣的，但它并非隨機(jī)產(chǎn)生，而是根源于整個(gè)生命過程中的所有事件和經(jīng)歷，這些可以通過自我選擇而改變［30］。生活方式是貫穿生命過程始終的影響老年健康水平的重要因素，老年時(shí)期面臨的許多健康問題可以通過早期健康行為預(yù)防或延緩發(fā)生。

以往研究過多關(guān)注社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年健康水平的影響，卻忽略了健康行為與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的共同作用機(jī)制。在研究老年健康不平等時(shí)，不能簡(jiǎn)單地判定社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康水平之間的關(guān)系，還應(yīng)在累積健康劣勢(shì)的基礎(chǔ)上，從生命歷程視角分析終身健康生活方式對(duì)老年健康水平的影響，考慮年齡增長(zhǎng)及主觀能動(dòng)選擇對(duì)二者作用機(jī)制的干擾?；谏鲜鰞?nèi)容，本文提出3個(gè)研究假設(shè)：

假設(shè)1：童年和成年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位狀況與老年的健康水平皆存在正相關(guān)關(guān)系，即童年和成年時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越好、地位越高，老年時(shí)期的身體越健康；

假設(shè)2：相比童年時(shí)期，成年時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位是導(dǎo)致老年健康不平等的重要因素，對(duì)老年時(shí)期健康水平的影響更大；

假設(shè)3：健康生活方式有助于緩解老年健康不平等，改善社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年期健康水平的負(fù)面影響，越早開始健康生活方式，老年期身體健康狀況越好。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 數(shù)據(jù)來源

本文基于“中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查”（簡(jiǎn)稱“CLHLS”）2011年的面板數(shù)據(jù)。CLHLS是一項(xiàng)具有全國代表性的、長(zhǎng)期追蹤調(diào)查，由北京大學(xué)健康老齡與發(fā)展研究中心負(fù)責(zé)主持，基線調(diào)查于1998年開展。調(diào)查內(nèi)容包括老人個(gè)人及家庭基本狀況，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)背景及家庭結(jié)構(gòu)，對(duì)本人健康狀況與生活質(zhì)量狀況的自我評(píng)價(jià)、性格心理特征、認(rèn)知功能、生活方式、日?；顒?dòng)能力、經(jīng)濟(jì)來源、經(jīng)濟(jì)狀況、生活照料、生病時(shí)的照料者、能否得到及時(shí)治療與醫(yī)療費(fèi)支付者等90多個(gè)問題共180多個(gè)子項(xiàng)。本文根據(jù)研究需要，剔除了65周歲以下的樣本，并刪除了關(guān)鍵變量中有缺失值的樣本，最終有效樣本量為9 765人（表1）。

2.2 變量選取

本文選取了能代表童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、健康行為和老年健康水平的關(guān)鍵變量，并將其全部轉(zhuǎn)換為二分變量，樣本分布如表1所示。

1. 童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

以往研究中，學(xué)者將研究聚焦于童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)成年健康水平的影響，認(rèn)為童年期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和生活環(huán)境可能會(huì)改變?cè)缙诘慕】禎撃?，從而塑造成年期社?huì)經(jīng)濟(jì)地位以及健康生活方式，最終影響終身健康［13］。本文選取出生地、父親60歲前的主要職業(yè)和受教育狀況、家庭經(jīng)濟(jì)狀況以及本人受教育狀況作為衡量童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的變量。

