孫 浩，賀春雨#，李 潛，崔 萌，劉 如，代立媛，劉海龍

兒童分化型甲狀腺癌臨床特征及預(yù)后分析*

孫 浩1)，賀春雨1)#，李 潛2)，崔 萌3)，劉 如1)，代立媛3)，劉海龍1)

分化型甲狀腺癌；兒童；臨床特征；生存分析

目的：分析兒童分化型甲狀腺癌的臨床特征、治療方法及其預(yù)后，探討最佳治療方法。方法回顧性分析38例兒童甲狀腺癌患者(≤14歲)的臨床、影像、病理特征、治療方法及轉(zhuǎn)歸，應(yīng)用Kaplan-Meier進行生存分析。結(jié)果38例兒童甲狀腺癌男女性別比為11.7，中位年齡(四分位數(shù))為12(6，14)歲。所有患者均以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊為主訴，B超發(fā)現(xiàn)微小鈣化為兒童甲狀腺癌最具特征表現(xiàn)。29例(76.3%)接受甲狀腺次全切除術(shù)，9例(23.7%)行甲狀腺全切除術(shù)。33例(86.2%)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，6例(15.8%)在手術(shù)時有肺轉(zhuǎn)移。38例患者中13例(34.2%)出現(xiàn)術(shù)后頸部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。2例患兒死于甲狀腺癌，1例死于其他疾病。中位隨訪時間(四分位數(shù))為88(37，156)個月，全組5 a生存率、10 a總生存率、無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移生存率分別為96.88%、86.28%，64.35%和60.32%。結(jié)論兒童分化型甲狀腺癌具有高度侵犯特征，在診斷時往往局部侵犯和頸部淋巴結(jié)或遠處轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高，但病死率低，預(yù)后良好；甲狀腺全切或次全切除術(shù)聯(lián)合頸清掃術(shù)是治療的關(guān)鍵。

分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)約占兒童(≤14歲)惡性實體腫瘤的1.5%～3.0%[1]，占所有甲狀腺癌病例的5%左右[2]，較為少見；因此，人們對兒童甲狀腺癌的認識遠不如成人。目前認為，兒童DTC有其特有的生物學(xué)行為和臨床特征[3]；美國甲狀腺協(xié)會推薦兒童甲狀腺癌的治療方法參照成人：主要通過手術(shù)、放射性131I治療及激素抑制治療相結(jié)合的模式。當前針對兒童DTC的長期隨訪研究較少，兒童DTC初始治療手術(shù)方式也存在較大爭議,國內(nèi)外相關(guān)文獻報道的研究對象大多包含了14歲以上病例,能否真正反映兒童患者的特點也存在較大的疑問。作者回顧性分析了38例兒童DTC的臨床及隨訪資料，對兒童DTC的臨床特征及預(yù)后進行了分析，為探索針對性、合適的治療方式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象及內(nèi)容收集2002年1月至2015年12月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的38例診斷為DTC的兒童患者的資料?；仡櫺苑治銎溽t(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，包括：性別、年齡、家族史和頸部放射線接觸史、臨床病理特征及臨床分期、手術(shù)類型、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)及生存等內(nèi)容。多灶病變的腫瘤大小指最大病灶的長徑；病理分期采用2010年AJCC第7版甲狀腺癌TNM分期標準；危險度分層采用2009 NCCN甲狀腺癌診療指南復(fù)發(fā)危險度分層的3級分層法。

1.2治療措施①手術(shù)切除：手術(shù)方式分為甲狀腺全切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)，后者包括單側(cè)甲狀腺切除術(shù)、同側(cè)全切除+對側(cè)部分切除術(shù)、雙側(cè)大部分切除術(shù)。②術(shù)后病灶殘留或轉(zhuǎn)移患者一般在6周內(nèi)給以放射性131I治療。③兒童放射性碘的劑量根據(jù)患兒的體重計算(0.5～1.5 MCI/kg)。131I治療首次劑量為50～120 mCi，采取一次性口服法，服藥后第3～5天行131I全身顯像，了解病灶攝碘情況；再次治療需間隔6個月。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 17.0進行分析。計量資料應(yīng)用中位數(shù)(四分位數(shù))進行描述，計數(shù)資料應(yīng)用構(gòu)成比進行描述。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，總生存率以死亡作為終點事件，無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移生存率以患者發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移為終點事件。