出生地包括農(nóng)村與城鎮(zhèn)。父親的職業(yè)和受教育狀況對(duì)童年時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有較為直接的影響［18，26］，問卷中職業(yè)包含8個(gè)類型：專業(yè)技術(shù)人員/醫(yī)生/教師、行政管理、一般職員/服務(wù)人員/工人、自由職業(yè)者、農(nóng)民、家務(wù)勞動(dòng)、軍人以及無業(yè)人員，以往研究將第1、2項(xiàng)合并，代表體制內(nèi)職業(yè)，后5項(xiàng)合并代表體制外職業(yè)［7，31］。如此分類后，高層次職業(yè)的比例不足5%，本文基于樣本實(shí)際情況及實(shí)際國情①在20世紀(jì)80年代前的中國，一般職員、服務(wù)人員、工人、軍人等職業(yè)均屬于體制內(nèi)的職業(yè)，與農(nóng)民、家務(wù)勞動(dòng)和無業(yè)人員等差別較大?？紤]，將農(nóng)民、家務(wù)勞動(dòng)和無業(yè)人員合并為體制外職業(yè)，其余類別合并為體制內(nèi)職業(yè)。由于樣本均為65歲及以上老年人，其父親上過學(xué)的比例不足20%，因此，將父親的受教育程度劃分為上過學(xué)和從未上過學(xué)兩類。

童年時(shí)期家庭經(jīng)濟(jì)困難直接影響其營養(yǎng)狀況，進(jìn)而影響成年后的健康水平［24］，本文采用童年時(shí)期能否及時(shí)得到醫(yī)療服務(wù)和是否經(jīng)常挨餓兩個(gè)變量來反映家庭經(jīng)濟(jì)狀況。在以往研究中，這兩個(gè)變量也常被用于分析童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與老年健康的關(guān)系［26］。由于僅有43%的樣本上過學(xué)，受教育狀況不再按是否受過高等教育進(jìn)行分類，而是分為上過學(xué)和從未上過學(xué)兩類。

表1 樣本及變量分布情況Table 1 Variable Distribution

2. 成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

包括當(dāng)前居住地、60歲以前的主要職業(yè)、家庭支持和目前的經(jīng)濟(jì)狀況4個(gè)變量。當(dāng)前居住地分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)，60歲以前的主要職業(yè)與父親的職業(yè)劃分相同。家庭支持包括婚姻狀態(tài)，即有配偶，喪偶、離異或未婚，以及是否與家人同住［7］。問卷中對(duì)受訪者“目前的各項(xiàng)生活來源是否夠用”進(jìn)行了調(diào)查，該變量是衡量成年經(jīng)濟(jì)狀況的關(guān)鍵變量，本文將生活來源夠用視為經(jīng)濟(jì)狀況較好。

3. 健康行為

健康行為包括健康促進(jìn)行為和健康損害行為。本文選取吸煙、喝酒兩個(gè)變量代表健康損害行為，用經(jīng)常鍛煉代表健康促進(jìn)行為。以往研究中，較多忽略健康行為的持續(xù)時(shí)間對(duì)健康水平的影響，CLHLS調(diào)查了受訪者停止吸煙、停止喝酒和開始經(jīng)常鍛煉的年齡，本文將吸煙的持續(xù)時(shí)間分為一直吸煙、從不吸煙、以前不吸煙現(xiàn)在吸煙、60歲以前戒煙①因戒煙、戒酒人群的比例皆不足5%，因此分析中并未將戒煙戒酒的年齡進(jìn)一步細(xì)分，僅用60歲作為劃分標(biāo)準(zhǔn)。和60歲以后戒煙共5類。喝酒的持續(xù)時(shí)間分為一直喝酒、從不喝酒、以前不喝酒現(xiàn)在喝酒、60歲以前戒酒和60歲以后戒酒共5類，鍛煉持續(xù)時(shí)間分為一直不鍛煉、15歲以前開始經(jīng)常鍛煉、15～30歲開始、30～45歲開始、45～60歲開始和60歲以后開始鍛煉共6類。

4. 老年健康水平

不同的健康測(cè)量指標(biāo)在內(nèi)涵、測(cè)量特性以及受到外在社會(huì)因素影響方面存在差異，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康水平的關(guān)系在不同的健康指標(biāo)上也有所不同［4］。常見測(cè)量健康狀況的指標(biāo)包括身體功能狀況、疾病發(fā)生率、抑郁癥狀及健康自評(píng)等。其中，身體功能狀況與疾病發(fā)生率是相對(duì)較為客觀指標(biāo)，對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素的反應(yīng)也更敏感。健康自評(píng)是最常使用的健康測(cè)量指標(biāo)，能夠?qū)】禒顩r和風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行更具包容性和準(zhǔn)確性的測(cè)量，但健康自評(píng)建立在主觀認(rèn)知的基礎(chǔ)上，不僅受制于客觀健康狀況，也受到個(gè)人感受、認(rèn)知框架以及社會(huì)文化背景的影響，是客觀健康狀況和主觀認(rèn)知相互建構(gòu)的一個(gè)過程［21］。研究表明，多數(shù)老年人對(duì)自身健康都持有正向態(tài)度，即使是住在養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)的老年人對(duì)健康狀況也傾向于正向評(píng)價(jià)［19］。因此，主觀健康是能夠剔除死亡率與功能性限制等客觀指標(biāo)差異的有效評(píng)估指標(biāo)，常被用于度量健康狀況［14，17，23］，不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的老年人在健康自評(píng)上的差異程度相對(duì)較小。

本文用健康自評(píng)、日常活動(dòng)能力和認(rèn)知功能3個(gè)變量衡量老年健康水平。CLHLS將健康狀況分為“非常好、好、一般、不好、很不好”5類，本文將前3類合并為健康自評(píng)好，后2類合并為健康自評(píng)不好。軀體健康、心理健康和社會(huì)適應(yīng)性是世界衛(wèi)生組織對(duì)健康定義的3大方面［29］，本文選擇日?；顒?dòng)能力（activities of daily living，簡(jiǎn)稱“ADL”）和認(rèn)知功能兩個(gè)指標(biāo)（Mini-Mental State Examination，簡(jiǎn)稱“MMSE”）衡量老年人的健康水平，并分別轉(zhuǎn)換為受損和完好兩類的二分變量，日常生活能力受損定義為受訪者在洗澡、穿衣、吃飯、上廁所、室內(nèi)活動(dòng)和控制大小便等6項(xiàng)活動(dòng)中至少有1項(xiàng)不能獨(dú)立完成，認(rèn)知功能受損是指受訪者不能全部回答MMSE的問題。

2.3 研究方法

為觀察不同因素對(duì)老年健康水平的影響，將3個(gè)虛擬變量作為衡量老年健康水平的指標(biāo)，采用逐步加入自變量的方法構(gòu)建不同的Logistic回歸模型。

1.分析童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年期健康狀況的影響。分別以健康自評(píng)狀況、認(rèn)知功能受損和日常生活能力受損為因變量，構(gòu)建3個(gè)Logistic回歸模型（表2，模型1）；

表2 童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平影響Logistic回歸模型 （模型1）Table 2 The E ff ects of Childhood Socioeconomic Status on the Health of Old Age （Logistic regression modelⅠ）

2.對(duì)比童年與成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年期健康狀況的影響。在模型1中加入成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的相關(guān)變量（表3，模型2），進(jìn)而判斷二者中哪個(gè)因素對(duì)老年期健康狀況影響更大；

3.比較社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和健康生活方式對(duì)老年健康狀況的影響。在模型2中繼續(xù)加入健康行為的相關(guān)變量（表4，模型3），分析社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康生活方式共同影響老年期健康狀況的機(jī)制；

4將健康行為的3個(gè)變量加入時(shí)間因素后進(jìn)行重新編碼，構(gòu)建模型4（表5，模型4），進(jìn)一步分析健康行為的持續(xù)時(shí)間對(duì)改善老年健康狀況的作用。