2 結(jié)果

2.1一般情況觀察期內(nèi)共收集到2 594例甲狀腺癌患者，其中兒童患者40例。40例患兒中有2例為甲狀腺髓樣癌，其余38例DTC中，男14例，女24例，男、女性別比為11.7；中位年齡12(6,14)歲；10例直系親屬有惡性腫瘤史，其中2例為甲狀腺癌；均否認患兒頸部放射線接觸史。

2.2臨床特點38例DTC患兒均主訴發(fā)現(xiàn)頸部腫塊，其中1例伴有聲嘶和呼吸困難。24例為頸前腫塊，8例為頸側(cè)腫塊，6例為頸前及頸側(cè)腫塊。B超示甲狀腺腫瘤大小0.6～5.6 cm；單葉腫塊27例，雙葉腫塊11例；甲狀腺實質(zhì)性腫塊伴多發(fā)微小密集鈣化30例；單側(cè)淋巴結(jié)腫大15例，雙側(cè)淋巴結(jié)腫大16例。術(shù)前CT及術(shù)后131I掃描證實肺轉(zhuǎn)移6例；術(shù)前甲狀腺功能檢查均正常。

2.3手術(shù)及并發(fā)癥所有患兒均接受手術(shù)治療。手術(shù)方式：甲狀腺全切除術(shù)9例，甲狀腺次全切除術(shù)29例。甲狀腺次全切除術(shù)包括甲狀腺單葉+峽部切除術(shù)12例，單葉全切+對側(cè)葉大部分切除術(shù)15例，雙側(cè)葉大部分切除術(shù)2例。頸部淋巴結(jié)處理：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)10例，單側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)9例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)17例，頸部淋巴結(jié)未手術(shù)2例。術(shù)后并發(fā)癥：4例患兒出現(xiàn)短暫性低鈣血癥，2例患者出現(xiàn)聲嘶，經(jīng)對癥處理后均恢復(fù)正常。

2.4病理特征38例兒童DTC病理特征詳見表1。

表1 38例兒童DTC病理特征

2.5放射性131I治療術(shù)后有28例患兒接受131I治療1～11次，中位累積治療劑量280(50～1 260) mCi。累積劑量≤200 mCi 8例，201～500 mCi 13例，501～1 000 mCi 5例，>1 000 mCi 2例。

2.6隨訪情況截至2016年12月底，38例患兒隨訪率為100%，中位隨訪時間(四分位數(shù))為88(37,156)個月；隨訪期內(nèi)2例患兒死于疾病進展，1例死于其他疾?。?3例(34.2%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)部位為頸部淋巴結(jié)5例，肺轉(zhuǎn)移5例，對側(cè)甲狀腺+頸部淋巴結(jié)2例，對側(cè)甲狀腺+肺轉(zhuǎn)移1例，患兒均接受了再次手術(shù)和(或)131I治療。生存曲線見圖1、2。全組5 a、10 a總生存率分別為96.88%、86.28%，5 a、10 a無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移生存率分別為64.35%、60.32%。

圖1 38例兒童DTC總生存曲線

圖2 38例兒童DTC無復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移生存曲線

3 討論

近年來，兒童甲狀腺癌的發(fā)病率逐年升高，多以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊就診。本研究的結(jié)果顯示：在所有診斷為甲狀腺癌的就診者中，兒童甲狀腺癌所占的比例為1.5%，低于Fassina等[2]的研究結(jié)果(5%)，可能與發(fā)展中的河南省醫(yī)療機構(gòu)對兒童甲狀腺癌的診斷和發(fā)現(xiàn)率較低有關(guān)。美國癌癥流行病學(xué)監(jiān)測與追蹤結(jié)果[3-5]顯示：1998～2005年，女性兒童和男性兒童甲狀腺癌的發(fā)病年增長率分別上升7%和6.3%，青春期前男、女患病比例相似；青春期后男、女患病比例為14。青春期后，體內(nèi)激素的變化可能會觸發(fā)或者加速甲狀腺癌的發(fā)生，這也是本研究把青少年甲狀腺癌與兒童甲狀腺癌區(qū)分開來，只研究兒童甲狀腺癌病理特征的原因。本組資料中男女比例為11.7，高于成人，與王勇等[6]報道相近。