3 研究結(jié)果

3.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康狀況的影響

對(duì)比模型1與模型2，控制變量顯著性差異較小。除民族之外，各個(gè)變量對(duì)認(rèn)知功能的影響均只存在較小的參數(shù)估計(jì)差異。根據(jù)模型2（表3）的結(jié)果分析，老年期的健康水平存在性別差異，不論健康自評(píng)水平、認(rèn)知功能還是日常生活能力，相對(duì)男性而言，女性存在明顯的健康劣勢(shì)，健康自評(píng)較好的可能性比男性低28.4%，認(rèn)知功能受損的可能性高17.8%，日常生活能力受損的可能性高13.5%。相對(duì)于少數(shù)民族，漢族的健康自評(píng)較好，但實(shí)際日常生活能力卻較差，漢族老年人口的日常生活能力受損的可能性是少數(shù)民族的1.847倍，這與國外同類研究的結(jié)論基本一致［27，31］，但在加入成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位變量之后，民族對(duì)老年認(rèn)知功能的影響變得不再顯著；從出生隊(duì)列來看，年齡越大其健康水平越差。

表3 童年與成年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平影響Logistic回歸模型 （模型2）Table 3 The E ff ects of Childhood and Adulthood Socioeconomic Status on the Health of Old Age （Logistic regression modelⅡ）

表4 老年健康水平影響因素的Logistic回歸模型 （模型3）Table 4 Logistic Regression Model of the In fl uencing Factors in Elderly Health（modelⅢ）

表5 老年終身健康水平影響因素的Logistic回歸模型 （模型4）Table 5 Logistic Regression Model of the In fl uencing Factors in Elderly Health（modelⅣ）

不論是模型1中只關(guān)注童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年健康水平的影響，還是在模型2中同時(shí)觀察童年和成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的影響力，童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位并未如預(yù)期假設(shè)對(duì)老年的健康水平發(fā)揮較大影響，僅“是否上過學(xué)”具有統(tǒng)計(jì)顯著性。相對(duì)從未上過學(xué)，上過學(xué)的老年人具有明顯的健康優(yōu)勢(shì)，健康自評(píng)水平較好的可能性是未上過學(xué)的1.209倍，日常生活能力受損的可能性降低16.1%，認(rèn)知功能受損的可能性也降低38.7%。父親是否上過學(xué)也與老年期的認(rèn)知功能狀況顯著相關(guān)，父親上過學(xué)則可以使老年期認(rèn)知功能受損可能性降低24.7%。在加入成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況變量之后，出生地對(duì)老年健康水平的影響變得不再顯著。

成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的相關(guān)變量對(duì)老年健康水平的影響較為顯著，尤其體現(xiàn)在對(duì)日常生活能力的影響。相對(duì)于獨(dú)居老人，與家人同住的老人認(rèn)知功能和日常生活能力受損的可能性提升50%以上。通常而言，能夠獨(dú)居的老年人具備一定的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，健康水平也較高，而健康狀況較差的老人無法獨(dú)居，只能由家人照顧。有配偶的老人健康水平明顯高于無配偶的老人。農(nóng)村老人和60歲以前從事農(nóng)民、操持家務(wù)等體制外的老人，健康水平相比城鎮(zhèn)和體制內(nèi)職業(yè)者存在明顯的優(yōu)勢(shì)，這可以用選擇性來解釋，經(jīng)歷過困難生活并存活下來的人，其身體素質(zhì)更好。生活來源決定了老年期的經(jīng)濟(jì)狀況，也是成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的累積表現(xiàn)，根據(jù)模型2的結(jié)果分析，生活來源能夠滿足日常消費(fèi)的老年人具有明顯的健康優(yōu)勢(shì)，其健康自評(píng)程度較高的可能性是生活來源無法滿足生活需要的老年人的3.07倍，認(rèn)知功能受損的可能性降低34.6%，日常生活能力受損的可能性也相對(duì)降低28.2%。

對(duì)比模型1和模型2，不論是變量的顯著水平亦或風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)老年健康水平的影響明顯高于童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位。

3.2 健康行為對(duì)老年健康水平的影響

健康行為與健康水平的相關(guān)性已有研究證實(shí)，但社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與健康行為二者如何共同影響老年健康水平及影響程度尚未得出實(shí)證結(jié)論。本文在模型2中加入吸煙、喝酒和經(jīng)常鍛煉3個(gè)變量，得到模型3（表4）?？梢园l(fā)現(xiàn)，在加入健康行為變量后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量對(duì)老年健康水平的影響發(fā)生變化，是否上過學(xué)對(duì)老年健康水平的作用顯著下降，尤其是對(duì)日常生活能力的影響不再顯著，盡管生活來源是否夠用這一變量依然有顯著作用，但經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平的影響已經(jīng)相對(duì)減弱。健康水平指標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)皆接近1.0，健康行為對(duì)老年健康水平的影響在模型3中得到驗(yàn)證。作為健康促進(jìn)行為，“經(jīng)常鍛煉”對(duì)提升老年期健康水平有明顯的優(yōu)勢(shì)作用。相對(duì)于不經(jīng)常鍛煉的老年人而言，老年期經(jīng)常鍛煉者健康自評(píng)較高的可能性高出一倍，認(rèn)知功能受損的可能性降低48.3%，日常生活能力受損的可能性則降低61.8%。值得注意的是，老年期健康損害行為與老年健康水平顯著負(fù)相關(guān)，即當(dāng)前有吸煙、喝酒習(xí)慣的老年人反而健康狀況越好，相關(guān)學(xué)者曾在研究中得出相似結(jié)論［7］，并用選擇理論進(jìn)行解釋，即只有身體素質(zhì)較好的老年人才能繼續(xù)保持不利于健康的生活行為，國外學(xué)者也曾發(fā)現(xiàn)不健康行為對(duì)老年人口死亡率的影響低于中年人［22］。由此可見，單純的分析老年期健康行為與健康水平的關(guān)系，并不能直接證明健康行為對(duì)老年健康水平的影響，但如果同時(shí)考慮健康行為的持續(xù)時(shí)間，將老年期的生活方式擴(kuò)展至整個(gè)生命歷程，就可反映出終身健康行為對(duì)老年健康水平的影響。

本文進(jìn)一步將吸煙、喝酒、經(jīng)常鍛煉3個(gè)健康行為變量加入時(shí)間維度，并結(jié)合實(shí)際數(shù)據(jù)情況進(jìn)行重新編碼，將吸煙、喝酒兩個(gè)健康損害行為劃分為5個(gè)遞進(jìn)的持續(xù)時(shí)間，將經(jīng)常鍛煉的持續(xù)時(shí)間劃分為一直不鍛煉、15歲以前開始經(jīng)常鍛煉、15～30歲開始、30～45歲開始、45～60歲開始和60歲以后開始，進(jìn)而分析加入時(shí)間維度后的健康行為對(duì)老年健康水平的影響，結(jié)果如模型4（表5）所示。

加入健康行為的持續(xù)時(shí)間后，成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的各個(gè)變量顯著水平略有變化，居住地和職業(yè)對(duì)老年健康水平的影響減弱，但經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀的影響增大。從健康行為的持續(xù)時(shí)間上分析，相比一直經(jīng)常吸煙的老年人，60歲以前戒煙者具有明顯的健康優(yōu)勢(shì)，認(rèn)知功能受損的可能性下降了87.9%，日常生活能力受損的可能性下降了78.2%，但60歲以后戒煙的老年人不在具有這種健康優(yōu)勢(shì)。戒酒時(shí)間對(duì)老年健康水平的影響并不顯著。開始經(jīng)常鍛煉的年齡對(duì)老年健康水平的顯著影響體現(xiàn)在認(rèn)知功能和日常生活能力兩個(gè)方面，15歲以前開始堅(jiān)持鍛煉者在老年期日常生活能力受損的可能性下降42.3%；15～30歲開始堅(jiān)持鍛煉的老年人日常生活能力受損的可能性下降34.1%，認(rèn)知功能受損的可能性降低30.3%，越早開始經(jīng)常鍛煉的習(xí)慣，老年期的健康水平越高。盡管60歲以后才開始鍛煉的老年人不具有健康改善的優(yōu)勢(shì)，但健康自評(píng)水平較高且日常生活能力較好，因?yàn)樵谶M(jìn)入老年階段后，只有身體健康的老年人才更有可能進(jìn)行鍛煉。由此可見，在生命歷程的早期階段開始堅(jiān)持健康生活方式可以顯著改善老年期的健康水平（表5）。