兒童DTC的發(fā)病原因不明，目前比較公認的危險因素為放射線接觸和遺傳因素，本研究對象均否認頸部放射線接觸史，但26.3%患兒直系親屬有惡性腫瘤病史；推測兒童甲狀腺癌的發(fā)病原因更多受遺傳因素影響。兒童中甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性率達26%，是成人的5倍，微小鈣化為兒童甲狀腺癌最具特征性表現(xiàn)[6]。本組38例患兒均以發(fā)現(xiàn)頸部腫塊為主訴，B超發(fā)現(xiàn)78.9%患兒甲狀腺腫塊伴微小密集鈣化，印證了這些觀點。兒童DTC更容易發(fā)生腺外侵犯以及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本研究結(jié)果顯示與國內(nèi)外相關(guān)報道[7-10]基本一致。

目前國內(nèi)外對兒童DTC的治療尚無公認的方式。因其多灶性和較高的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，大部分學(xué)者贊成甲狀腺全切和(或)次全切加根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[11]。Hay等[12]研究認為，行甲狀腺全切術(shù)的患者，局部復(fù)發(fā)率低于僅行單側(cè)腺葉切除的患者。也有學(xué)者[13]建議采用保守的手術(shù)方法，認為全切或次全切可能會增加并發(fā)癥并影響其生長發(fā)育；甲狀腺全切術(shù)后是否常規(guī)行放射性131I治療也存在爭議。有文獻[14]報道，兒童甲狀腺癌的131I治療可使第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生率升高。本研究的隨訪結(jié)果表明：通過對原發(fā)灶行甲狀腺全切或次全切除術(shù)，對頸部淋巴結(jié)積極給予頸清掃術(shù)，術(shù)后常規(guī)行放射性131I治療等綜合措施，該組病例取得了令人滿意的效果，隨訪期內(nèi)亦未見第二原發(fā)腫瘤發(fā)生。因此，綜合治療措施是兒童DTC治療的關(guān)鍵，總體10 a生存率高，預(yù)后良好。

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(2017-03-30收稿 責任編輯趙秋民)

Presentation and clinical outcome of differentiated thyroid cancer in children

SUNHao1),HEChunyu1),LIQian2),CUIMeng3),LIURu1),DAILiyuan3),LIUHailong1)

1)CentreofRadiationOncology,theAffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008 2)DepartmentofUltrasound,theAffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008 3)DepartmentofHeadNeckandThyroidSurgery,theAffiliatedCancerHospital,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450008

differentiated thyroid cancer;children;clinical outcome;survival analysis

Aim: To evaluate the presentation, clinical course and outcome of differentiated thyroid cancer(DTC) in children.MethodsFrom January 2002 to December 2015, patients(age≤14 year) with DTC in Henan Tumor Hospital were identified and retrospectively reviewed. The clinical characteristics and outcome were analyzed, and the progression-free survival(PFS) and overall survival(OS) were evaluated using the Kaplan-Meier method.ResultsThe ratio of male to female was 11.7 and the median age at diagnosis was 12(6,14) year. Neck mass was the chief complaint in all patients．The most characteristic ultrasonographic feature was microcalcification. A total of 29 patients(76.3%) underwent less than total thyroidectomy and 9(23.7%) underwent total thyroidectomy. A total of 33 patients(86.2%) had neck lymph node metastasis and 6(15.8%) had lung metastasis at the time of surgery. Among the 38 patients, recurrence or metastasis occurred in 13 patients (34.2%). Two patients died of thyroid carcinoma and one patient died of other disease. Mean follow-up period was 88(37,156) months. The 5,10-year overall survival rate and recurrence free survival rate were 96.88% and 86.28%, 64.35% and 60.32%, respectively．ConclusionThe children with DTC had a high frequency of lymph node and distant metastasis with high reeurrence rate. the prognosis is excellent for pediatric patients, with a low mortality rate. It is recommended that pediatric thyroid cancer should be managed mostly using proper surgical approach with thyroidectomy and lymph node dissection when indicated.

10.13705/j.issn.1671-6825.2017.06.020

* 河南省科技廳一般項目 142300410382

1)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放療中心 鄭州 450008 2)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院超聲科 鄭州 450008 3)鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸甲狀腺科 鄭州 450008

#通信作者，男，1980年6月生，博士，副主任醫(yī)師，研究方向：頭頸部腫瘤的放射治療，E-mail：alexander1001@126.com

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