4 分析與討論

童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位均對(duì)老年期健康水平有顯著影響。盡管回歸結(jié)果表明童年時(shí)期家庭文化氛圍較好、自身受教育程度較高的老年人有一定的健康優(yōu)勢(shì)，但這不足以作為直接證明童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響老年健康水平的直接證據(jù)，因?yàn)楸疚乃脭?shù)據(jù)只能獲得調(diào)查截止時(shí)仍然存活的老年人信息，已經(jīng)死亡者的情況無從知曉，而這部分人可能具有與存活者完全不同的特征。本文發(fā)現(xiàn)，童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況的作用機(jī)制是通過影響成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)而對(duì)老年健康水平產(chǎn)生影響，成年時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平的影響力明顯大于童年時(shí)期。沈可［7］在分析童年時(shí)期社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)高齡老人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響時(shí)也發(fā)現(xiàn)這一中介作用，Zeng等［31］也推測(cè)童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)與健康水平的影響大部分通過其他因素的中介作用。

成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平的影響較大，尤其體現(xiàn)在日常生活能力。經(jīng)濟(jì)狀況與老年健康水平的正相關(guān)關(guān)系十分顯著，這與以往研究中認(rèn)為的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位越高、健康狀況越好的結(jié)論一致。本文同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，職業(yè)對(duì)老年健康水平的影響與常理認(rèn)知相反，即體制外職業(yè)老年人的健康水平反而可能好于城鎮(zhèn)，類似研究也曾得出相同結(jié)論并選擇用選擇性來解釋。事實(shí)上在國內(nèi)、外的研究中，關(guān)于老年時(shí)期不同社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位之間的健康差異是進(jìn)一步擴(kuò)大還是縮小的問題仍存爭(zhēng)議。本文認(rèn)為，成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況對(duì)老年健康水平的影響不能簡(jiǎn)單的一言概之。一方面，較高社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位可以通過改善生活環(huán)境和健康生活方式降低個(gè)體整個(gè)生命歷程的健康風(fēng)險(xiǎn)，從而提高老年期健康水平；另一方面，經(jīng)歷過較差生活環(huán)境仍然存活的老年人很有可能已經(jīng)歷社會(huì)篩選機(jī)制，是適者生存并具有較好身體素質(zhì)的群體。

盡管對(duì)于社會(huì)因果關(guān)系仍有爭(zhēng)議，但本文發(fā)現(xiàn)，健康生活方式可以降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況為老年健康水平帶來的累積劣勢(shì)，且終身體育鍛煉行為可以緩解老年期健康弱勢(shì)。當(dāng)模型中加入健康行為變量后，社會(huì)經(jīng)濟(jì)變量對(duì)老年健康水平的影響相對(duì)減弱，健康行為在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響老年健康水平過程中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用，其影響機(jī)制包括兩個(gè)方面：1）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越好的人追求健康生活方式的動(dòng)機(jī)越強(qiáng)；2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況越好的人維持健康生活方式的能力也越強(qiáng)，尤其是經(jīng)濟(jì)支持能力越強(qiáng)。健康生活方式又反作用于社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好者的健康水平［10，15］，形成一種較為良性互動(dòng)模式。

單純的考察健康生活方式對(duì)老年健康水平的影響略顯局限，還應(yīng)從健康行為的持續(xù)時(shí)間角度出發(fā)，探討生命歷程對(duì)老年健康的作用。本文發(fā)現(xiàn)，越早開始建立健康生活方式，如在年輕時(shí)戒煙、戒酒、經(jīng)常鍛煉等，到老年時(shí)期的健康水平越高。相比終生吸煙的老年人，60歲以前戒煙者具有明顯的健康優(yōu)勢(shì)，但60歲以后再戒煙，這種健康優(yōu)勢(shì)不再存在。相比從不鍛煉者，30歲之前或是更早開始堅(jiān)持經(jīng)常鍛煉的老年人具有明顯的健康優(yōu)勢(shì)，但若60歲以后開始鍛煉，這種健康優(yōu)勢(shì)將不再顯著。終生健康生活方式不僅可以改善老年期健康狀況，甚至可以緩解由社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況所引發(fā)的老年期累積劣勢(shì)，在生命歷程的早期階段改變生活方式，進(jìn)行體育鍛煉，晚年時(shí)的健康水平越高。

因此，本文不贊同孤立的使用社會(huì)因果論或健康選擇論來解釋老年健康不平等的形成機(jī)制。盡管老年健康不平等源于童年及成年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，通過影響包括健康風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境、醫(yī)療水平、健康觀念等中介因素，間接作用于老年時(shí)期的健康水平，但這種累積劣勢(shì)卻可以通過個(gè)體的健康選擇和終生健康生活方式得以改善。

5 研究結(jié)論

1.童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況均對(duì)老年期健康水平有顯著影響，但童年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)揮作用的機(jī)制是通過影響成年社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)而對(duì)老年健康水平產(chǎn)生影響。

2.盡管成年時(shí)期的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況是導(dǎo)致老年健康不平等的重要因素，對(duì)老年健康水平的影響力明顯大于童年時(shí)期，但影響機(jī)制卻不能簡(jiǎn)單的一言以概之。

3.健康生活方式在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響老年健康水平過程中發(fā)揮了調(diào)節(jié)作用，可以降低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況為老年健康水平帶來的累積劣勢(shì)，且終身體育鍛煉行為可以改善老年健康。

4.本文認(rèn)為老年健康不平等源于童年及成年的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，通過影響中介因素間接作用于老年時(shí)期的健康水平，但這種累積劣勢(shì)卻可以通過個(gè)體的自我健康選擇和終身健康生活方式得以改善。

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Social Cause or Healthy Option?An Empirical Study on the Health Inequality of Elderly in China

WANG-Fu baihui

This paper uses logistic regression model constructed by stepwise regression method to do an empirical research on two views about the factors in fl uencing the health inequality of the elderly in China，based on the data from 2011 CLHLS. The results show that the socioeconomic status in the period of childhood and adulthood all have signi fi cant in fl uence on the health of the aged，but the mechanism of the socioeconomic status in childhood a ff ects the health of the aged by in fl uencing the adult socioeconomic status. Although the socioeconomic status of adulthood is an important factor in the health inequality of the elderly and its impact on the health is signi fi cantly greater than the impact of the socioeconomic status of childhood，the mechanism cannot simply be summed up.Healthy lifestyles play a mediate role when the socioeconomic status of older people a ff ects their health level. Cumulative disadvantage caused by the socioeconomic status of older people is reduced and lifelong physical exercise can improve the health of the elderly. Therefore，this paper insists that the inequality is caused by di ff erent childhood and adulthood socioeconomic status. These status factors can indirectly a ff ect elderly’s health level through a ff ecting the mediate factors. What’s more，the cumulative disadvantage can be improved by individual self-health choices and lifelong healthy lifestyles.

the elderly；health；inequality；mechanism

G804.49

A

2017-05-14；

2017-07-13

國家社會(huì)科學(xué)基金資助項(xiàng)目（16CTY015）；國家體育總局體育科學(xué)研究所基本科研業(yè)務(wù)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目（基本17-22）。

王富百慧，女，副研究員，博士，主要研究方向?yàn)槿丝诶淆g化與老年健康、公共政策與人口管理、群眾體育，Tel：（010）87182588，E-mail：wangfubaihui@ciss.cn。

國家體育總局體育科學(xué)研究所，北京 100061 China Institute of Sport Science，Beijing 100061，China.

1002-9826（2017）06-0013-08

10. 16470/j. csst. 201706002